ACOD s Anticoagulantes de acción directa A quién, cúando, cómo? Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico Zaragoza, 27-10-14
Anticoagulantes orales directos (ACOD) Su mecanismo de acción implica la inhibición directa de un solo factor dentro de la cascada de coagulación para ejercer un efecto anticoagulante. Disponemos de dos tipos de nuevos anticoagulantes orales : -inhibidores del factor Xa -inhibidores del factor IIa(trombina).
Anticoagulantes Orales Directos Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa Biodisponibilidad oral 6.5% 80 100%* ~66% 50% Fijación a proteínas plasmáticas 34 35% 92 95% 87% 40 59% Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA) Fija, dos veces día Fija, una vez al día Fija, dos veces día Fija, una vez al día Profármaco Sí No No No Vida media (h) 12 14 5 9 (jóvenes sanos) 11 13 (ancianos) 8 13 9 11 T max (h) ~6 2 4 1 3 1 2 Monitorización rutinaria de la coagulación No No No No Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutternau DD, Schuünemann MJ. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:7S-47S
Ensayos Pivotales 4
6 Trial of Warfarin vs. Placebo 1989-1993 1993 ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 RE-LY (Dabigatran) 2009 ARISTOTLE (Apixaban) 2011 NOACs vs. Warfarin 71,683 Patients 5
Patients Remaining on Dabigatran During Follow- up in RE-LY and RELY-ABLE Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg No at risk: D110 6015 5771 4264 2796 2209 956 0 D150 6076 5821 4338 2785 2226 979 0 Connolly, S.J. et al. Circulation 2013; 128: 237-243.The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study 6
ESC European Guidelines on AF 2010 (Update 2012) Recomendaciones Clase* Nivel # CHA 2 DS 2 VASc 2: Anticoagulación oral I A CHA 2 DS 2 VASc = 1: ACO vs. AAS (salvo mujeres con puntuación = 1 ). Preferible ACO. IIa A NACO en pacientes con problemas con los AVK como INR inestable o no accesible, o efectos adversos I B NACO preferible a AVK en base al beneficio clínico neto en la mayoría de pacientes con FA no valvular *Clase de recomendación; # nivel de evidencia Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 IIa A
NICE
Recomendaciones de tratamiento anticogulanteen ACXFA (NICE, junio 2014) 1.5.1 No ofrezca terapia de prevención de accidente cerebrovascular para las personas menores de 65 años con fibrilación auricular y sin factores de riesgo diferentes a su sexo (es decir, muy bajo riesgo de accidente cerebrovascular que equivale a una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o para las mujeres 1 ). [Actualizado 2014] La anticoagulaciónpuede ser con apixaban, etexilatode dabigatrán, rivaroxabano un antagonista de la vitamina K. 1.5.2 Considerar la anticoagulación para los hombres con una puntuación CHA2DS2- VASc de 1 Tome el riesgo de hemorragia en cuenta. [Actualizado 2014] 1.5.3 Oferta anticoagulación a las personas con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o superior, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado. [Actualizado 2014] 1.5.4Valore las opciones para la anticoagulacióncon la persona y base la elección en sus características clínicas y sus preferencias. [Actualizado 2014 ]
Que es el Informe de posicionamiento terapéutico (IPT)? Es el informe que establece un marco general de uso de un medicamento, mediante un sistema de información en red en el que participan la Agencia Española de Medicamentos y las Comunidades Autónomas. Contiene la evaluación de la eficacia y seguridad comparadas, así como los criterios de uso y seguimiento y sirve de base para los informes que se remitirán a la CIPM para tomar la decisión de financiación y precio.
En España
Agentes implicados en la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos En un primer nivel: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia Direcciones de Farmacia de las Comunidades Autónomas En un segundo nivel: la elaboración de los informes será llevada a cabo por técnicos y profesionales sanitarios con experiencia en el campo específico designados por los responsables en el primer nivel. En un tercer nivel: se informará y dará conocimiento de los informes a otros agentes implicados como las compañías farmacéuticas, las sociedades científicas implicadas y las asociaciones de pacientes implicadas.
Diferencias Autonómicas En Aragón y otras comunidades autónomas el médico de AP, no podía prescribir los nuevos anticoagulantes orales (visado exclusivo por AE). Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una Instrucción de la Dirección general de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia del gobierno de Aragón regula las condiciones y procedimiento para visado de los nuevos anticoagulantes orales Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.
Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013
No existen estudios que comparen directamente los nuevos anticoagulantes entre sí y existen notables diferencias metodológicas entre los estudios que los comparan con AVK (grado de enmascaramiento, edad y riesgo basal de la población, calidad del control del INR entre otras). Tanto dabigatráncomo rivaroxabány apixabánpresentan un perfil beneficio/riesgo favorable para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional de complicaciones tromboembólicas. Todos ellos son alternativas terapéuticas válidas en esta indicación.
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como definición de valvular tenemos la estenosis Mitral reumática, insuficiencia mitral de Fibrilación auricular No valvular
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013 2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO La decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente. Las escalas CHADS2 y HAS-BLED
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INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT/V4/23122013 4.2. 1Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver sección 4.3); 4.2.1. Situaciones clínicas: Pacientes con hipersensibilidadconocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina; Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)(excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico; Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV [32] y/o microsangrados corticales múltiples [33]. Los NACO podrían representar un beneficio en comparación con AVK Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicosarteriales graves a pesar de un buen control de INR. Entre otras opciones terapéuticas, los NACO podrían representar una alternativa en estos pacientes;
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013 4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR: Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [34], calculado por el método de Rosendaal[35]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%.En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.
Seguimiento de pacientes en tratamiento con antivitaminas K 77,5% presentaba una FA permanente Datos del estudio FIATE : El 43% de los pacientes fueron diagnosticados en AP. Un 84% recibía tratamiento anticoagulante El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria (59,3%), en hematología (18,7%) o de forma combinada (12,5%) Sólo el 32.4% tenía los tres últimos controles de INR en rango Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Quindimil JA, Domingo Teixidó M, et al. Adecuación del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en España. Rev Esp Cardiol 2012; Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Aleman sanchez JJ, Cabrera de León A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A et al. Caracteríticas de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013.
Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicosen la práctica clínica diaria Resultados: Edad media: 75,7 ; hombres: 49,5%; número de determinaciones de INR en el año: 14,7 ±3,5; TRT de todas las determinaciones: 52,3%. Los pacientes con TRT > 50% eran más jóvenes (74,4 ±8,6 vs. 77,5 ± 8,2 a nos; p = 0,06) y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor proporción de residentes en la ciudad del hospital (62,7% vs. 50%). Conclusiones: 1) El TRT de los pacientes que siguen tratamiento con DC en la práctica diaria en nuestro medio es muy inferior al que presentan los pacientes incluidos en los ensayos clínicos. 2) Los pacientes con mayor edad, que tienen un mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico, tienen peor control de la anticoagulación. Alania EM, et al. Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria. Cardiocore. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.10.004
Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrialfibrillation patients in the United States. Este meta análisis en el que se incluyeron 14 grupos diferentes, ya fuesen tratados por clínicas de anticoagulación o por consulta externa no especializada, mostró un TRT global de 55% (51-58%), con diferencias importantes en el control de la anticoagulacióndependiendo del servicio con un TRT de 63% para clínicas de anticoagulaciónversus 51% en la práctica general. Baker WL, CiosDA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarincontrol in atrialfibrillation patients in the United States. J ManagCare Pharm2009; 15(3): 244-52.
Como controlamos la anticoagulaciónen nuestro centro de salud? Valoración del Tiempo en rango terapéutico y alternativas para la mejora. El motivo para la anticoagulación fue fibrilación auricular en un 72,58% de los casos. Un 43,75% de pacientes tenía un TRT según Rosendaal inferior al 65%. Autores: CebrianA, Fustero MV, Guillen J, San Martín JL, Giner V. 2013, C.S. Valdespartera (Zaragoza)
Comparaciónde resultadosen en pacientes aleatorizados a warfarina Tiempo de INR en rango Resultado TTR < 60% TTR 60-75% TTR>75% Mortalidad, % Hemorragia mayor, % Ictus/emboli smo 4.2 1.84 1.69 3.85 1.96 1.58 2.10 1.34 1.07 White HD. Arch Intern Med. 2007
Riesgo de ictus y de mortalidad en función del TTR 1.0 Warfarin TTR group a 1.0 Cumulati ive survival 0.9 0.8 0.7 71% 100% 61% 70% 51% 60% 41% 50% 31% 40% 30% No warfarin Cumulati ive survival 0.8 0.6 0.4 0.6 0.2 0 500 1000 1500 2000 Survival to stroke (days) 0 500 1,000 1,500 2,000 Survival to death (days) a Thenumber of warfarin-treated patients in each group was defined by the proportion of time spent within the INR target range Morgan et al. Thromb Res 2009;124:37 41
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 5. PRECAUCIONES EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR Antes de iniciar el tratamiento se deberán valorar el riesgo tromboembólico y hemorrágico en cada pacientes Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los enfermos Es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán. 7. NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS Se recuerda a los profesionales sanitarios la necesidad de notificar las sospechas de reacciones adversas, en particular por tratarse de fármacos de reciente comercialización.
Situación actual Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una Instrucción de la Dirección general de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia del gobierno de Aragón regula las condiciones y procedimiento para visado de los nuevos anticoagulantes orales Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.
Acceso al visado en OMI
Dabigatran 150 mg cada 12 horas
ACOD s Anticoagulantes de acción directa A quién, cúando, cómo? Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico Zaragoza, 27-10-14
Situaciones especiales: embarazo y lactancia Apixaban: Embarazo: No se recomienda Lactancia: El riesgo para el lactante no puede ser excluido; se recomienda interrumpir lactancia o abstenerse de apixaban Dabigatran: Embarazo: No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de dabigatrán etexilato en mujeres embarazadas. No debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. Lactancia: No existen datos clínicos sobre el efecto de dabigatránen el lactante durante el periodo de lactancia. El periodo de lactancia natural debe interrumpirse durante el tratamiento. Rivaroxaban: Contraindicado en embarazo y lactancia Fichas técnicas de los fármacos
Situaciones especiales: Edad, peso e insuficiencia renal. Dabigatran a dosis baja: 110 mg -Edad 80 años. -Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min) y/o edad 75-79 años cuando el riesgo hemorrágico es alto (ej: peso < 50 kg, AAS, AINE, clopidogrel, etc.) -Excluir pacientes con insuficiencia renal grave (es decir, ACr < 30 ml/min). Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013
Situaciones especiales: Edad, peso e insuficiencia renal. Rivaroxaban a dosis baja: 15mg -Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min). -Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min). -No recomendado en ACr< 15 ml/min ni en insuficiencia hepática severa. Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013
Situaciones especiales: Edad, peso e insuficiencia renal. Apixabana dosis baja: 2,5 mg Pacientes con al menos 2 de los 3 siguientes criterios: -Edad 80 años. -Peso corporal 60 kg. -Creatinina sérica 1,5 mg/dl (133 micromol/l) - Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min) -No recomendado en ACr< 15 ml/min ni en insuficiencia hepática severa. -Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento. -Uso con precaución en pacientes con ALT/AST > 2xLSN o bilirrubina total >1,5xLSN Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013
Situaciones especiales: Cáncer
Propuestas de seguimiento y mejora desde AP
Propuesta de seguimiento y mejora desde AP Acceso directo al porcentaje de tiempo en rango terapéutico y/o TRT de Roosendal Precargado de la plantilla de Omi con los datos disponibles en la historia Inclusión de este visado en receta electrónica como el resto Creación de protocolo de seguimiento de estos pacientes en Atención Primaria Coordinación con Atención Especializada