GUÍA CLÍNICA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN ALERGOLOGÍA INFANTIL

PROPUESTA DE PROTOCOLO ALERGIA GUÍA CLÍNICA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN ALERGOLOGÍA INFANTIL DEPARTAMENTO DE SALUD DE CASTELLÓN Servicio que lo presenta Sección Alergia Infantil / Servicio de Pediatría Fecha de elaboración 2012 Fecha de revisión NOVIEMBRE 2012 Autores Carácter con que actúan A. MICHAVILA GÓMEZ Pediatra Alergia Infantil. HGCS E. FABREGAT Pediatra Atención Primaria. CS Gran Vía M. AMAT BOU Médico Residente Pediatría. HGCS Servicios implicados en la Guía Servicio de Pediatría Sección de UCIN Sección de Neonatología Consensuado SI JM. Martín Arenós SI R. Tosca SI R. Aguilera Gestión de modificaciones Fecha Vº Bº Jefe de Servicio de Pediatría

Índice: 1) Introducción.3 2) Asma.3 3) Rinitis/Conjuntivitis...7 4) Urticaria/angioedema y anafilaxia 8 5) Alergia alimentaria. 9 6) Alergia a fármacos 10 7) Bibliografía.. 12

1) Introducción Para tratar de establecer las indicaciones de derivación en patología respiratoria (asma, rinitis), consideraremos una serie de datos en conjunto: antecedentes familiares y personales de atopia o enfermedad atópica, edad, datos analíticos orientativos o sugestivos, y gravedad del cuadro, entre otros. La determinación de IgE específica dirigida y orientada, ya sea de forma cualitativa mediante test rápido en consulta o cuantitativa en muestra de sangre, puede ser una aportación importante en un buen número de casos para terminar de establecer la necesidad de derivación para estudio alergológico. De ser posible, y una vez que la sospecha de enfermedad atópica respiratoria se vea apoyada o confirmada por los datos mencionados, se deberá realizar la derivación para estudio y control ya que la intervención precoz o temprana en estos niños aumentará la probabilidad de mejores resultados tanto en el control de los procesos, como en la prevención del desarrollo y progresión de los mismos. 2) Asma Se considerarán en riesgo de patología alergológica, y por tanto estará indicado en ellos un diagnóstico de la misma, los siguientes supuestos: 1- Niños menores de 4 años con sibilancias frecuentes (cuatro o más procesos en el último año), con un índice predictivo de asma modificado (IPA) positivo (al menos un criterio mayor o dos menores ). Estos niños tienen un riesgo 7 veces mayor de asma persistente a los 6 y 13 años que los niños sin factores de riesgo. A esta edad deben descartarse otros diagnósticos que cursan con sibilancias (fibrosis quística, reflujo gastroesofágico, aspiración cuerpo extraño, etc..). Cuanto mas precoz sea el comienzo de los síntomas menos probable el diagnóstico de asma. INDICE PREDICTIVO DE ASMA MODIFICADO CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Asma en alguno de los padres Sensibilización a leche, huevo, o cacahuete Dermatitis atópica diagnosticada por un Sibilancias fuera de los resfriados médico. Sensibilización a 1 aeroalergeno Eosinofilia sanguínea >4% Este índice es útil en niños menores de 4 años con sibilancias frecuentes. Tiene un buen valor predictivo positivo, aunque no tiene una alta sensibilidad por lo que no detectará a todos los niños que vayan a desarrollar alergia respiratoria. 2- Sibilancias recurrentes a cualquier edad y datos de atopia: a. Dermatitis atópica especialmente en los dos primeros años de vida. b. Sensibilización/alergia a alimentos (sobre todo leche o huevo).

c. Rinitis y/o conjuntivitis sugestivas de ser alérgicas. d. Antecedentes de asma alérgico en padres o hermanos. La atopia es el principal factor de riesgo para el desarrollo y persistencia de asma. 3- Asma de inicio por encima de los tres años. 4- Asma de tipo persistente que precisa tratamiento preventivo contínuo. 5- Episodios de sibilancias bruscas, o recortadas, sin fiebre, especialmente si se sospecha un desencadenante alergénico. 6- Episodios de asma que revisten gravedad (precisan visitas a urgencias con tratamientos orales de corticoides, o que precisan ingresos) 7- Todo niño con asma, por encima de los seis años, que no muestre remisión o clara tendencia a la misma, o que tenga alteración de la función pulmonar (espirometría) entre crisis. La demostración de una sensibilización mediada por IgE y la identificación de los alérgenos que influyen en la etiología, persistencia y exacerbaciones del asma tiene implicaciones en el pronóstico, tratamiento y control del asma, permitiendo adoptar las adecuadas medidas de evitación y el uso de inmunoterapia específica en los casos indicados. El diagnóstico de la alergia se basa en una historia clínica detallada y orientada hacia posibles desencadenantes, y en la realización de estudios in vivo y/o in vitro que demuestren la existencia de sensibilización IgE específica frente a los alérgenos sospechosos. En Atención Primaria, en nuestro medio, el diagnóstico alergológico solo puede apoyarse, actualmente, en la cuantificación de IgE específica sérica frente a alérgenos individuales. Se considera el método de referencia (gold standard) por su sensibilidad y especificidad, aunque tiene como inconvenientes que es caro y que los resultados no son inmediatos. Existen otras pruebas orientadas a mejorar el diagnóstico alergológico en Atención

Primaria como: - Phadiatop o Phadiatop infant: Realiza un cribado inicial, que confirma o excluye la sensibilización IgE-mediada frente a una batería de alérgenos prevalente. - Inmunocap rapid: Detección rápida (lectura en 20 minutos), por métodos colorimétricos (valoración de resultados positivos según la intensidad, desde rosa suave al rojo oscuro), con una muestra de sangre capilar, de sensibilización a determinados alergenos inhalantes y alimentarios. Debe recordarse que la positividad de estas pruebas solo indica sensibilización alérgica. Para el diagnóstico de alergia se deberá correlacionar la historia clínica y el resultado de las pruebas diagnósticas. Con el objeto de mejorar el cribado de los niños y conseguir una derivación más dirigida para estudio alergológico, y de acuerdo con las posibilidades actuales existentes en nuestra zona y a los alérgenos prevalentes en la misma, se propone el siguiente algoritmo de actuación: ASMA CONFIRMADA, PROBABLE O SÍNTOMAS COMPATIBLES SEGÚN DISPONIBILIDAD IgE específica a neumoalergenos (1), y en < 4 años: Leche de vaca (F2) y clara de huevo(f1) Phadiatop (2) Inmunocap Rapid (3) Prueba NEGATIVA Alergia improbable Prueba POSITIVA Alergia-atopia confirmada Derivación a estudio alergológico (1): Se solicitará para los siguientes alérgenos básicos: D1 y D2: Acaros. M1 a M8: Alternaria, cladosporium y otros incluídos. E1 a E5: Gato y perro. G5-G12: Gramíneas T9: Parietaria.

W21: Olea. En menores de cuatro años bastaría con ácaros, mohos y epitelios. Se considera positiva a partir de 0,35, y claramente positiva a partir de 0,7( clase 2 ). (2) Phadiatop es una prueba cualitativa que determina la presencia o ausencia de IgE específica a una mezcla de neumoalérgenos y alimentos principales. Si es positivo indica que hay atopia aunque no discrimina el alérgeno causante. Su sensibildad y especificidad altas (93 y 89%, respectivamente), la convierte en una prueba válida como primer escalón en el diagnóstico de la atopia. El phadiatop infant tiene una mezcla que abarca el 98% de las sensibilizaciones en menores de cuatro años. Está compuesto de ácaros, alternaria, perro, gato, caballo, phleum, plátano de sombra, abedul, parietaría y alérgenos alimentarios (leche de vaca, huevo, cacahuete, soja y gamba). Por encima de esa edad se aconsejaría el Phadiatop que no incluye los alérgenos alimentarios. Tiene como posible inconveniente la dudosa representación de la alternaria en su composición, alérgeno prevalente en nuestra zona. Esto podría reducir algo la validez del método para screening, particularmente en el niño mayor. Podría ser útil hasta los cuatro años. Dada la imposibilidad actual de realizar esta técnica en nuestro laboratorio, por razones ajenas a la voluntad de los que elaboran este protocolo, no podemos de momento disponer de dicha prueba. Se destaca en el algoritmo la determinación de IgE específica por ser la única prueba existente de momento en nuestro departamento. (3): Inmnocap rapid (niño) hasta 4 años. Inmunocap rapid (adulto): Que no incluye leche de vaca y sí alternaria que es altamente prevalente y de aparición más o menos precoz en el niño en nuestra zona. PERFILES DE INMUNOCAP RAPID Rinitis/sibilancias, niño Asma/rinitis. Adulto Perfil alimentario E1 Epit/caspa gato E1 epit/caspa gato E1 epit/caspa gato T3 abedul T3 abedul F3 pescado(bacalao) W6 artemisia W6 artemisia F 24 gamba G6 Timotea G6 Timotea F13 cacahuete F1 clara de huevo I6 cucaracha F1 clara de huevo E5 caspa de perro E5 caspa de perro E 5 caspa perro T9 olivo T9 olivo F17 avellana W21 parietaria judaica W21 parietaria judaica F14 soja D1 D. Pteronyssinus D1 D. Pteronyssinus D1 D pteronyss. F2 leche de vaca M6 Alternaria F2 leche de vaca Si no se encuentra positividad en estas pruebas - Realizar seguimiento: a) Si discordancia con la clínica completar estudio con otras pruebas de alergia, descartar otros diagnósticos, y si persiste repetir el estudio pasado un año, o si se prefiere, derivar en ese momento para estudio b) Si empeoramiento o persistencia prolongada o función pulmonar

alterada entre crisis derivar para estudio alergológico. OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE UTILIDAD PARA VALORAR DERIVACIÓN - Hemograma (eosinofilia 5%), IgE total: > de 20 en 1º año o > de 100 en años posteriores, son cifras claramente elevadas. Estos datos tienen buena sensibilidad para la atopia pero no son específicos, y no se consideran suficientes por sí mismos para indicar estudio alergológico. Son útiles como datos complementarios y orientativos. - Espirometría en todo niño colaborador con asma 3) Rinitis/Conjuntivitis Los niños a partir de 2 a 3 años con sospecha de rinitis alérgica por sintomatología, que responde bien a antihistamínicos orales o tópicos y/o corticoides tópicos, especialmente ante historia familiar de atopia (primer grado), u otra patología asociada como dermatitis atópica o alergia alimentaria, deberían ser estudiados siguiendo el algoritmo sugerido para el asma, y derivados para estudio en caso de positividad del mismo, ya que se beneficiarán de un diagnóstico y tratamiento alergológico que puede incluir inmunoterapia específica, la cual puede conseguir tanto mejorar el proceso, como prevenir el desarrollo de asma o de futuras sensibilizaciones (Un 40% o más de los que presentan rinitis o rinoconjuntivitis alérgica están en riesgo elevado de desarrollar asma si se deja evolucionar el proceso). 4) Dermatitis atópica Estará justificada la remisión al pediatra alergólogo en los siguientes supuestos: 1.- Menores de 2 años: 1.1. D. A. con antecedentes familiares de primer grado o personales de otra enfermedad alérgica (asma, rinitis, alergia alimentaria demostrada) + Evidencia de relación causa-efecto del brote de dermatitis atópica con algún alergeno (alimentos, ácaros, proteínas animales) y/o IgE específica positiva a alimentos (leche, huevo, pescado, trigo..), o Inmunocap rapid positivo (perfil alimentario). 1.2 Fracaso terapéutico : Uso de más de 30 gramos semanales de corticoides tópicos o inmunomoduladores tópicos (pimecrolimus, tacrolimus). 2.- Mayores de dos años en caso de D.A. moderada a severa, de difícil control, especialmente si coexisten otras patologías alérgicas (rinitis, asma, alergia alimentaria) Estará indicada la valoración por el dermatólogo en caso de:

1.- Niños con formas moderadas a graves con insuficiente respuesta al tratamiento. 2.- Siempre que el pediatra o la familia lo soliciten como apoyo al tratamiento para dar mas seguridad a las familias y mejorar la confianza y el cumplimiento terapéutico. El perfil alimentario de Inmunocap rapid puede ser útil en dermatitis atópicas moderadas a severas con o sin sibilancias, en niños por < 3 años para valorar la marcha alérgica. 5) Urticaria/angioedema y anafilaxia La urticaria es una patología frecuente (un 15-25% de la población), benigna y autolimitada en la mayoría de las ocasiones. La causa más frecuente en pediatría es la infecciosa (conllevando la sospecha, generalmente infundada, de alergia a fármacos concomitantes), seguida de la urticaria asociada a dermografismo. La anafilaxia es una reacción grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Sus causas más frecuentes son por orden de frecuencia los alimentos, fármacos y picaduras de himenópteros (estos dos últimos menos frecuentes en niños que en adultos), y la menos frecuente,es la idiopática. Derivación con carácter preferente - Urticaria aguda con sospecha de alérgeno alimentario desencadenante de difícil evitación - Reacción urticarial como parte de una reacción sistémica por picadura de himenópteros. - Sospecha de alergia alimentaria en lactantes y primera infancia. (sobre todo alergia a proteínas de vaca). - Reacción anafiláctica (con o sin urticaria), sobre todo si se desconoce la causa. Derivación con carácter ordinario - Urticaria aguda con sospecha de alérgeno alimentario bien identificado y fácilmente evitable para completar diagnóstico y seguimiento, a cualquier edad. - Sospecha de alergia a medicamentos (sólo será preferente algún caso en que se precise el estudio para un tratamiento o procedimiento necesarios a corto plazo: anestésicos locales, anestesia general, tratamiento de helycobacter, etc.) - Urticaria crónica o recidivante de causa no reconocida. Estudios complementarios en Atención Primaria de utilidad para valorar derivación: - Ante una sospecha clara de relación causa-efecto con algún alimento bien identificado no se precisan. Se derivará para estudio alergológico

directamente. - En casos algo más dudosos será útil solicitar IgE específica al alimento sospechado. ALGORITMO

6) Alergia alimentaria Todo niño con sospecha de alergia alimentaria debe ser derivado para estudio alergológico. En caso de duda se puede confirmar el diagnóstico con IgE específica. (no antes del mes de ocurrida la reacción). Derivación con carácter ordinario - Cuando está bien identificado el alimento o alimentos. Derivación con carácter preferente - Si no se ha identificado adecuadamente el alimento y la reacción es de cierta gravedad. - Lactante con sospecha de alergia alimentaria. En el caso de la leche la solicitud debe ser hecha como preferente/urgente para establecer cuanto antes el diagnóstico e indicar fórmula de sustitución adecuada. Se evitará por completo el alimento sospechoso y los que tengan posible reactividad cruzada. Si la reacción ha sido de tipo anafiláctico se indicará y darán instrucciones para administrar ante la eventual repetición de otro episodio, adrenalina en dispositivo autoinyectable. (de 0,15 para niños por debajo de 25 kilos, y de 0,3 por encima de ese peso). 7) Alergia a fármacos Las reacciones de hipersensibilidad de origen inmunológico a fármacos se pueden clasificar básicamente en IgE mediadas y no IgE mediadas. Las características clínicas y el tiempo de latencia entre la administración del fármacos y la aparición de los síntomas permite orientar claramente hacia el probable mecanismo causante de la reacción. Según el tiempo transcurrido, y siguiendo la clasificación de Levine, las reacciones se considerarán: 1) Inmediata (en la primera hora tras la ingesta) 2) Acelerada (entre 1-72h) 3) Tardía (>72 h). Considerando estos aspectos la historia clínica orientará hacia: - Sospecha de hipersensibilidad IgE mediada: o Clínica inmediata (<1h) típicamente urticarial/angioedema (o anafilaxia,

casi inexistente) o Reacción previa con el mismo, u otro estructuralmente similar. - Sospecha de hipersensibilidad no IgE mediada: o Aparición tardía de exantemas fijos o multiformes, con o sin afectación de mucosas o descamación (tras descartar enfermedad de Kawasaki), exfoliación, necrólisis epidérmica tóxica, enfermedad del suero, etc.. Otras reacciones adversas de mecanismo no inmunológico que puede motivar estudio alergológico en pediatría pueden ser: - Intolerancia a AINES ( generalmente edemas palpebrales o/y labiales) - Reacciones a agentes anestésicos, medios de contraste, etc, debidas a liberación inespecífica de mediadores. Raramente se debería derivar a niños < 2 años, ya que en la inmensa mayoría de casos los exantemas incluso urticariformes son de etiología vírica. En estos casos, ante exantemas no graves, podría hacerse una prueba de exposición directa bajo vigilancia en consulta de atención primaria, ya que con poca frecuencia el exantema es debido al medicamento, y sí lo fuera, se reproducirá generalmente la reacción ocurrida anteriormente, que en todo caso no será grave. La solicitud de estudio alergológico no se hará con carácter urgente si hay alternativas al fármaco sospechoso, pero tampoco debe diferirse mas allá de 6 meses de ocurrida la reacción ya que si se realiza por encima del año de la misma puede haber un resultado falso negativo, teniendo en tales casos que repetirse el procedimiento un mes o dos después para poder descartar por completo la alergia al fármaco. Se puede considerar indicado remitir para estudio de las siguientes reacciones en posible relación con fármacos: - Urticaria (con o sin angioedema). - Anafilaxia. - Exantema medicamentoso fijo - Enfermedad del suero - Dermatitis de contacto - Eritema multiforme. S. E Steven Jhonson. Necrólisis epidérmica tóxica. - Exantemas maculopapulosos en niños por encima de 4 a 5 años, o marcados y confluentes, o con eosinofilia, o bullosos. - Síndrome de hipersensibilidad a fármacos (Síndrome de Dress)

En la solicitud de estudio deberán constar claramente los siguientes datos: - Nombre del medicamento sospechoso y presentación. - Administración previa y/o posterior del fármaco y/o similares, describiendo si tolerancia o reeacción y en tal caso detallarla. - Motivo del tratamiento, fecha de la reacción, descripción de la misma, relación cronológica con la ingesta del fármaco sospechoso, y duración. - Medicamentos alternativos que tolera posteriormente a la reacción. Estudios complementarios en Atención Primaria de utilidad para valorar derivación: En caso de sospecha de reacción alérgica inmediata a penicilina o amoxicilina (reacciones tipo urticaria, angioedema o anafilaxia, ocurridas en la primera hora de la ingesta del fármaco), se puede solicitar una IgE específica a los mismos (C1,C2 C56). No tiene valor en reacciones más tardías, especialmente tipo exantema. En caso de solicitarla no deberá hacerse antes del mes de ocurrida la reacción pues puede haber un resultado falso negativo, ni mas allá de dos años después ya que al cabo de ese tiempo se negativiza. ALGORITMO

8) Bibliografía

- Comisión de continuidad asistencial GAPMU-HUVA. Alergia infantil. Protocolos de remisión e interconsulta entre el servicio de Pediatría del H. Universitario Virgen de la Arrixaca y la Gerencia de Atención Primaria de Murcia. 2009. p22-32 - F. Florido López, A.M.Navarro Pulido, V.A. Corral Aliseda. Recomendaciones de continuidad asistencial en patología alergológica. 2004. - Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica. Protocolos de Inmunología Clínica y Alergología. 2003. - Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds.food allergy: adverse reactions to foods and foods additives. Oxford; Blackwell Science, 1997. - Guía Española para el manejo del asma. GEMA. 2010. - I. Mora Gandarillas, J.J. Morell Bernabé. El Pediatra de Atención Primaria y la Identificación de Alergia. Grupo de Vías Respiratoria de la AEPAP. 2009. - Röder E, Berger MY, degroot H, van Wijk RG. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediat Allergy Immunol. 2008;19:197-207. - Global strategy for asthma management and prevention (GINA). 2011. - M. T. Asensi Monzó, J.A. Castillo Laita, M. Esteller Carceller. El Pediatra de Atención Primaria y el diagnóstico de asma. Grupo de Vías Respiratoria de la AEPAP. 2012. - Cardona Dahl V C, Cabañes Higuero N, Chivato Perez T, Guardia Martinez P, Fernandez Rivas M M, Freijó Martinez C, De la Hoz Caballer B, Nebot Falcó S, Pascual Marcos C, Vega Castro Arantza, Villaroel Gonzalez P. GALAXIA: Guia de Actuación en Anafilaxia, Octubre 2009