HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dra. Sixto María Elena. MARZO 2011
Objetivos Identificar las enfermedades asociadas, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos relacionados con la HDA. Diagnosticar la HDA. Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes con HDA.
Sumario: Epidemiologia Concepto Clasificación Valoración clínica Etiología. Pronóstico y diagnóstico Tratamiento. Actividad de enfermería.
Epidemiología La H.D.A. es una emergencia médica frecuente con una incidencia anual de 100 casos por cada 100.000. La etiología es diversa pero las causas más frecuentes son las úlceras pépticas gastroduodenal (50-60%), las erosiones (20%) y las várices esofágicas(10%).
Epidemiología El 80% de la H.D.A. deja de sangrar. La morbilidad y la mortalidad justamente tiene lugar en el 20% de los pacientes restante en los que la hemorragia continúa o recidiva. Es 4 veces más frecuente que la H.D.B.
Epidemiología Edad de aparición: en la actualidad más de la mitad de los pacientes con H.D.A. son mayores de 60 años de edad, lo cual es considerado como un factor pronóstico de riesgo. En cuanto a la úlcera péptica gastroduodenal, la hemorragia continúa siendo la complicación más frecuente, con una mortalidad del 46%.
H.D.A: Concepto Es aquella que se produce a nivel de los primeros segmentos del aparato digestivo y comprende desde el esfínter esofágico superior (cricofaringeo) hasta el ángulo duodeno- yeyunal (Treitz), incluyendo sus glándulas anexas.
Clasificación evolutiva Hemorragia aguda (menos de 3-4 días). Hemorragia subaguda (entre 5 y 10 días). Hemorragia crónica (más de 10 días).
Clasificación cuantitativa Hemorragia ligera Hemorragia moderada Hemorragia severa
Valoración clínica del volumen intravascular y hemodinámico. Parámetro G 1 G 2 G 3 G 4 Pérdidas en ml 750 750-1500 1500-2000 >2000 Pérdidas en % 15% 15-30% 30-40% >40% FC <100 >100 >120 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida FR Normal Disminuida Disminuida Disminuida Diuresis en ml/h >35 30-35 20-30 14-20 Estado mental Ligeramente ansioso Moderadamen te ansioso Confuso Letargo
Causas más frecuentes Úlcera péptica gastroduodenal (50 60%). Erosiones gástricas y duodenales (20%). Várices esofágicas (10%). Síndrome de Mallory Weiss (5-15%). Esofagitis grado II-III reflujo G.E y H.H (5-10%)
DIAGNOSTICO: CLINICO ENDOSCOPICO
Edad El aumento de la esperanza de vida hace que esta entidad se presente mas frecuentemente en pacientes con edad más avanzada.
Distribución según sexo 26% 74% Masculino Femenino Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..
Enfermedades asociadas El riesgo se incrementa a medida que aumenta el número de enfermedades asociadas. Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad no solo está relacionada con la edad y la presencia de shock hipovolémico sinó también con las enfermedades asociadas.
A.I.N.ES. Se estima que del 13-35% de las complicaciones de las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A. Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3 veces más posibilidades de tener un episodio hemorrágico agudo que los que no la consumen.
Tabaco Disminuye la presión del esfínter pilórico. Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático. Altera el flujo sanguíneo. Retarda la cicatrización. Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.
Alcohol Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las células de la mucosa y permite la retro difusión de ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.
Diagnóstico video endoscópico La videoendoscopía oral se ha convertido en el tratamiento indispensable para el correcto diagnóstico de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe realizarse en las primeras 24 hs de comienzo de sangrado, pues su demora limita las posibilidades de encontrar la lesión sangrante.
Tratamiento Objetivos del tratamiento Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Hacer el diagnóstico del sitio de sangrado. Detener la hemorragia. Prevenir la recurrencia.
Tratamiento médico Medidas generales. Ingreso: UCI (pacientes en shock, con alto riesgo de recidiva, enfermedades asociadas, más de 60 años, intubados). Resucitación según lo dispone el ABCD: Proteger vías aéreas (mantenerlas permeables). Paciente en decúbito dorsal, sin almohada y los miembros Inferiores ligeramente elevados / 10 15 grados. Oxigenoterapia suplementaria. Intubar (cuando halla sangramiento activo con alteraciones mentales).
Tratamiento médico Medidas generales Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Monitoreo (pulso, T.A, F.C, F.R, Temp., Oximetría de pulso). Sonda vesical y medir diuresis. Lavado gástrico con sonda NG gruesa (s.s.f). Enemas evacuantes (hepatopatías crónicas). Llevar hoja de balance hidromineral.
Tratamiento médico Tratamiento específico Antagonistas de los receptores H2 (oximetidina, mifentidina, etinidina, rabetidina, nizatidina). Inhibidores de la bomba protones (rabeprazol, esomeprozol). Prostaglandinas y sus análogos sintéticos (misoprotol, emprostil y arbaprostil). Somatóstatina y sus análogos sintéticos (octriótido, lanreótido, vapreótido). Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto).
Indicaciones para la cirugía de urgencia Escasez de sangre compatible o dificultad de obtenerla. Negativa del paciente a ser transfundido. Pacientes mayores de 50 años. Pacientes que padecen de una o más enfermedades crónicas. Sangramientos moderados que se repitan por tercera vez
Conclusiones La frecuencia de la hemorragia digestiva alta por úlcera péptica se incrementa con la edad y más de la mitad de la muestra en nuestro estudio tenía 56 ó más años, lo que reafirma que la esperanza de vida de la población cubana es superior a los 78 años.
Conclusiones El envejecimiento poblacional condicionó la aparición de enfermedades asociadas, que requirieron para su control de regímenes dietéticos y terapéuticos (medicamentos ulcerogénicos) que propiciaron la aparición de la complicación más frecuente de la úlcera péptica: La hemorragia.
Conclusiones La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica fue más frecuente en el sexo masculino y ello puede estar influenciado por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco, alcohol, etc.).
Conclusiones La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos, el shock hipovolémico así como la demora en la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista en las primeras 24 horas de iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general ha emplear cada vez más el tratamiento médico (por el riesgo quirúrgico) y como consecuencia lógica de esto el aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.
MUCHAS GRACIAS