El análisis de la situación de salud y la familia. Dra. Alina María Segredo Pérez* Escuela Nacional de Salud Pública, 2005 Introducción La familia como el primer agente intermediario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad de intervención preventiva y terapéutica se promueve enfáticamente a partir de la Conferencia de Alma Ata, donde la Organización Mundial de la Salud, al defender el lugar prioritario que debía ocupar la Atención Primaria de Salud como estrategia sanitaria dirigida a lograr la meta de salud para todos en el año 2000, señala el papel de la familia en el proceso salud-enfermedad. 11 El tema de la familia, su funcionamiento y sus problemas, parecen estar de moda hace más de una década, como aspecto medular de los análisis sobre la universal crisis de valores. Se estudia este trascendente conjunto humano desde diversas perspectivas y dimensiones, quizás con el propósito de adjudicarle las consecuencias que se derivan de su origen y desarrollo evolutivo, tanto para el individuo en particular, como para la sociedad en general. 2 2 El abordaje de la familia como institución determinante de problemas de salud y como espacio que guarda importantes reservas de salud para el individuo en Cuba, toma importancia a partir de la propuesta realizada por el Grupo Nacional de Medicina General Integral en Noviembre del año 1999 de reorientar decisivamente la práctica de la Medicina Familiar cubana hacia la evaluación e intervención de la Salud Familiar. 3 3 Es importante tener en cuenta que las principales causas de mortalidad y discapacidad de la población cubana se encuentran en riesgos que se generan o se modulan significativamente en el seno familiar; además, la intervención preventiva en las enfermedades y problema más importantes guardan una estrecha relación con la 1 Declaración de Alma Ata. Organización Mundial de la Salud. 1978 2 Martínez Calvo S. La familia: una aproximación desde la salud. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(3):257-62 3 Louro I, Infante O, De la Cuesta D. Pérez E, González I, Pérez C, Pérez C. et al. Manual de intervención en salud familiar [en línea] 2001. Fecha de acceso: 20 de septiembre de 2001. Disponible en url: http://www.who.int/gb/ebwpo/pdf/eb113/seb113r12.pdf 1
dinámica familiar y con el nivel de involucramiento y participación activa y proactiva de la familia en el proceso de producción de salud. 4 4 Ante el déficit de tecnologías que permitan a los Equipos Básicos de Salud (E.B.S) y al resto de los integrantes del Grupo Básico de Trabajo (G.B.T) desempeñar el trabajo con la familia, la propuesta del Manual para la intervención en la salud familiar 3 significó un reto para el Sistema de Medicina Familiar en nuestro país permitiéndole al equipo de salud contar con las herramientas necesarias que le permitieran cumplir la función de atención integral a la familia mediante las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, perfeccionando las competencias de los profesionales de la Atención Primaria de Salud. Como repuesta a la producción y validación del Manual para la Intervención en la Salud Familiar se desarrolló en todo el país el Diplomado de Salud Familiar y Comunitaria organizado por la Cátedra Nacional de Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar de la Escuela Nacional de Salud Pública en conjunto con la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, dirigido a los profesores de los Grupos Básicos de Trabajo. Dentro del plan temático del diplomado se diseño un curso Comunidad y familia donde se abordan los contenidos relacionados a las herramientas para la evaluación de la salud familiar. 5 5 El presente trabajo constituye un ejercicio de criterio que pretende aportar una primera aproximación a los elementos que permitan organizar el proceso de evaluación de la Salud Familiar a partir de la aplicación del Enfoque de Análisis de la Situación de Salud (E.A.S.S) a tal empeño. Desarrollo El Análisis de la Situación de Salud (A.S.S) como una de las Funciones Esenciales de la Salud Pública es una tecnología, un uso de la epidemiología que se ha convertido en una de las herramientas de gran importancia para el desarrollo de la gestión sanitaria en la práctica de la Medicina Familiar Cubana. 4 4 Lorenzo Rodríguez A, Segredo Pérez A, Fernández Díaz I. Comunidad y familia. Diplomado en salud familiar y comunitaria. Cátedra de APS y Medicina Familiar. ENSAP, 2001 5 Presno Labrador C. Diplomado en salud familiar y comunitaria. Cátedra de APS y Medicina Familiar. ENSAP, 2001 2
Existen múltiples definiciones de Análisis de la Situación de Salud, le proponemos la emitida, por un colectivo de autores, en la Carpeta Metodológica para Atención Primaria de Salud como documento metodológico donde se conceptualiza como: el proceso de identificación de problemas de salud, de explicación de una compleja trama causal de los mismos, de priorización y búsqueda de la solución necesaria, que requiere como requisito de la participación de todos los actores sociales involucrados y de la expresión de su capacidad de análisis de la información sanitaria 6 6, la aplicación en el primer nivel de atención en Cuba lo ha ido transformando de un instrumento para el conocimiento y la evaluación de la salud de la población, en un enfoque que domina la práctica de la Medicina Familiar y que organiza los procesos de evaluación de la salud del individuo, del grupo escolar, laboral y también de la familia. 4 Tradicionalmente el análisis de la situación de salud es utilizado para conocer y evaluar la situación de salud de determinada población en un momento determinado, su uso ha generado la necesidad de convertirlo en un proceso continuo para la gestión sanitaria ante cualquier problema de salud y en cualquier espacio (comunidad, individuo, familia y otros grupos) dimensionando la participación consciente y proactiva de los involucrado en la situación concreta y en el análisis de esa situación y la necesidad de expresar la capacidad de análisis de la información como elementos imprescindibles. A esta aplicación longitudinal del análisis de la situación de salud le llamamos Enfoque de Análisis de la Situación de Salud. 77 Si bien se han definido tres componentes de la Salud Familiar: el funcionamiento de la familia, sus condiciones materiales de vida y la salud de sus integrantes, donde el resultado de la interrelación dinámica de sus componentes se define como salud familiar 3, se hace necesario, al definir Situación de Salud de la Familia, tener en cuenta otros dos elementos: la red de apoyo social y la organización de los servicios de atención a la salud de la familia. La importancia de la red de apoyo social en el mantenimiento de la homostasia familiar y en la estructuración de la capacidad de afrontamiento a las crisis 6 Colectivo de autores. Carpeta Metodológica para la Atención Primaria de Salud. MINSAP, La Habana, 2001 7 Segredo Pérez AM, Fernández Díaz I, Presno Labrador C. El enfoque de análisis de la situación de salud en el desarrollo de la atención médica integral dispensarizada. ENSAP, 2005. Disponible en url: http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/bmn/ 3
está ampliamente demostrada y es un elemento que la mayoría de los autores tienen en cuenta al evaluar Salud Familiar 8 8. En la realidad social cubana, las redes de apoyo social han existido históricamente como parte de la estructura socio cultural y están presentes en prácticamente todos los tipos de familias, incluyendo aquellas profundamente disfuncionales, la dificultad ha estado en la utilización que de ellas se hace para el abordaje de los problemas de la familia. La organización de los servicios de atención a la salud, que forma parte de las determinantes de la salud en su interpretación más amplia, hay que enfocarla en lo relacionado con la Salud Familiar en dos dimensiones: la importancia que tiene para la salud de los integrantes de la familia, visto este elemento como uno de los componente de la Salud Familiar y la importancia de la capacidad de abordaje de los problemas de salud de la familia que posee el equipo de atención. Si bien cada núcleo familiar cubano cuenta con un equipo básico de salud que brinda atención médica integral dispensarizada 9 9 a sus miembros, y además, se han desarrollado como parte del Programa de Medicina Familiar los servicios de planificación familiar, la familia como objeto de atención en la práctica sanitaria cubana exhibe importantes áreas de mejora, lo cual está relacionado precisamente con el déficit de prioridad dada a la familia en los programas de formación y el déficit de tecnologías de evaluación e intervención familiar al que nos hemos referido anteriormente. Se define la Situación de Salud de la Familia como el resultado de la interrelación dinámica de los componentes de la Salud Familiar, la red de apoyo social y la organización de los servicios de atención a la salud de la familia. Proponemos entonces definir el Análisis de la Situación de Salud de la Familia como el proceso continuo mediante el cual se obtiene, se interrelaciona y se analiza la información sobre la situación de salud familiar, es decir, la información sobre la interrelación dinámica de los componentes de la Salud Familiar, la red de apoyo social y 8 Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Enfoque familiar en atención primaria. En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica. España 2000. 9 Lorenzo Rodríguez A. Dispensarización. Carpeta Metodológica para la Atención Primaria de Salud. MINSAP, La Habana, 2001 4
la organización de los servicios de atención a la salud del núcleo familiar, que tiene como objetivo: Identificar los factores explicativos de la Situación de Salud de la Familia actual y los factores predictivos de la situación de salud futura y deseada de la familia. Construir el plan de intervención o de manejo de la Situación de Salud de la Familia y la participación en el mismo de cada actor involucrado en dicha situación. Generar y desarrollar la capacidad de análisis de situación de salud en la familia y en cada uno de sus integrantes Entender e incorporar esta herramienta en el trabajo y en las relaciones con las familias necesita de un grupo de reflexiones y especificaciones que se constituyen en pautas necesarias para su utilización. El enfoque de análisis de situación de salud aplicado a la Salud Familiar considera a la familia como el más importante sujeto de ese proceso, no solamente como objeto, y la participación del sector salud, mediante el EBS, el GBT, entre otros, va dirigida a ocupar el espacio que le corresponde como uno de los actores involucrados y a fomentar esta capacidad de análisis en la familia y en cada uno de sus integrantes. El análisis de situación de salud de la familia es un proceso continuo, longitudinal, dinámico, de análisis de la información relacionada con cada uno de los componentes de la situación de salud familiar que se realiza por aproximaciones sucesivas desde la óptica de los diferentes actores involucrados, pero que tiene en la entrevista familiar el momento más importante tanto para la familia como para el equipo básico de salud, pues permite interrelacionar una mayor cantidad de información con la participación de los miembros de la familia y completar procesos de identificación de problemas y de búsqueda de solución iniciados en otros momentos previos a la entrevista. Constituye el espacio más importante para iniciar la implementación conjunta de planes de intervención en la situación de salud familiar. El desarrollo de cada uno de los momentos del análisis de situación de salud de la familia puede darse en conjunto por el Equipo Básico de Trabajo y la familia, o de forma independiente por la familia y por el Equipo Básico de Trabajo. El desarrollo del análisis de situación de salud de la familia por uno, por varios miembros o por la familia de forma independiente sin participación del Equipo Básico 5
de Trabajo, está subordinado al nivel de educación sanitaria y a la capacidad de analizar información sanitaria e identificar problemas, así como a la capacidad de implementar intervenciones diseñadas en conjunto con el equipo de salud o decididas por la familia o por sus miembros. Se pueden desarrollar a la vez diferentes momentos del análisis de situación de salud de la familia y por diferentes actores. Utilizar las potencialidades que posea el grupo familiar para que con los recursos disponibles afronte con responsabilidad y seguridad los problemas que lo afecten. La evaluación de la salud de los integrantes de la familia como parte del proceso de dispensarización 10 10 constituye un momento importante de análisis de situación de salud de la familia. A su vez el análisis de situación de salud de la familia y la familia como grupo constituye el principal espacio para la intervención en los problemas de salud de sus integrantes. La implementación del plan de intervención o de determinada medida a implementar relacionada con la situación de salud familiar puede desarrollarse como manejo conjunto por los diferentes actores involucrados o de forma independiente. La identificación y reforzamiento de los elementos sanógenos para la Salud Familiar constituye una prioridad en el desarrollo del análisis de situación de salud de la familia. La evaluación del comportamiento de las medidas de intervención que priorizan la promoción y la prevención instauradas deben ser analizadas en cada análisis de situación de salud de la familia. La capacidad de análisis de situación de salud de la familia debe construirse, en orden, a partir del conocimiento que debe tener la familia de elementos esenciales como el cumplimiento de las funciones básicas, el cumplimiento de las tareas en cada etapa del ciclo vital, del conocimiento sobre la utilidad de la red de apoyo social, de la situación de salud de los integrantes, de la importancia de las condiciones materiales de vida del funcionamiento familiar y la interacción de todos los componentes de la Situación de Salud Familiar. El análisis de situación de salud de la familia no requiere de otra documentación que la Historia de salud individual y la historia de salud familiar donde se caracteriza a los 10 Batista Moliner R, Sansó Soberats F, Feal Cañizares P, Lorenzo Rodríguez A, Corratgé Delgado H. La dispenzarización: una vía para la evaluación del proceso salud enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(2):109-20 6
individuos y a la familia y se explicitan los problemas de salud identificados y las medidas implementadas para su solución. Momentos del Análisis de Situación de Salud de la Familia 1. Obtención de información sobre los componentes de la Situación de Salud Familiar. 2. Análisis e interpretación de la información relacionada con los componentes del la Situación de Salud Familiar. 3. Identificación de problemas de Salud Familiar. 4. Construcción e implementación de planes y medidas para la solución de los problemas de Salud Familiar identificados. Existe un grupo importante de herramientas que son necesarias para el desarrollo de cada una de las etapas del análisis de situación de salud de la familia desde la óptica del Equipo Básico de Salud 4. El Proceso de Dispensarización que permite organizar, planificar y desarrollar la evaluación de la salud del individuo y la familia. El método clínico en Medicina Familiar, que orienta eficientemente la evaluación de la salud de los integrantes de la familia. Modelos de evaluación epidemiológica del riesgo individual, que permite evaluar aquellas áreas de la salud del individuo que son más susceptibles de daño según la edad y sexo del mismo. La entrevista a informantes claves sobre la familia, para explorar no solamente lo relacionado con los componentes de la Salud Familiar sino también sobre la red de apoyo social. La entrevista familiar. El genograma o familiograma que permite rápidamente caracterizar a la familia. El árbol de problemas de Salud Familiar, que permite identificar los elementos explicativos de la Situación de Salud Familiar. El Test de Percepción del Funcionamiento Familiar que evalúa la dinámica de las relaciones internas de la familia. Instrumentos para la medición del apoyo social con que cuenta la familia. La historia de salud del individuo. 7
La historia de salud familiar. De gran utilidad para la utilización del enfoque de análisis de la situación de salud aplicado a la familia será el estudio y conocimiento de estos métodos, técnicas e instrumentos, que han de pasar a formar parte priorizada del arsenal de recursos de nuestros profesionales y técnicos. Consideraciones finales El análisis de situación de salud de la familia por su complejidad requiere de una mayor profundización de sus fundamentos teóricos y de un proceso de discusión que permita, sobre la evidencia práctica su utilización como metodología que permite evaluar con un enfoque integral la Salud Familiar. La implementación por parte del equipo de salud producirá un cambio en el abordaje de la familia como objeto y sujeto de la Medicina Familiar, y permitirá comenzar a resolver de forma efectiva importantes problemas de salud que afectan a la población cubana. Para concluir aspiro que la aplicación de esta herramienta desde la familia agregue valor a la utilización del análisis de situación de salud de la población, aportándole el enfoque longitudinal, continuo y la prioridad al fomento de la capacidad de análisis del resto de los actores involucrados en la situación de salud. 8
BIBLIOGRAFIA 1. Declaración de Alma Ata. Organización Mundial de la Salud. 1978 2. Martínez Calvo S. La familia: una aproximación desde la salud. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(3):257-62 3. Louro I, Infante O, De la Cuesta D. Pérez E, González I, Pérez C, Pérez C. et al. Manual de intervención en salud familiar [en línea] 2001. Fecha de acceso: 20 de septiembre de 2001. Disponible en url: http://www.who.int/gb/ebwpo/pdf/eb113/seb113r12.pdf 4. Lorenzo Rodríguez A, Segredo Pérez A, Fernández Díaz I. Comunidad y familia. Diplomado en salud familiar y comunitaria. Cátedra de APS y Medicina Familiar. ENSAP, 2001 5. Presno Labrador C. Diplomado en salud familiar y comunitaria. Cátedra de APS y Medicina Familiar. ENSAP, 2001 6. Colectivo de autores. Carpeta Metodológica para la Atención Primaria de Salud. MINSAP, La Habana, 2001 7. Segredo Pérez AM, Fernández Díaz I, Presno Labrador C. El enfoque de análisis de la situación de salud en el desarrollo de la atención médica integral dispensarizada. ENSAP, 2005. Disponible en url: http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/bmn/ 8. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Enfoque familiar en atención primaria. En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica. España 2000. 9. Lorenzo Rodríguez A. Dispensarización. Carpeta Metodológica para la Atención Primaria de Salud. MINSAP, La Habana, 2001 10. Batista Moliner R, Sansó Soberats F, Feal Cañizares P, Lorenzo Rodríguez A, Corratgé Delgado H. La dispenzarización: una vía para la evaluación del proceso salud enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(2):109-20 * Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral, Master en Atención Primaria de Salud, Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública. 9