TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

DISEÑO DE UN ESTUDIO Procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales los investigadores: seleccionan pacientes registran variables analizan e interpretan resultados

Porqué no enferman todas del mismo modo?

Factores que determinan la elección de un determinado diseño epidemiológico Objetivos de la investigación Características de la exposición (variable en estudio) Características de la enfermedad (variable respuesta) Tiempo y recursos disponibles Aspectos éticos

EXPOSICION ENFERMEDAD Exposición : variable en estudio. Exposición a un virus, tóxico, vacuna, tratamiento, programa salud, estilo de vida. Enfermedad : variable respuesta. Ocurrencia de enfermedad, seroconversión, mejoría parámetros clínicos (reducción cifras colesterol, HTA..)

TIPOS DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Producen información ANALITICOS Analizan hipótesis INFORMAR INVESTIGAR

Criterios de clasificación de los estudios epidemiológicos. A. Existe secuencia temporal? Si no existe: estudio transversal (estudia exposición y enfermedad al mismo tiempo). Si sí existe: estudio longitudinal

Criterios de clasificación de los estudios epidemiológicos. B. Si hay secuencia temporal, cual es? Si la selección de los enfermos está en función de la exposición: estudio de cohortes. Si la selección de los enfermos está en función de la enfermedad: estudio de casos-controles.

Criterios de clasificación de los estudios epidemiológicos. C. En relación a los hechos, cuando se realiza el estudio? Si el inicio del estudio es anterior a la enfermedad: estudio prospectivo (se diseña el estudio antes de que la enfermedad se manifieste)

Criterios de clasificación de los estudios epidemiológicos. C. En relación a los hechos, cuando se realiza el estudio? Si el inicio del estudio es posterior: estudio retrospectivo (se diseña el estudio cuando la enfermedad se ha manifestado)

Criterios de clasificación de los estudios epidemiológicos. D. El investigador manipula o controla alguna variable?: Si no lo hace: estudio observacional. Si sí lo hace: estudio experimental.

CRITERIOS DE CLASIFICACION ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Finalidad: descriptiva analítica Secuencia temporal: transversal longitudinal Inicio del estudio, en relación a cronología de los hechos: prospectivo retrospectivo Control de la asignación factores de estudio: observacional experimental

OBJETIVOS ESTUDIO DESCRIPTIVO Ejemplos Determinar la tasa de mortalidad infantil en la Comunidad Valenciana en el año 2010. Estimar la prevalencia de HTA en una área básica de salud. Medir la tasa de incidencia anual de infartos en individuos de >60 años de la provincia de Barcelona. Calcular la prevalencia de ejercicio físico en escolares de 11-14 años de Navarra.

OBJETIVOS ESTUDIO ANALITICO Ejemplos Determinar la relación entre el consumo de tabaco (factor) en las embarazadas (población) y el peso de los recién nacidos (respuesta). Determinar si el consumo de vitamina C (factor) disminuye el riesgo de cataratas (respuesta) en adultos de más de 60 años (población). Evaluar si la educación sanitaria grupal (factor) produce mejores resultados que la individual en el control metabólico (respuesta) de los enfermos con DM tipo II (población).

OBJETIVOS ESTUDIO ANALITICO La formulación de objetivos requiere la identificación de tres elementos: el factor-es de estudio que corresponden a la exposición o intervención de interés. la variable respuesta con la que se pretende medir el efecto o la asociación. la población de estudio o conjunto de sujetos en los que se realizarán las mediciones.

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA TIPOS DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ANALITICOS POBLACION INDIVIDUOS OBSERVACIONALES EXPERIMENTALES ECOLOGICOS SERIES DE CASOS TRANSVERSALES CASOS Y CONTROLES COHORTES ENSAYO CLINICO ENSAYO COMUNITARIO ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS OBSERVACIONALES En poblaciones: Estudios ecológicos En individuos: Series de casos Estudios transversales /prevalencia

ESTUDIOS ECOLOGICOS Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés: edad, utilización recursos sanitarios, consumo de alcohol, renta per cápita. P.ej: correlación de la mortalidad por cardiopatía isquémica con consumo tabaco en países CEE.

CARDIOPATIA ISQUEMICA Tasas de mortalidad 100.000 habitantes VARONES MUJERES Finlandia 673 142 Escocia 615 202 Australia 534 180 USA 528 171 Inglaterra 498 38 Holanda 363 102 Alemania 325 81 Italia 226 64 Yugoslavia 180 70 España 157 41 Francia 152 37 Japón 69 29 Colaborative European Heart, 2001

Estudios ecológicos VENTAJAS Económicos, rápidos Adecuados para generar hipótesis Útiles para evaluación de intervenciones en la población INCONVENIENTES Falacia ecológica Dificultad para controlar por variables potencialmente confusoras

SERIES DE CASOS Describen la experiencia de un paciente o grupo de pacientes con un diagnóstico similar Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos Útil en vigilancia epidemiológica.

SERIE DE CASOS

Series de casos VENTAJAS Fáciles y rápidos de realizar Útiles para generar nuevas hipótesis INCONVENIENTES No sirven para evaluar la presencia de una asociación estadística Ausencia de grupo control Ausencia validez externa

ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DE PREVALENCIA Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población definida en un momento determinado. Esta medición simultanea no permite determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. Permiten conocer la prevalencia de una enfermedad o factor de riesgo

ESTUDIOS DE PREVALENCIA

ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DE PREVALENCIA La realización de estos estudios requiere definir: La población de referencia La población susceptible de ser incluida La selección y definición de variables Las escalas de medida a utilizar La definición de caso

EDAD MEDIA DE LOS PACIENTES EPINE 1990-2008 Edad media en años del total de pacientes estudiados 60 58 56 54 53,5 54,4 54,7 55,4 56,2 56,6 57,1 57 57,1 57,1 57,6 57,9 58,7 59 52 50 48 49,2 50,5 51 51,9 52,4 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Año

DISTRIBUCIÓN DEL TOTAL DE ENFERMOS ESTUDIADOS SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA EPINE 1990-2008 MEDICINA CIRUGÍA AT. INTENSIVA GINEC. OBST. PEDIATRÍA OTROS SERV. 1990-2004 2005-2007 2007 2008 * 1990-1992 1992-1994-1996-1998 1998-2000-2001-2002 2002-2003-20042004 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Distribución porcentual %

PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA EPINE 1990-2008 MEDICINA 1990-2004 2005-2007 2007 2008 CIRUGÍA AT. INTENSIVA GINEC. OBST. PEDIATRÍA * 1990-1992 1992-1994-1996-1998 1998-2000-2001-2002 2002-2003-20042004 0 10 20 30 40 Prevalencia de infecciones nosocomiales %

PRINCIPALES LOCALIZACIONES DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES (I) EPINE 1990-2008 Infección Urinaria I. Quirúrgica rgica Superf. I. Quirúrgica rgica Prof. Neumonía Otras Inf. Respir. 1990-2004* 2005-2007 2007 2008 * 1990-1992 1992-1994-1996-1998 1998-2000-2001-2002 2002-2003-20042004 0 5 10 15 20 25 30 Porcentaje sobre el total del año %

Uso de los antimicrobianos en el Servicio de Medicina Interna de un hospital general: estudio de prevalencia M. Rivero, J. Oteiza, F. Marcotegui, A. Rodríguez, J.M. Murie Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

Curación Muerte Prevalencia ~ incidencia x duración

ESTUDIOS TRANSVERSALES VENTAJAS Eficaces para estudiar la prevalencia de enfermedades en la población Es posible estudio simultaneo de (varios) problemas de salud y exposiciones (factores de riesgo) Fáciles de ejecutar Rápidos y económicos Útiles para generar nuevas hipótesis INCONVENIENTES No permiten conocer la secuencia temporal No son útiles para enfermedades raras Sobre-representación de casos supervivientes o de larga duración. No permiten calcular la incidencia ni el riesgo relativo

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Identifica personas con una enfermedad (casos) y la comparar con un grupo control adecuado que no tenga la enfermedad (controles). Se comprar la frecuencia de exposición de los factores relacionados con la enfermedad en ambos grupos. La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no de la enfermedad estudios retrospectivos

ESTUDIO CASOS-CONTROLES - Selección grupo control - Recogida retrospectiva de la información

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Aspectos metodológicos Selección casos Selección controles Problemas en selección controles Emparejamiento Problemas de recuerdo Limitaciones del recuerdo Sesgo de recuerdo El uso de múltiples controles Cuándo se aconseja realizar un estudio de casos y controles? Estudio de casos y controles anidados

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Selección casos Casos y controles deben presentar igual oportunidad de exposición al factor de riesgo que se pretende estudiar Los casos se seleccionan si presentan la enfermedad Los controles (que no presentan la enfermedad) se comparan con los casos respecto a la exposición al factor de riesgo Casos incidentes o prevalentes F de R en casos prevalentes puede relacionarse mas con la supervivencia que con su aparición (incidencia)** Los casos prevalentes pueden cambiar sus hábitos en relación a la exposición ** ausencia genes BRCA1, BRCA2

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Selección controles Grupo control: permite estimar la proporción de exposición esperada en un grupo sin la enfermedad. Debe ser representativo de la población donde provienen los casos Casos y controles deben entenderse como dos grupos que proceden de la misma población. Los controles deben haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos. Si hubiera sido caso, se habría seleccionado como caso

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Emparejamiento Grupo control: puede diferir en otras características o exposiciones aparte de aquellas objeto de estudio. Emparejamiento de grupo: la % de controles con una cierta característica sea idéntica (p.ej. estado civil). Requiere seleccionar primero todos los casos. Emparejamiento individual: para cada caso se selecciona uno o mas controles de similares características. Problemas que plantea el emparejamiento: Problemas prácticos: mas variables, mas difícil emparejar Problemas conceptuales: al emparejar por una característica, ésta ya no puede estudiarse (p.ej. estado civil y riesgo c. cuello uterino). No puede emparejarse por variables que se quieran estudiar.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Procedencia sujetos estudio CASOS: Hospitales Consultas externas Registros de enfermedades Historias clínicas CONTROLES: Hospitales Comunidad Población general Comparables excepto en enfermedad

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Limitación y sesgo de recuerdo Limitaciones del recuerdo: tenemos capacidad limitada para recordar. Sesgo de recuerdo o sesgo de rumiación : memoria diferente en casos y controles. P. ej. infecciones maternas durante embarazo y malformaciones congénitas.

Asociación artificial por sesgo de memoria: estudio de malformaciones congénitas e infecciones en periodo prenatal Casos con malformaciones Controles sin malformaciones Incidencia real de infecciones(%) Infecciones recordadas(%) Frecuencia de infección según entrevista (%) 15 15 60 10 9 1,5

Comparación entre la información de los pacientes y la exploración respecto a circuncisión. J Natl Cancer Inst 1958; 21: 713-720 Observado en la exploración Información pacientes SI NO Nº % Nº % Circuncidado 37 66 47 34,6 No circuncidado 19 34 89 65,4 56 100 136 100

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Múltiples controles Controles del mismo tipo: aumentan la potencia del estudio. hasta 4 controles por caso. para enfermedades muy infrecuentes. Múltiples controles de diferente tipo: p.ej. estudio casos y controles sobre tumores cerebrales en niños y exposición prenatal a RRII. Dos tipos de controles. niños sin cáncer (controles normales) niños con cáncer otra localización (control con cáncer)

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Cuándo se aconsejan? Primeras etapas investigación causal Más baratos, más rápidos Útiles en enfermedades raras: un estudio de cohorte requiere seguimiento de población muy grande: problemas logísticos, gasto.

OR = 12 x 17/2 x 5 = 204/10 OR = 20.4 People who ate from menu A were about 20 times more likely to have diarrhea than those that did not eat from menu A.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos y controles anidados Diseño híbrido: Se identifica una población: cohorte. Al inicio se obtienen datos basales: entrevistas, exploraciones Se sigue durante un período prolongado Un pequeño porcentaje manifiesta la enfermedad y la mayoría no. Se selecciona una muestra de cada grupo: casos y controles anidados. Ventajas: Información obtenida antes de aparición enfermedad (no sesgo recuerdo) Se conoce secuencia temporal de la aparición de determinadas anomalías Mucho mas económico: se estudian en profundidad las muestras de cada grupo y no toda la cohorte (muestras congeladas..)

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos y controles anidados Nested case control

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos y controles anidados Nested case control

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES VENTAJAS Menos costosos que estudios de cohortes Corta duración Útiles para el estudio de enfermedades raras Se pueden estudiar múltiples factores de riesgo para una enfermedad INCONVENIENTES Ineficaces en exposiciones raras No estiman directamente la incidencia Facilidad para introducir sesgos de selección y de información La secuencia temporal entre exposición y enfermedad no siempre es fácil de establecer

DISEÑO DE ESTUDIOS Sesgos de información Instrumento de medida no adecuado Criterios diagnósticos incorrectos Errores en clasificación: Diferencial: el error es diferente en ambos grupos No diferencial: el error es igual para ambos grupos Falta de respuesta Imprecisiones en la información Errores introducidos por entrevistadores

ESTUDIO DE COHORTES Población en riesgo de presentar enfermedad (ej: c. endometrio y THS)

Población en riesgo de presentar enfermedad (ej: neo endometrio y THS)

Qué es una cohorte?: Entre los antiguos romanos una unidad militar Personas juntas Grupo de personas con una característica común o que han vivido misma experiencia (edad, intervención Q, tratados IFNγ )

ESTUDIOS DE COHORTES Se estudian grupos de sujetos de una población definida, expuestos y no expuestos al factor de interés y se evalúa la aparición o no en el tiempo del efecto en cada grupo. Al inicio del estudio todos están libres de enfermedad La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no de la exposición al factor de riesgo El seguimiento puede ser prospectivo o retrospectivo

ESTUDIOS DE COHORTES Tipos de estudios Estudio de cohortes prospectivo o concurrente. Estudio de cohortes retrospectivo o cohortes histórico siempre comparando poblaciones expuestas y no expuestas

PASADO PRESENTE FUTURO tiempo Definición cohorte Definición cohorte Definición cohorte

ESTUDIOS DE COHORTES VENTAJAS Clara secuencia temporal causaefecto Es útil para el estudio de exposiciones raras Estiman la incidencia Permite evaluar múltiples exposiciones y condiciones. Menor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición INCONVENIENTES Coste elevado Dificultad en la ejecución No son útiles en enfermedades raras Requieren tamaño muestral elevado Durante el período de seguimiento pueden producirse cambios en métodos y criterios diagnósticos Posibles pérdidas seguimiento

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS COHORTE CASO CONTROL Dirección del estudio EXP ENF ENF EXP Frecuencia de la ENF Alta Baja Exposición a estudiar Una Varias Enfermedad a estudiar Varias Una Coste Caro Barato Control de sesgos Fácil Difícil Duración del estudio Mayor Menor Riesgo estimado Riesgo relativo (RR) Oportunidad relativa (OR)

ESTUDIO DE INTERVENCION - El investigador manipula la intervención - Existencia de grupo control

Mejor supervivencia de los pacientes con SIDA y retinitis CMV tratados con antivíricos endovenosos frente a tratamientos sólo intraoculares

ENSAYOS CLINICOS VENTAJAS Mayor control en el diseño Menos posibilidad de sesgos debido a la selección aleatoria de los grupos Repetibles y comparables con otras experiencias INCONVENIENTES Coste elevado Limitaciones de tipo ético y responsabilidad en la manipulación de la exposición. Dificultad en la generalización debido a la selección y/o rigidez de la exposición.

META-ANALISIS

METANALISIS Definición Análisis estadístico que combina o integra los resultados de varios ensayos clínicos independientes que el analista considera que se pueden combinar.

ERROR ALEATORIO ERROR SISTEMATICO Debido al muestreo Precisión: ausencia de error aleatorio Debido al diseño, ejecución, análisis Validez: ausencia de error sistemático

Precisión: DISEÑO DE ESTUDIOS Precisión y validez ausencia de error aleatorio reducción del error debido al azar Validez: ausencia de error sistemático Validez interna: validez de inferencia para los propios sujetos de estudio Validez externa: generalización de resultados Error sistemático: Sesgos de selección: grupos no comparables Sesgos de información: la información obtenida en ambos grupos no es comparable Factor de confusión. No se ha obtenido información de un tercer factor (relacionado con enfermedad y exposición).

DISEÑO DE ESTUDIOS Sesgos de selección Al seleccionar el grupo control Al seleccionar la muestra de la población de estudio Por pérdidas de seguimiento, no participación Por la presencia de supervivencia selectiva Mas frecuentes en casos y controles y cohortes retrospectivas

DISEÑO DE ESTUDIOS Sesgos de información Instrumento de medida no adecuado Criterios diagnósticos incorrectos Errores en clasificación: Diferencial: el error es diferente en ambos grupos No diferencial: el error es igual para ambos grupos Falta de respuesta Imprecisiones en la información Errores introducidos por entrevistadores