divertículos de colon E. Kreisler Moreno Unidad de Cirugía Colorrectal Hospital Universitario de Bellvitge L Hospitalet, Barcelona
Introducción Definición y Fisiopatología Clínica aguda y crónica DGN Cirugía de la enfermedad diverticular A efectos prácticos en la consulta de primaria Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente Consideraciones de la cirugía Ritmo intestinal Estomas Reconstrucción Tto Ambulatorio de la diverticulitis
PATOLOGÍA MÉDICA FUNCIONAL COMPLICACIONES ORGANICAS QUIRÚGICAS avanzadas 10% Der: << Pan: 8% Izq: 83% hipersegmentación degeneración alteración colágeno inflamatorio? disbacteriosis? complicaciones PSEUDODIVERTÍCULO ENGROSAMIENTO MURAL PÉRDIDA DE ELASTICIDAD DISMINUCIÓN DE LA LUZ 50% : >60 a
CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR <10 % 30 % 60% > 50 a > 60 a >80 a frecuente con la edad 75 % diverticulosis : asintomáticos curso benigno generalmente 16% : algún tto 10-25 % : diverticulitis 60 % de todas las peritonitis eventualmente grave 10-20 % diverticulitis necesitan cirugía Alta morbi-mortalidad con consecuencias serias alto % estomas permanentes
CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR Alteración funcional Complicaciones agudas Complicaciones crónicas Mal manejo del bolo fecal Erosión por fecalito / Hiperpresión Micro o macro perforación Repetición de episodios Síntomas de DIVERTICULOSIS SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA ESTENOSIS - FISTULAS
Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal Síntomas de DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Erosión por fecalito / Hiperpresión Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS 75 % ASINTOMÁTICOS Disconfort FII / difuso Dolor cólico Flatulencia en el día Hábito deposicional errático DIVERTICULITIS CRÓNICA Miedo a comer Náusea cuasi diverticulitis frecuentes Clínica urinaria acompañante
Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal Síntomas de DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Erosión por fecalito / Hiperpresión Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS NO COMPLICADA COMPLICADA HDB ABSCESO PERITONITIS
Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal Síntomas de DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Erosión por fecalito / Hiperpresión Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FÍSTULAS
DGN Enfermedad Diverticular Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS Excluir cáncer colorrectal DD colitis, colon irritable -Historia típica, edad - FCS: Ap y exclusión CCR Clínica solapada DGN concomitantes -Enema opaco
DGN Enfermedad Diverticular Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Excluir cáncer colorrectal Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS Confirmar / Estadificar - Peritonitis local o difusa - TC enema: exclusión CCR Simple / Compleja - DIVAS
DGN Enfermedad Diverticular Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS Outpatient Diverticulitis: Mild or Myth? J Gastrointest Surg (2012) 16:1389 1396 Erin S. O Connor & Maureen A. Smith & Charles P. Heise The Diagnosis of Diverticulitis in Outpatients:On What Evidence? J Gastrointest Surg (2010) 14:303 308 Erin S. O Connor & Glen Leverson & Gregory Kennedy &Charles P. Heise Outpatients often lack the accepted objective data essential to verify the diagnosis of diverticulitis, yet are frequently labeled as such and treated with antibiotics. DOLOR + FIEBRE + LEUCOCITOSIS = DIVERTICULITIS Y ANTIBIÓTICOS? The presented data would suggest that the outpatient population with true diverticulitis is either much smaller than previously suggested, perhaps even non-existent, or that the classic diagnostic criteria are not applicable to outpatients who may manifest a milder form of the disease. Future work should consider the accuracy of these accepted criteria in correctly identifying outpatient diverticulitis and verify the frequency of this presumably common clinical entity.
DGN Enfermedad Diverticular Alteración funcional Mal manejo del bolo fecal DIVERTICULOSIS Complicaciones agudas Micro o macro perforación SANGRADO DIVERTICULITIS AGUDA Complicaciones crónicas Repetición de episodios ESTENOSIS - FISTULAS Excluir cáncer colorrectal Grado estenosis / Localización fístula - Historia típica, edad - FCS: - EO gastrofrafin TC enema exclusión CCR si posible localizar estenosis / trayectos
CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular CIRUGÍA ELECTIVA curativa: NO: persiste 30% y Recurrre 10% control de síntomas: NO gran evidencia, PRUDENCIA COMPLICACIONES CRÓNICAS: estenosis / fístulas / sangrado nivel de evidencia 2b DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de CCR grado de recomendación B Klarembeek B, Ann surg 2012 preventiva: INDIVIDUALIZADO, tendencia CONSERVADORA Nº episodios Edad presentación Severidad episodios, abscesos previos Inmunosupresión La cirugía electiva debe de indicarse para aliviar síntomas, no para prevenir muertes
CIRUGÍA URGENTE : Guiado por TC y clínica séptica CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular Manejo conservador efectivo: Antibiótico amplio espectro +- drenaje Dis Colon Rectum 2011; 54: 663 671 Manejo quirúrgico: MORT 8 % MORB 29 % ESTOMA 48 % RESECCIÓN Y COLOSTOMIA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS NO RESECCIÓN : LAVADO Y DRENAJE más realizada objetivo más resolutivo controversia estomas permanentes!!! Seleccionar pacientes!!! evitando la resección electiva?
LEFT COLONIC PERFORATION Irresectability Bad General Condition COLOSTOMY Proximal colon damage Fecal peritonitis Bad General Condition RESECTION AND SUBTOTAL HARTMANN PRIMARY ANASTOMOSIS COLECTOMY Biondo, Am J Surºg 2002 Dis Colon Rectum 2011; 54: 663 671 671
Arch Surg. 2012;147(7):649-655 Patients undergoing urgent surgery for left-sided diverticulitis who are admitted on a weekend have a higher risk for undergoing a Hartmann procedure and worse short-term outcomes compared with patients who are admitted on a weekday. Further research is warranted to investigate possible underlying mechanisms and to develop strategies for reducing this substantial weekend effect.
Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente Entender la enfermedad: - Clínica no tratable etiológicamente, mejoría sintomática - Riesgo de complicaciones graves: per generalmente benigna - No autotratamiento en duda: consultar Trucos para vivir mejor - Buscapina - Líquidos - Ejercicio - Fibra: -- previene la formación de divertículo: BMJ 2011;343:d4131 doi: 10.1136/bmj.d4131 -- no está claro que mejore los síntomas: probar nivel evidencia 4 - recomendación D Prevenir complicaciones? - Rifaximina Cierto efecto sintomático nivel de evidencia 2b- recomendación C No previenen recidivas - Mesalazina nivel de evidencia 3 recomendación D - Probióticos previenen?? falta evidencia Biondo, Colorectal Disease 2012
Consideraciones tras de la cirugía Ritmo intestinal Estomas Reconstrucción: segunda operación
Tto Ambulatorio de la diverticulitis: 80% de diverticulitis responden a tto conservador: intento tto ambulatorio CORRECTA ESTADIFICACIÓN de la enfermedad TC urgente: DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: nivel evidencia 1b - grado recomendación A ABSCESOS < 2cm: nivel evidencia 3 - grado recomendación B - Tolerancia dieta oral - Colaboración del paciente y entorno - No grandes comorbilidades - Seguimiento ambulatorio
divertículos de colon E. Kreisler Moreno Unidad de Cirugía Colorrectal Hospital Universitario de Bellvitge L Hospitalet, Barcelona