Anafilaxia de repetición en enfermera María Paz Flores González Sección de Alergología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una mujer de 42 años, de profesión enfermera, con antecedentes familiares de una hermana alérgica al Paracetamol y madre alérgica a la Penicilina. Antecedentes personales En seguimiento en nuestra consulta desde 1995 por presentar rinoconjuntivitis perenne por hipersensibilidad a pólenes de gramíneas, olivo, quenopodiáceas, ácaros del polvo doméstico, Alternaria y epitelio de gato. Asintomática y sin revisiones desde hace 15 años. Urticaria de contacto con piel de melocotón desde 1996. Tolera el resto de rosáceas y de alimentos. En 1995 presentó un episodio de neumonía del lóbulo medio. No refería alergias medicamentosas conocidas. En noviembre de 2011 fue remitida de nuevo a nuestra sección por dermatitis con buena respuesta a corticoides tópicos y Pimecrólimus. Se realizaron pruebas epicutáneas con la serie estándar, látex y nitrilo con lectura a las 48 y 96 horas con resultado negativo. HISTORIA ACTUAL En marzo de 2012 comenzó con episodios de repetición (más de 20) de tos seca y disnea sin sibilancias, que mejoraban con Salbutamol, acompañados en las últimas ocasiones de angioedema palpebral y urticaria generalizada, siempre en relación con el trabajo y que en principio asociaba con bizcocho de yogur, huevo, manzana y canela que había comido algún día al llegar a la planta de cirugía vascular y con un plátano que había cenado una noche antes de ir a trabajar. Comentó que el último día le había ocurrido justo tras terminar de administrar las medicaciones en la planta usando guantes de nitrilo. 323
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 Se le recomendó evitar manzana, canela y plátano, ya que había tolerado yogur natural, huevo y trigo entre los episodios y se le indicaron recomendaciones de anafilaxia. Vino días después a estudio alergológico y entonces contó que había presentado un nuevo episodio similar 3 días antes, descendiendo la saturación de oxígeno basal al 88-90% mientras trabajaba, una hora y media después de haber ingerido un café con leche y bizcocho de chocolate (sin canela, manzana ni frutos secos). Acababa de administrar la medicación en la planta con guantes de nitrilo (había manipulado Amoxicilina/Clavulánico, Metoclo - pramida, Imipenem, Piperacilina/Tazobactam, Omeprazol, Metamizol y Paracetamol). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas cutáneas en prick con batería de alimentos, incluyendo los tomados previos a las reacciones, LTP y profilina: negativas, salvo para LTP y café. Prick-prick con café, leche y huevo: negativas. Prick test con extracto comercial de látex, negativo. IgE específica frente al látex, negativa. Rubbing test y test del uso con látex en piel y mucosas con resultado negativo. Bioquímica, hemograma, coagulación y VSG normales. Triptasa 2,69 mcg/l. IgE total 648 UI/ml. IgE específica Penicilina V: positiva (clase 1). IgE específica Penicilina G, Amoxicilina, Ampicilina, Cefaclor, cacahuete y almendra: negativas (clase 0). EVOLUCIÓN 324 En mayo de 2012, estando gestante de 10 semanas, refirió que una semana antes, minutos después de preparar y administrar viales de Paracetamol, Piperacilina/Tazobactam y Metamizol presentó la misma clínica. Reparó en que una semana antes, en la que tuvo 6 días libres se encontró asintomática sin tratamiento. Al reincorporarse al turno de trabajo necesitó Budesonida inhalada y Salbutamol horas después del inicio de la jornada por presentar disnea. Ante la gravedad de las reacciones, estar la paciente embarazada y la sospecha de que fuese al inhalar Piperacilina/Tazobactam, se decidió no realizar de momento estudio alergológico y reubicación laboral donde no se manipularan beta-lactámicos. En agosto de 2012, estando gestante de 28 semanas, refirió encontrarse asintomática evitando la manipulación de antibióticos beta-lactámicos pero
Anafilaxia de repetición en enfermera que un día, encontrándose a 2-3 metros de otra enfermera a la que se le rompió un vial de Piperacilina/Tazobactam, presentó inmediatamente disnea intensa, con sibilancias, tos, opresión torácica, rinoconjuntivitis y desaturación (Sat. O2 89-90%), precisando atención en área de urgencias con Hidrocortisona, Ranitidina y broncodilatadores en aerosolterapia con saturación de O2 del 95% al alta. Se le prescribió baja laboral con la sospecha diagnóstica de anafilaxia recidivante por posible hipersensibilidad a Piperacilina/Tazobactam por vía inhalativa. Desde agosto de 2012 que estaba de baja laboral, no había presentado nuevos episodios de anafilaxia, ni clínica cutánea diferente a los eccemas atópicos, ni broncospasmo. Se encontraba en periodo de lactancia y se solicitó estudio con antibióticos beta-lactámicos al final de la lactancia. Presentó un nuevo episodio de urticaria y edema palpebral al preparar Piperacilina/Tazobactam la noche que se incorporó a trabajar tras la baja maternal (28-5-2013), precisando asistencia en urgencias donde le administraron Metilprednisolona 80 mg y Dexclorfeniramina intramuscular, remitiendo la clínica en 24 horas. Se le indicó que debía evitar estrictamente cualquier contacto y la estancia en lugares donde se hubiese preparado Piperacilina/Tazobactam, así como la administración por cualquier vía de antibióticos beta-lactámicos. Pasó a trabajar como enfermera del laboratorio de función pulmonar y a veces en el área de broncoscopias. Posteriormente ha referido un episodio de rinoconjuntivitis a mediados de mayo de 2014, estando previamente asintomática, mientras realizaba una broncoscopia a un paciente estaba en tratamiento con Piperacilina/Tazobactam, con mascarilla y guantes. Y a finales de mayo presentó un episodio de broncospasmo y rinitis (sibilancias, saturación basal de oxígeno bajó a 88%, precisando broncodilatador, corticoides y bromuro de Ipratropio en nebulización) al pasar por la unidad de cuidados intensivos para acceder a la sala de broncoscopias donde habían reconstituido un vial de Piperacilina/Tazobactam. ESTUDIO ALERGOLÓGICO En julio de 2013 se reanudó el estudio alergológico de la paciente, al haber terminado periodo de lactancia. Se realizaron test cutáneos en prick e intradermorreacción con Penicilina G, Amoxicilina, MDM, PPL, Ceftazidima y Cefuroxima con resultado positivo en la intradermorreacción para Penicilina G, Amoxicilina y Cefuroxima. Test de activación de basófilos con Piperacilina/Tazobactam con resultado negativo (Tabla I). 325
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 Tabla I Resultados del primer test de activación de basófilos con Piperacilina/ Tazobactam Concentración S.I. (índice de estimulación) Pp/Tz 1,25 mg/ml 1,74 Pp/Tz 0,25 mg/ml 1,80 Pp/Tz 0,125 mg/ml 2,00 Tabla II Resultados del segundo test de activación de basófilos con Piperacilina/ Tazobactam Concentración S.I. (índice de estimulación) Pp/Tz 2,5 mg/ml 1,36 Pp/Tz 1,25 mg/ml 1,91 Pp/Tz 0,25 mg/ml 1,34 Pp/Tz 0,125 mg/ml 2,26 Test cutáneo en prick con dilución al 1/10.000 del preparado comercial de Piperacilina/Tazobactam, cuya concentración es de 2 g Piperacilina/0,25 g de Tazobactam con resultado positivo en una inmediatez de segundos, con control espirométrico basal al inicio y final sin cambios. Se solicitó de nuevo el test de activación de basófilos con Piperacilina/Tazobactam, esta vez con resultado positivo (Tabla II). DIAGNÓSTICO Anafilaxia de repetición ocupacional vía inhalativa por hipersensibilidad a Piperacilina/Tazobactam. Hipersensibilidad a antibióticos beta-lactámicos. Se mantienen los diagnósticos previos: Urticaria de contacto por hipersensibilidad a piel de melocotón, LTP positiva, dermatitis atópica y rinoconjuntivitis y asma bronquial en paciente polisensibilizada, asintomática en el momento actual. DISCUSIÓN 326 Hemos revisado la bibliografía y sólo hay descritos un caso de anafilaxia ocupacional por Piperacilina en una enfermera y un caso de asma, rinitis y ur-
Anafilaxia de repetición en enfermera ticaria ocupacional por Piperacilina en un trabajador de la industria farmacéutica en el departamento de producción de distintos fármacos, incluyendo Cefuroxima y Piperacilina, con mascarilla sin filtro de partículas y guantes. Este paciente fue provocado con exposición por vía inhalativa a Piperacilina con resultado positivo. Presentamos este caso por no haber muchos descritos, por la dificultad de su diagnóstico y el riesgo de la paciente durante su ejercicio laboral hasta llegar al mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Kim JE, Kim SH, Kim JH, Bahn J W, Jin HG, Ye Y M, Park H S. A Case of Piperacillininduced Occupational Anaphylaxis: Detection of Serum IgE to Piperacillin-HSA Conjugate. Journal of Korean Medical Science. 2011 Mayo;26(5):682-5. 2. Kim JE, Kim SH, Choi GS, Ye YM, Park HS. Detection of specific IgE antibodies to cefotiam-hsa conjugate by ELISA in a nurse with occupational anaphylaxis. Allergy. 2010;65:791-2. 3. Moscato G, Galdi E, Scibilla J, Dellabianca A, Omodeo P, Vittadini G, Biscalti GP. Occupational asthma, rinitis and urticaria due to piperacillin sodium in a pharmaceutical worker. European respiratory Journal. 1995;8(3):467-9. 4. Fahim S, Jain V, Victor G, Pierscianowski T. Piperacillin-Tazobactam-Induced drug Hypersensitivity Syndrome. Cutis. 2006;77(6):353-7. 5. Romano A, Di Fansa M, Viola M, Adesi FB, Venuti A. Selective hypersensivity to piperacillin. Allergy. 2000 Apryl;55:787. 6. Jurado-Palomo J, Cabañas R, Prior N, Bobolea ID, Fiandor-Román AM, López Serrano MC, Quirce S, Bellón T. Use of the Lymphocyte Transformation Test in the Diagnosis of DRESS Syndrome Induced by Ceftriaxone and Piperacillin-tazobactam:Two Case Reports. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(5):433-6. 7. Romano A, Di Fansa M, Artesani MC, Viola M, Andriata M, Perttinato R. Delayed hypersensitivity to piperacillin. Allergy. 2002;57:459. 8. Grieco T, Cantisani C, Innocenzi D, Bottoni U, Calvieri S. Acute generalized pustulosis caused by piperacillin/tazobactam. J Am Acad Dermatol. 2005 April;732-3. 9. Cabañas R, Muñoz L, López-Serrano C, Contreras J, Padial A, Caballero T, Moreno- Ancillo A, Barranco P. Hypersensitivity to piperacillin. Allergy. 1998;53:819-20. 10. Abate G, Godbole K, Springston C. Piperacillin/Tazobactam- Induced Petechial Rash. The Annals of Pharmacotherapy. 2010 July/August;44:1345-6. 11. Rank MA, Park MA. Anaphylaxis to piperacillin-tazobactam despite a negative skin tets. Allergy. 2007;62:964-5. 12. Santosa A, Teo W, Shek LP. Fixed drug eruption caused by piperacillin-tazobactam. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(2):132-3. 13. Linares T, Fernández A, Soto MT, Escudero E, Gacías L. Drug fever caused by piperacillin-tazobactam. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(3):250-1. 327