TALLER DE ANTICOAGULACIÓN ORAL PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

TALLER DE ANTICOAGULACIÓN ORAL PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza inaki.lekuonagoya@osakidetza.eus @inaki1954

SUMARIO 1.-Fibrilación auricular: Guías europeas 2016 2.-Los diferentes puntos de vista del abordaje del tratamiento anticoagulante para la FANV 3.-Demostrar que los avk está superados por los ACODs 4.-Adherencia y utilización bien ajustada claves 5.-Situaciones clínicas

CAUSAS CARDIACAS FIBRILACIÓN AURICULAR NO CARDIACAS

FIBRILACIÓN AURICULAR

Valvular indications and contra-indications for NOAC therapy in atrial fibrillation patients 2016 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR La FANV es la arritmia más frecuente de todas las alteraciones del ritmo cardiaco Aproximadamente el 2 % de la población está afectada por FA En España se calcula entre 750.000 y 1 millón de afectados La FA es una arritmia responsable de la tercera parte del total de las hospitalizaciones por alteración del ritmo cardiaco El riesgo de sufrir FA durante toda la vida es de 1 de 4 Prevalencia e incidencia en aumento

MORBIMORTALIDAD ASOCIADA A FA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

ESCALA EHRA FA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

ESCALA DE RIESGO CHADSVASC Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Enfermedades CV y otras entidades asociadas independientemente con FA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Tratamiento agudo y crónico de los pacientes con FA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

GUÍA ESC 2016 para FA ACODs recomendados como tratamiento de primera línea en pacientes de elección (Clase I, nivel A) Mayor énfasis en el diagnóstico temprano de FA Suficiente evidencia para apoyar el screening con ECG oportunista o dirigido (sistemático en pacientes > 75 años o con alto riesgo de ictus) 14 Eur Heart J. 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

CHA2DS2-VASC HOMBRE MUJER 2 3 HOMBRE 1 MUJER 2 15

ANTICOAGULANTES A UTILIZAR 16

Prevención del ACV en la FA CHA2DS2-VASc ICC o disfunción VI, HTA, edad 75 años (x2), DM, ictus (x2)-enfermedad vascular arterial, Edad (65-74 anos y sexo (mujer) Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Recomendaciones para la prevención de los ictus en pacientes con FA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Recomendaciones para la prevención de los ictus en pacientes con FA HACER ESTO PERJUDICA Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

FA SILENTE Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

ACENOCUMAROL SINTROM (1-4mg) Antagoniza en el hígado la acción de la vitamina K y bloquea la síntesis de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X), así como de las proteínas C y S. Es absorbido en tracto gastrointestinal (tiempo máximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas y la duración máxima de 48 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje (99%), Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es de 8-11 horas. La warfarina ALDOCUMAR (1-3-5-10 mg) también se absorbe rápidamente por vía oral alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 9 horas. Su unión a proteínas plasmáticas también es alta (97%). Se metaboliza en el hígado en el Citocromo P 450 y se elimina vía renal. Su semivida de eliminación es de 48 horas con grandes variaciones interindividuales

SIMTROM INTERACCIONES 17 PÁGINAS

ANTICOAGULANTES ORALES Dicumarínicos INR 2-3 Realidad en España INR, TTR <65% entre el 35-50% La gestión de la CV es muy mejorable, la gestión de los pacientes domiciliarios es muy mejorable

Eventos en relación al TTR GARFIELD AF

Más de 5.700 hemorragias graves anuales en España 2014

Las Hemorragias por AC en FANV generan mayor Mortalidad

EL PUNTO DE VISTA DEL MÉDICO

EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE

EL PUNTO DE VISTA DE LA ADMINISTRACIÓN

CARACTERÍSTICAS DE LOS ENSAYOS

PROBLEMAS EN VIDA REAL > 75 años Ictus previo Sangrado digestivo previo ERC Uso SINTROM y no controlo INR

METANÁLISIS EFICACIA-SEGURIDAD ACODs EN ESTUDIOS PIVOTALES ACODs NO INFERIORES INCLUSO SUPERIORES EN EFICACIA ACODs SUPERIORES EN SEGURIDAD A WARFARINA Ruff CT et al Lancet 2014

ACODs vs WARFARINA:EFICACIA EN PACIENTES CON ICTUS/AIT PREVIO 1. Halvorsen S et al. Eur Heart J. 2014;35:1864-1872. 2. Eikelboom JW et al. Circulation. 2011;123:2363-2372. 3. Kato ET et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003432. doi:10.1161/jaha.116.003432. 4. Halperin J et al. Circulation. 2014;130:138-146.

ACODs vs WARFARINA:SEGURIDAD EN PACIENTES CON ICTUS/AIT PREVIO

ICTUS HEMORRÁGICO

SANGRADO INTRACRANEAL

BAJAS DOSIS DE ACODs EFICACIA Y SEGURIDAD

ACODS vs WARFARINA EN PACIENTES ANCIANOS ICTUS/ES APIXABAN DABIGATRAN EDOXABAN RIVAROXABAN

ACODS vs WARFARINA EN PACIENTES ANCIANOS SANGRADO MAYOR

Ajuste de las dosis ACOD en estudios de fase III

QUÉ NOS DICEN LOS METANÁLISIS? 1.-Los resultados globales respaldan la eficacia de los ACODs 2.-Los resultados globales refuerzan la seguridad de los ACODs que se asocian a una reducción significativa del sangrado mayor, sangrado mortal, sangrado intracraneal mortal, sangrado no mayor con relevancia clínica y sangrado total 3.-Los resultados reflejan una disminución de la mortalidad en torno a un 10% 4.-Los resultados deben interpretarse en el contexto de los ensayos clínicos analizados que incluyen pacientes más controlados 5.-No sirven para comparar fármacos entre sí

INTERACCIONES ACODs European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

AppCO SEC

CAMBIO DE ANTICOAGULANTES European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

Last intake of drug before elective surgical intervention European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

CARDIOVERSIÓN European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

SUMARIO 1.-Fibrilación auricular: Guías europeas 2016 2.-Los diferentes puntos de vista del abordaje del tratamiento anticoagulante para la FANV 3.-Demostrar que los avk está superados por los ACODs 4.-Adherencia y utilización adecuada son claves 5.-Situaciones clínicas

LA ADHERENCIA ES LA CLAVE DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO

DISCONTINUACIÓN CON AVKs

CUMRIVAFA Estudio observacional, prospectivo, nacional, multicéntrico (90 centros) de Atención Primaria. Se han incluido 407 pacientes con FANV tratados con rivaroxaban. La duración del estudio para cada paciente es de 12 meses Edad: 70,8 ± (18,1)

AJUSTES DE DOSIS EN ACODs

AJUSTES DE DOSIS EN ACODs EDOXABAN LIXIANA

ABCDEF check-list para la monitorización de los ACOD Gladstone DJ et al. Ann Intern Med 2015

Sugerido en SEMFYC SEGUIMIENTO

CONCLUSIONES 1.-Los ensayos pivotales señalan la eficacia y seguridad de los ACODs, sobre todo la SEGURIDAD frente a la Warfarina. Medicina Basada en la Evidencia 2.-Los DVR refrendan los ensayos pivotales tanto en efectividad como en seguridad en todo tipo de sangrado, salvo en la hemorragia digestiva, con la excepción del APIXABAN y EDOXABAN. Generadores de hipótesis 3.-Ya que no se han comparado los ACODs, los datos en vida real apuntan a que pueden existir diferencias entre ACODs tanto en efectividad como en seguridad 4.-Seguridad es la clave 5.-La adherencia y la persistencia en el tratamiento son fundamentales y los ACODs demuestran mejorar éstas frente a la warfarina 6.-Debemos ser mucho más proactivos en la correcta indicación y uso de la anticoagulación en nuestros pacientes 7.-ACODs son el presente y el futuro de la anticoagulación para la FANV y el TEV

MAL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN FALTA DE CONTROL DEL INR > 60% FALTA DE CONTROL TTR > 65-70% Un promedio de TRT >70% es recomendado por la ESC Pacientes con adecuado control anticoagulante (TRT >70%) tienen un bajo riesgo de tromboembolismo y sangrado. Un metanálisis de los ACODs encontró mayor reducción en sangrado mayor comparado con warfarina, en aquellos pacientes con un TRT <66%. (RR 0,69, IC 0,59-0,81 vs 0,93, 0,76-1,13 ( p= 0.022).

SAMe-TT2R2 RECOMENDACIÓN: En pacientes con FA y TRT >70% con warfarina es preferible continuar con el tratamiento con antagonistas de la vitamina K. COMENTARIO: Considerar sustitución de avks los siguientes casos: Eventos de sangrado o tromboembolismo en tratamiento con antagonistas de la vitamina K.

PACIENTES CON DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL Y EN DIÁLISIS La función renal preservada es de fundamental importancia para la eliminación de los ACODs. Por esta razón se tienen que reducir las dosis con un ClCr <50 ml/min: Dabigatran 110mg dos veces al día, Rivaroxaban 15 mg una vez al día y Edoxabán 30 mg una vez al día. Apixaban se reduce la dosis si cumple 2 de los 3 criterios siguientes 80 años, peso 60 kg y creatinina 1,5 mg/dl. En el estudio ARISTOTLE el % de sangrados mayores en pacientes con deterioro moderado de la función renal fue menor en el grupo de Apixaban que en el de warfarina. Los ACODs no se recomiendan en pacientes en hemodiálisis ni egfr <30 aunque se utilizan hasta 15ml/min; A estos niveles se puede utilizar warfarina sin un beneficio comprobado. RECOMENDACIÓN: Pacientes con aclaramiento 30-49 ml/min se recomienda Apixaban 5 mg o Apixaban 2.5 mg si presenta 2 de los criterios ya comentados, Rivaroxaban 15 mg o Edoxabán 30 mg. En pacientes con hemodiálisis no anticoagulación o avks.

ACODs Y EDAD A mayor edad mayor incremento del riesgo de sangrado y de ICTUS. En practica clínica una de las razones por las que no se indican anticoagulación es la edad > 80 años. El Estudio BAFTA demostró el beneficio de la anticoagulación con warfarina en comparación con la aspirina en los pacientes 75 años. Gage y colaboradores demostraron el beneficio de la anticoagulación con avks como prevención del ictus en pacientes con predisposición a caídas. Todos los ACODs comparados con los avks reducen la incidencia de hemorragia intracraneal; sin embargo, en la hemorragia gastrointestinal no lo es así como ya se comentó en el apartado relacionado a hemorragia de tubo digestivo. RECOMENDACIÓN: En pacientes mayores de 75 años Apixabán 5 mg 2 veces al día o 2.5 mg si cumple 2 o más de los siguientes criterios 80 años, 60 kg o creatinina 1.5 mg /dl y edoxaban 60/30 mg son los de elección.

PACIENTES CON ALTO RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL En los estudios RE-LY (Dabigatrán 150 mg), ROCKET AF (Rivaroxaban 20 mg) y ENGAGE AF (Edoxabán 60 mg) se observó un aumento en el riesgo de sangrado de tubo digestivo con respecto a warfarina; sin embargo con dosis menores con Dabigatrán 110 mg se observó riesgo similar de sangrado a warfarina. El estudio ARISTOTLE Apixabán 5 mg dos veces al día mostró el mismo porcentaje de sangrado que warfarina. El estudio ENGAGE con edoxaban mostró la estrategia de 30 mg como muy segura. El mayor riesgo que se observó con el uso de Dabigatrán y Rivaroxaban fue en los pacientes >75 años. RECOMENDACIÓN: Pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal Apixabán 5 mg dos veces al día o Dabigatrán 110 mg dos veces al día y como segunda opción Dabigatrán 150 mg dos veces al día, Edoxabán 60 mg una vez al día o Rivaroxaban 20 mg una vez al día.

Tratamiento antitrombótico tras un SCA en pacientes con FA que requieren anticoagulación Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO CON COLOCACION DE STENT Pacientes con FA Y SCA o EC estable pueden requerir intervencionismo coronario percutáneo con colocación de stent. El uso de avks se ha estudiado solo en un ensayo clínico aleatorizado y actualmente esta bajo investigación en pacientes con los ACODs. Todos los estudios de fase III se han realizado con uso concomitante de AAS (<100 mg por día) pero solo el estudio RE-LY incluyo un número sustancial de pacientes con clopidogrel con o sin aspirina. El manejo actual de estos pacientes fue recientemente mencionado en un consenso de la ESC, este documento sugirió terapia triple (Anticoagulante, aspirina y clopidogrel), seguido por un periodo dual (anticoagulante y antiagregante preferiblemente clopidogrel), después de un año continuar con anticoagulación oral. RECOMENDACIÓN: El objetivo posterior a la colocación de un stent en paciente con FA y cardiopatía isquémica es mantener un TTR > 70% con INR 2,0 2,5. En caso de usar un ACOD es preferible usar la dosis mas baja: Dabigatrán 110 mg cada 12 horas, Rivaroxaban 15 mg cada 24 horas, Apixaban 2.5 mg cada 12 horas o Edoxabán 30 mg cada 24 horas.

Tratamiento antitrombótico tras PCI electiva en pacientes con FA que requieren anticoagulación

Bhatt DL, Circulation. 2016;134:00 00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025923

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ESTABLE La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes aumentan el riesgo de sangrado, es por eso la importancia del adecuado uso de estos medicamentos. 30% de los pacientes incluidos en los 4 estudios principales de los ACODs tenían enfermedad arterial coronaria. Aunque no se han realizado estudios con el objetivo de evaluar estos fármacos en cardiopatía isquémica, en el análisis de subgrupos de estos estudios los pacientes tenia pocos eventos coronarios (< 1.5%/año). Ante la escasa evidencia la ESC emite la siguiente recomendación: RECOMENDACIÓN: Monoterapia con los ACODs preferible para pacientes con FA y EAC estable. Aplica para todos los fármacos. COMENTARIO: Ante la ausencia de estudios comparativos directos, ningún ACOD puede ser recomendado sobre otro.

EPISODIO ÚNICO DE FIBRILACIÓN AURICULAR Paciente con un solo episodio de FA debería ser considerado, factor suficiente para valorar el inicio de tratamiento anticoagulante. El riesgo de tromboembolismo es similar independientemente de la forma de presentación de la FA tal como se demostró en el estudio ACTIVE. En el estudio ROCKET-AF la mortalidad fue ligeramente menor en pacientes con FA paroxística comparado contra FA persistente o permanente. RECOMENDACIÓN: La elección de un anticoagulante no esta influenciado por el patrón de FA o el número de episodios.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ESTABLE En el estudio ROCKET-AF cerca del 5,9% de los pacientes presentaban EAP, estos pacientes no presentaban mayor riesgo de eventos vasculares cerebrales o isquémicos comparados con los pacientes que no tenían EAP. Sin embargo cuando se comparó contra warfarina, los pacientes que habían recibido Rivaroxaban presentaron mayores eventos de sangrado (Sangrado mayor y menor). RECOMENDACIÓN: Hasta que surja nueva evidencia, el tratamiento de elección en terapia antitrombótica en pacientes con FA y EAP es el mismo que en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria.

CARDIOVERSIÓN La CV eléctrica o farmacológica asociada 5-7% de eventos tromboembólicos dentro del 1º mes cuando los pacientes con FA no se encuentran adecuadamente anticoagulados. Análisis retrospectivo de fase III (RE-LY, ROCKET AF y ARISTOTLE) no encontraron diferencias entre los ACODs y los avks en pacientes con FA y que se les realizó CV. El estudio X- VeRT rivaroxaban en 1504 p. con CV, el objetivo primario de eficacia (ICTUS, AIT, embolismo periférico, IAM y muerte cardiovascular) se presentó en 0,51% de los paciente con Rivaroxaban y 1,02% con warfarina, sangrado mayor 0,6% con Rivaroxaban y 0,8% con warfarina, Rivaroxaban fue asociado con tiempo mas corto en cardioversión comparado contra warfarina (25 días vs 34 días), siendo estadísticamente significativo. El estudio ENSURE-AF con edoxaban en más de 1.000 pacientes también demuestra que este fármaco puede ser utilizado de forma ventajosa en la CV eléctrica tanto en una estrategia guiada por eco TE como no guiada. RECOMENDACIÓN: avks es el de elección para pacientes que se realizará CV. Evidencia actual sugiere que los ACODS son seguros y efectivos con la principal ventaja de acortamiento del tiempo de la CV COMENTARIO: No parece haber diferencias en seguridad y eficacia entre ACODs aunque sólo Rivaroxaban y Edoxaban han publicado estudios ad hoc

CARDIOVERSIÓN The Lancet 2016

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS EN PACIENTES CON FA En múltiples estudios se ha demostrado la disminución de los ICTUS con los ACODs en comparación con warfarina en los pacientes con enfermedad cerebrovascular preexistente. RECOMENDACIÓN: El uso de ACODs está recomendado ya que son superiores que la warfarina en la prevención secundaria. La aspirina no se deberá de utilizar en este contexto.

PACIENTE CON FA Y TRATAMIENTO PARA CONTROL DEL RITMO O FRECUENCIA Paciente con diltiazem, verapamilo, amiodarona, dronedarona y quinidina interactúan con la absorción de los ACODs como consecuencia incrementando los niveles del 10-100%. Amiodarona aumenta los niveles de los ACODs ligeramente y no hay necesidad de modificar la dosis de estos fármacos excepto en pacientes con ERC y Rivaroxaban. Dronedarona aumenta los niveles de los ACODs, por lo que no debería de ser usado con Dabigatran. Diltiazem tiene un efecto menor en los niveles de los ACODs y puede ser combinado sin la reducción de la dosis, excepto en pacientes con ERC y que estén bajo tratamiento con Rivaroxaban. RECOMENDACIÓN: La dosis de Dabigatran o Edoxabán deberá ser reducida en pacientes que toman verapamilo. No es necesario reducirla en los que toman Rivaroxaban Apixaban no interactúa con amiodarona o Verapamilo. Dabigatrán esta contraindicado en combinación con dronedarona. Edoxabán 30 mg debería ser usado en paciente con dronedarona.

ACODs Y ANTIARRÍTMICOS European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión es un factor de riesgo para presentar hemorragias en los pacientes que se encuentran anticoagulados. Los ACODs se han evaluado ampliamente para la prevención del ICTUS en pacientes con FA que reúnen los requisitos para el tratamiento con anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en presencia o ausencia de hipertensión. No existe una recomendación que este a favor de un nuevo anticoagulante oral en particular.

Inicio o continuación de la anticoagulación en pacientes con FA tras un ictus o AIT http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/nih_stroke_scale.pdf

Inicio o reanudación de la anticoagulación en pacientes con FA tras un evento de hemorragia intracraneal

Tratamiento del sangrado activo en pacientes que reciben anticoagulación