Información teórica No hay rotura irreparable del manguito de los rotadores: convergencia de bordes, deslizamientos del intervalo y otros consejos para reparar las roturas masivas del manguito de los rotadores Stephen S. Burkhart, MD Cuando se aborda el manejo de las roturas masivas del manguito de los rotadores, conviene tener como premisa que existen numerosas opciones técnicas para lograr una reparación con resultados satisfactorios para el paciente. Incluso ante casos difíciles, si bien algunos expertos son muy partidarios de la prótesis total de hombro invertida y pueden abusar de las indicaciones, otros son mucho más partidarios de la reparación artroscópica. Por este motivo, hay que analizar con objetividad y contar con directrices útiles para cada una de estas opciones. Al hablar de reparación, un punto esencial es considerar que, aunque un desgarro sea muy grande, siempre queda algo de manguito de los rotadores, aunque sea poco. Y si se cuenta con algunos «trucos», como la convergencia de los bordes, los deslizamientos y otras argucias técnicas, también se podrán reparar las roturas del manguito de los rotadores que sean masivas. En primer término, conviene establecer la definición de una rotura masiva del manguito de los rotadores. Por un lado, está la definición de Gerber, que se refiere a la implicación de dos o más tendones, y por otro la definición de Coffield, que habla de más de 5 cm en el diámetro máximo. Pero básicamente son una misma definición, porque habitualmente una rotura que afecta a dos tendones mide más de 5 cm. Con respecto a los resultados de las reparaciones artroscópicas, el grupo del autor llevó a cabo un análisis de 341 reparaciones efectuadas entre 1998 y 2005. Se siguió durante una media de 8,2 años a 126 sujetos con una media de edad de 63,2 años en el momento de la cirugía sometidos a 107 reparaciones completas y 19 reparaciones parciales, entre los cuales se observaron 54 casos de deslizamientos, alrededor del 43 %. Casi todos los criterios de valoración mejoraron de manera significativa la puntuación en la escala ASES pasó de 42 a 94 y en la escala UCLA de 16 a 31, considerándose excelente en el 78 % de los casos y con una satisfacción del paciente que alcanzó el 91 %. Cabe destacar, sin embargo, que en ese período hubo un momento crítico, pues se pasó de hacer la reparación con hilera simple a hacerla con hilera doble, y excluyendo los casos de reparación parcial, con el mismo sistema de puntuación los pacientes en los que se utilizó una hilera doble calificaron su hombro como el 94 % de lo normal y los pacientes en los que se utilizó una hilera simple calificaron su hombro como el 84 % de lo normal. Se llevó a cabo un análisis multifactorial entre hilera doble e hilera simple, y se constató que la hilera doble tiene 4,9 veces más probabilidades de conseguir un resultado bueno o excelente que la hilera simple. Como conclusión, se considera que la mejor indicación para utilizar la hilera doble es para reparar las roturas masivas del manguito de los rotadores. Siempre se debe pensar en primera instancia que una rotura, aunque sea masiva, es reparable, y considerar que puede ser necesario utilizar técnicas avanzadas. De hecho, se ha calculado que más del 95 % de las roturas masivas son reparables. 15
AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery Las peores roturas del manguito de los rotadores son, sin duda, las que se asocian a seudoparálisis del hombro, pero debe tenerse presente que estas roturas no son siempre iguales y que la mayoría responden bien a la reparación. Al analizar a un grupo de pacientes con seudoparálisis en que se practicó una reparación y se hizo un seguimiento durante una media de más de seis años, el 90 % habían recuperado una movilidad de la extremidad superior por encima de la cabeza > 90º, con una mejoría significativa que iba de 49º en el preoperatorio a 155º en el postoperatorio, y los pacientes calificaron sus hombros al acabar el tratamiento como el 82 % de lo normal. Para lograr estos resultados, por supuesto, es fundamental conocer la anatomía de la zona y comprender su biomecánica. En este sentido, puede considerarse que las estructuras involucradas forman algo así como un «puente colgante», con diversas inserciones, que parte del troquíter y la parte superior del troquín para después, en dirección posterior, bajar al borde inferior del infraespinoso. Existen, por lo tanto, puntos de inserción importantes que deben repararse, incluso hasta el punto de necesitar suturas extra, pensando que serán responsables de la función normal del hombro y permitirán soportar y distribuir las fuerzas a través de toda la extensión de la rotura reparada del manguito de los rotadores. Es muy importante exponer las referencias óseas, en concreto la espina de la escápula, entre el supraespinoso y el infraespinoso. Y mirar en dirección lateral para asegurarse de que se ve todo, los canales lateral y posterior. Al limpiar la espina de la escápula y seguir hacia afuera para ver toda la unión musculotendinosa se podrá comprobar si se trata de una rotura del supraespinoso o del infraespinoso y colocar los arpones en posición más anatómica. Una rotura masiva suele afectar también al tendón subescapular, y es muy importante considerar que todas las roturas del subescapular deben repararse. Nunca hay que limitarse a desbridarlo, pues es el más importante de los tendones del manguito de los rotadores. Algo que también conviene conocer bien es el «signo de la coma». El signo de la coma empieza a formarse antes de las roturas en la polea medial del bíceps. La zona de inserción está junto a la porción superolateral del subescapular, y cuando se rompe, el tejido queda como una especie de arco, con una forma parecida a una coma. Cuando la rotura se hace completa, el tejido empieza a retraerse. Por lo tanto, hay que buscar este tejido situado justo adyacente al borde de la cavidad glenoidea y tirar de él en dirección lateral, conduciéndolo a la porción superolateral del subescapular. Una maniobra realmente útil. Además, la coma también conecta el subescapular con el supraespinoso, y acaba siendo algo muy útil para la reparación, porque después de reparar el subescapular se relaja parte de la tensión en la reparación del supraespinoso. Si existe una rotura en la porción superolateral del subescapular, puede repararse con arpones empleando la técnica que se prefiera, con nudos o bien sin nudos. Si la rotura es móvil, se puede hacer una reparación con hilera doble. Si el tendón subescapular esta retraído, es probable que sólo sea posible hacer una hilera simple, pero es necesario realizar una liberación. Hay que saber cómo hacer las liberaciones de manera segura, siendo conscientes de que es posible medializar la inserción en el hueso 5-7 mm, si es necesario, liberando las tres caras: la anterior, la superior y la posterior. También hay que recordar que el subescapular casi siempre es reparable. Cierto grado de infiltración grasa no es importante, porque la función del subescapular puede estar conservada. Y después de reparar el subescapular, hay que inspeccionar el supraespinoso y el infraespinoso, y puede ser necesario repararlos si lo precisan. Hay que identificar el tipo de rotura, porque el tipo de rotura determina el tipo de reparación y es necesario restablecer el estado previo a la rotura, porque no todas son roturas completas. Probablemente sólo lo son un 20-22 %, por lo que no serán reparaciones completas, sino mediales a laterales. Y algunas de las roturas crónicas con contracción y retracción hacen necesarios deslizamientos del intervalo. Hay dos tipos de deslizamientos, anterior y posterior. En el primero, se libera el ligamento coracohumeral, se secciona el tejido del signo de la coma y se libera en la base de la apófisis coracoides, lo que proporciona 1,5 cm más de deslizamiento. En ocasiones, la retracción es pronunciada y es necesaria una liberación del intervalo posterior: se expone la espina de la escápula y se libera el puente de tejido entre el supraespinoso y el infraespinoso, logrando un deslizamiento adicional. Hay distintos pasos posibles, ya que habrá que adecuar la actuación a cada caso. Si se está ante una rotura masiva del manguito de los rotadores con adherencias, también puede 16
Manejo del desgarro masivo del manguito de los rotadores repararse, pero hay que tener un sistema adecuado para hacerlo. La clave es localizar el plano entre el acromion y el manguito de los rotadores y después crear un portal operativo posterior. Se sitúa el resector fuera de la espina de la escápula y se desplaza en sentido lateral a través de la fibrosis; se cambia el resector por el bisturí eléctrico y se desarrolla el plano en dirección posterior. Se aplica rotación interna máxima al hombro de manera que las fibras intactas del manguito de los rotadores aparezcan en el campo de visión, desbridando la expansión de la bolsa sinovial. Para finalizar, se limpian los canales lateral y posterior, y ya puede verse todo el manguito de los rotadores y si hay suficiente para hacer una reparación con hilera doble. Si se trata de una rotura adherida, se evalúa si es móvil y si es posible hacer una reparación con hilera simple o doble. Si no es móvil, es necesario hacer los deslizamientos de los intervalos. Si con los deslizamientos anterior y posterior no es suficiente, se repara todo lo que se puede mediante sutura de lado a lado entre el supraespinoso y el infraespinoso, con lo que la biomecánica será más favorable. Hay ocasiones en que el tejido es deficiente, cuando el tendón tiene una mala calidad o es corto. Entonces, puede usarse una sutura antidesgarro de reparto de carga. Se trata de reforzar una hilera simple, colocando una cinta de sutura de colchonero invertida y arpones en la región lateral. Si la rotura es muy grande, no habrá espacio suficiente para colocar dos arpones separados para cada cinta, por lo que puede utilizarse una cinta con forma de V, una para cada tendón. Injertos biológicos en puente para reconstrucción del manguito de los rotadores Stephen J. Snyder, MD El uso de injertos biológicos en puente para la reconstrucción del manguito de los rotadores está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para roturas > 1 cm. Ante roturas < 1 cm se pueden usar, aunque fuera de indicación. En el año 2001 se trataron e Estados Unidos con algún tipo de refuerzo más de 24.600 roturas del manguito de los rotadores, una cifra ya obsoleta que ha ido en aumento con el paso de los años. El uso de parches está indicado cuando la reconstrucción es difícil porque el tejido está degenerado, fibrosado, desgastado, avascular y traumatizado, y máxime si a esta biología desfavorable se suma una intervención quirúrgica deficiente. En estas condiciones, las reparaciones no cicatrizan bien. Sabemos que hay varias opciones de tratamiento para las roturas masivas del manguito de los rotadores: realizar un desbridamiento y una descompresión subacromial, liberaciones tendinosas amplias, transferencias tendinosas o, cuando ya no queda otra posibilidad, una artroplastia total de hombro invertida. Pero ya desde hace tiempo se han utilizado también diversos injertos: autoinjertos (fascia lata), aloinjertos (tendón de Aquiles, fascia lata), xenoinjertos (porcinos, bovinos, equinos) o artificiales (p. ej., dacrón). Estos injertos son útiles cuando las lesiones son tan serias que resultan «irreparables». Y de entre todas las opciones, el autor, para reparar las roturas masivas crónicas «irreparables» del manguito de los rotadores, se decanta por utilizar un injerto de matriz dérmica acelular humana. En primer lugar, porque parece ser apropiado, y en segundo lugar, porque consigue buenos resultados. Para elegir la mejor matriz de injerto, cabe pensar lo que se sabe sobre el uso de aloinjertos para el ligamento cruzado anterior de la rodilla, indicación en la que se logran buenos resultados. Aunque, claro está, el manguito de los rotadores plantea dificultades específicas. Si hay un defecto grande y se coloca un injerto que lo cubra, el procedimiento es bastante sencillo, pero después tiene que actuar el propio organismo. El injerto se tiene que incorporar rápidamente en la regiones anterior, posterior, medial y lateral, tiene que fijarse con firmeza al hueso y tiene que atraer y sustentar las células madre apropiadas. Es necesario que se produzca un proceso de regeneración, igual que con el ligamento cruzado anterior de la rodilla e igual que con el refuerzo con tejidos de aloinjerto en cualquier otra región del organismo. Como muestra la experiencia, todos los aloinjertos no son iguales, presentan diferencias químicas y mecánicas. Las características dependerán de la fuente, la especie hombre o perro, la edad, la calidad y el procesamiento del aloinjerto, factores 17
AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery que tienen que estar conjuntados para conseguir un injerto ideal. Hoy en día se cuenta con una amplia variedad de aloinjertos cutáneos acelulares humanos comercializados. Los objetivos de los injertos son: 1) reforzar el manguito de los rotadores en el punto más débil, que es el tejido; 2) mejorar la biomecánica de la reparación, disminuyendo la tensión en la inserción del manguito para evitar el desgarro por las suturas y reinsertando y restableciendo la tensión en las unidades musculotendinosas, y 3) recuperar el par de fuerzas biomecánico. Para lograr un ambiente biomecánico que favorezca la cicatrización del manguito de los rotadores es muy importante utilizar un molde de colágeno ideal que sea sustituido por tejido del huésped. En este proceso son fundamentales las células madre embrionarias adultas procedentes de la médula ósea que, si llegan hasta el injerto, pueden convertirse en células tendinosas. Y el proceso será dirigido por las plaquetas de la sangre, cargadas con factores de crecimiento, que actuarán sobre las células madre. Por lo tanto, las plaquetas tienen que estar ancladas en una matriz, que, a su vez, tiene que estar anclada en un molde para que todos estos elementos puedan actuar en conjunción. Hay, por lo tanto, dos actores básicos: el molde y la médula ósea. Un aloinjerto cutáneo es idóneo como molde, porque la piel cuenta con una red muy tupida de vasos sanguíneos, con multitud de túbulos que actúan a modo de esponja y facilitan la absorción de médula ósea. La médula ósea, por su parte, procede del extremo de los huesos largos, y una de las zonas más prolíficas para esto, conocida como «cúpula dorada», es el húmero proximal, la región donde se va a actuar. Así pues, se trata de colocar el molde y que absorba el manto de sangre procedente de la médula ósea. Después, simplemente actuará la naturaleza, que ya sabe qué hacer y cómo regular la regeneración. Un procedimiento que, además de gratuito, es seguro y tiene bueno datos de laboratorio y excelentes resultados clínicos. Para obtener la fuente de células madre, tras hacer la reparación del manguito de los rotadores, da igual si con hilera simple o con hilera doble, se perforan varios orificios diminutos en el troquíter y se permite a la madre naturaleza que envíe su manto de sangre sobre la zona. Esto sirve para las reparaciones con arpones de sutura o con injertos, pues este manto de sangre contiene numerosas células pluripotenciales mesenquimatosas, así como muchas plaquetas con factores de crecimiento, y aporta una nueva vascularización que dura para siempre. Con respecto a los datos de laboratorio sobre el uso de estos injertos, se han obtenido buenos datos en animales, tanto con experimentos in vitro como en experiencias in vivo, con datos clínicos reproducibles y con seguimientos fiables. Se ha demostrado que al añadir un injerto a una reparación es posible reforzar un tendón con un aspecto deficiente y se puede conseguir una reparación apropiada y resistente. Y los injertos más resistentes en las pruebas han sido los cutáneos. También se cuenta con datos clínicos favorables sobre las características del «parche» colocado. En un primer estudio sobre este punto, publicado por Buzz Burkhead, tras realizar con cirugía abierta una reparación con hilera doble y colocar un parche por encima, se observó que 25 de 28 pacientes evaluados mediante resonancia magnética después de la intervención tenían injertos de buena calidad y resistentes. Desde entonces se han publicado muchos estudios en la misma dirección. En un trabajo más reciente llevado a cabo por Greg Gilo, de la Clínica Mayo, se observó que de un grupo de pacientes en los que se utilizó un refuerzo, el 93 % estaban satisfechos y lograron la cicatrización, frente a un 67 % en otro grupo sin refuerzo. La reparación logró la cicatrización en dos tercios de los pacientes y el refuerzo logró la reparación en casi un tercio más. Los datos son abundantes y siempre positivos, y la mayoría de las veces los pacientes refieren una mejoría notable del dolor y funcional, con un riesgo de complicaciones mínimo. Cabe preguntarse por qué funcionan los injertos, y la respuesta no es simple, ya que pueden coexistir varias razones: porque crea una interposición lisa y viva entre el acromion y el húmero; porque crea un par de fuerzas entre los elementos restantes de la región posterior y de la región anterior del manguito de los rotadores, permitiendo que el deltoides actúe en un entorno biomecánico más favorable; porque probablemente reactiva la función de los músculos supraespinoso e infraespinoso, permitiendo que se recuperen y evitando o ralentizando la atrofia muscular... Como conclusión, a juicio del autor, se ha demostrado que distintos tipos de aloinjertos de matriz cutánea humana acelular, y probablemente en la actualidad otros aloinjertos, pueden ser opciones viables como técnica de rescate en las roturas masivas irreparables del manguito de los rotadores. 18
Manejo del desgarro masivo del manguito de los rotadores Roturas masivas del manguito de los rotadores: cuándo y cómo utilizar transferencias tendinosas o artroplastia Anthony A. Romeo, MD Para solucionar las roturas masivas del manguito de los rotadores definidas por un tamaño de lesión > 5 cm, afectación de dos o más tendones y asociación a degeneración grasa de grado 3, la primera opción es intentar una reparación, porque, con independencia del grado de rotura, si se consigue una fijación del manguito al hueso en buena posición, permanecerá en dicha posición y los pacientes conseguirán los mejores resultados posibles. Por lo tanto, el objetivo principal es llevar el tendón y el músculo al hueso y permitir que cicatrice en esta posición. Lamentablemente, no siempre es posible lograr dicho objetivo, y en tal caso, hay otras opciones, como un refuerzo o el uso de un injerto. Si eso tampoco es posible, la siguiente opción es una transferencia tendinosa, antes de llegar a la última, que corresponde a una prótesis. Las transferencias tendinosas se desarrollaron básicamente para las intervenciones quirúrgicas en casos de poliomielitis que se realizaban hace bastantes años. Así pues, inicialmente no se utilizaban en las roturas del manguito de los rotadores, pero en los últimos tiempos se han ido se practicando para el tratamiento de las roturas masivas diversas transferencias tendinosas, con algunas indicaciones claras que pueden ser útiles. Y hace ya más de 25 años Gremont ideó una prótesis que permite suplir un manguito de los rotadores deficiente y desarrolló una prótesis total de hombro invertida que funciona excepcionalmente bien, aunque probablemente ahora, incluso con los adelantos habidos en las prótesis, se esté abusando de sus indicaciones. Con respecto a las transferencias tendinosas, en la región posterior del manguito de los rotadores hay dos elementos principales a considerar, el infraespinoso y el subescapular. Este último es un elemento muy importante, y cuando fracasa se plantea un problema serio para cualquiera de las transferencias tendinosas. Por ese motivo, ante una rotura del manguito se deben analizar con meticulosidad las imágenes de resonancia magnética, en primer lugar para aconsejar a los pacientes sobre la mejor opción terapéutica; en segundo lugar, para determinar la probabilidad de que se consiga reparar estos tendones, y en tercer lugar, para establecer la probabilidad de recuperar la función después de la reparación. Se puede optar por un tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor, pero teniendo en cuenta la degeneración y la infiltración grasa, hay que informar al paciente de que es probable que la función del hombro nunca recupere la normalidad, con independencia del estado funcional previo a la lesión. El paciente podrá mejorar la capacidad para realizar actividades sobre la mesa, podrá llegar a la altura del hombro, pero su fuerza para mover la extremidad superior por encima del hombro no será normal incluso si el tendón cicatriza. Algunos de los pacientes podrán sorprenderse, pero conviene explicar bien estas expectativas desde el principio cuando se detecten roturas con retracción hasta la cavidad glenoidea e infiltración grasa. Otro elemento que forma parte de la cara posterior del manguito de los rotadores es el redondo menor. Con independencia de si se realiza una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores o se recurre a una prótesis total de hombro invertida, esta unidad musculotendinosa tiene un papel importante en el pronóstico, y cuando presenta una atrofia significativa, la probabilidad de recuperación funcional empeora. Esto no significa que no funcione, pero hay que explicar a los pacientes antes de la intervención quirúrgica que los resultados previsibles no van a ser tan satisfactorios, sobre todo si se realizan transferencias tendinosas. Hay una serie de hallazgos radiológicos que pueden ser indicativos de irreparabilidad y deben analizarse, como son el tamaño de la rotura, la retracción hacia la cavidad glenoidea, la infiltración grasa o el desplazamiento superior de la cabeza humeral. En presencia de una infiltración grasa del supraespinoso de grado 3 o más, es difícil lograr una reparación, e incluso si se consigue es probable que las suturas no la mantengan bien, y si la mantienen puede ser que el músculo no sea funcional. Y cuando hay más de 3 cm de rotura en cualquiera de los tendones afectados, se trata de un caso difícil, y es probable que las técnicas habituales no logren un buen resultado. Para solucionar una rotura se pueden emplear diversas técnicas. Por ejemplo, un desbridamiento, sobre todo para intentar mejorar el dolor. Sin embargo, como se ha demostrado en diversos estudios, no hay duda de que la reparación es mejor 19
AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery que el desbridamiento, y cuando se analizan mediante imágenes postoperatorias, los resultados son mejores en los casos en que el tendón sigue insertado en el hueso. La técnica primaria en las roturas masivas del manguito de los rotadores es la reparación, que también se puede hacer en casos de revisión, en especial si se trata de una recidiva traumática después de la primera reparación o si se considera que la reparación inicial fue inadecuada. Los datos indican que incluso si se intenta una reparación parcial, los resultados siguen siendo buenos, sobre todo en el seguimiento a corto plazo, e incluso en los casos de revisión, ya que si se consigue que el tendón cicatrice, funcionará muy bien. Incluso en los pacientes de edad avanzada, por lo que se considera que la edad no es por sí misma un criterio adecuado para no reparar el manguito de los rotadores por cualquier motivo. La reparación anatómica del manguito ante una rotura masiva retraída tiene unos puntos clave. Se empieza por el subescapular, reparándolo y recolocándolo en posición anatómica; después, se intenta devolver el infraespinoso a su inserción, y a continuación se repara el supraespinoso en función del patrón de la rotura (en medialuna, en L, en L invertida), para terminar con la sutura, por lo común doble. Los tendones no siempre cicatrizan en la posición adecuada, pero si lo hacen, el resultado es muy satisfactorio. No obstante, algunas roturas son sencillamente irreparables. En algunos de esos casos se puede recurrir a un injerto y colocar un parche de refuerzo o de puente, pero esta opción se debe asumir según las indicaciones establecidas para su uso y en función de las características de la rotura y del paciente. Cuando las opciones anteriores no parecen apropiadas, cabe plantearse una transferencia tendinosa, aunque la decisión depende de algunas variables. En principio, cabe recurrir a transferencias tendinosas ante roturas irreparables del manguito de los rotadores en las que hayan fracasado al menos un intento previo de reparación con todas las técnicas quirúrgicas disponibles. También cuando hay una infiltración grasa de grado 3 o más avanzada, que indica que incluso si se logra la reparación, el músculo no tendrá una función apropiada. También se debe considerar la presencia de artrosis, ya que, si es significativa, la transferencia tendinosa resultará infructuosa. Una condición particular es que el subescapular debe estar intacto para que la transferencia del tendón dorsal ancho funcione en la región posterior del hombro. Así pues, si el subescapular no mantiene su función, la operación será infructuosa, por lo que constituye una contraindicación firme de esta técnica quirúrgica. También es importante que, si hay cierta atrofia del redondo menor, sea mínima, porque de lo contrario el resultado funcional no será bueno. Y otra cuestión a considerar es la edad, ya que en los pacientes mayores de 65 años generalmente no se logra una buena cicatrización. Con respecto a la artroplastia total de hombro invertida, la clave para su indicación es la insuficiencia del manguito de los rotadores. Se puede optar por una prótesis de este tipo en caso de roturas masivas o cuando hay una degeneración grasa intensa, así como en pacientes con artrosis o en los mayores de 65 años, indicaciones todas en que la decisión muchas veces es relativamente fácil. En los menores de 65 años, en cambio, la decisión siempre es más compleja. En estos casos, puede pensarse en una prótesis cuando todas las opciones han fracasado, cuando las reparaciones han sido fallidas y cuando alguna circunstancia limita la utilidad de las transferencias tendinosas. En los pacientes jóvenes, la artroplastia total de hombro invertida puede estar indicada cuando hay inestabilidad y deficiencia del manguito, pero siempre es una decisión controvertida. En seguimientos a largo plazo, se ha visto un porcentaje importante de aflojamientos al cabo de seis años, con el consecuente deterioro funcional, y un aumento del dolor a partir de los 10 años. Por consiguiente, en pacientes que todavía tienen una esperanza de vida significativa, no parece la opción adecuada a largo plazo. Se considera, pues, que recurrir a una artroplastia total de hombro invertida sólo es una buena opción en pacientes mayores, sobre todo si tienen más de 70 años y unas demandas funcionales bajas. Claro que hay excepciones, como el caso de pacientes más jóvenes con una elevación menor de 90º o una seudoparálisis, cuando ni siquiera se puede plantear una transferencia tendinosa útil, pero siempre se tratará de casos muy seleccionados. 20