Muerte bajo criterios neurológicos Dr. Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina Universidad Maimónides Médico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández - GCBA
Criterios neurológicos de muerte High Brain Criteria Cese de las funciones mentales superiores Brain Stem Criteria Cese de las funciones de tronco Whole Brain Criteria Cese de todas las funciones cerebrales
Muerte bajo criterios neurológicos Diagnóstico Prerrequisitos Examen neurológico Estudios complementarios
Prerrequisitos Causa conocida de daño estructural, con magnitud suficiente y debidamente documentada. Tiempo de evolución del coma apneico suficiente. Lesiones encefálicas primarias Mayores de 6 años: no menos de 3 hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 6 hs. de ARM Lesiones difusas secundarias Mayores de 6 años: no menos de 12hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 24 hs. de ARM Ausencia de efecto de drogas depresoras del SNC y/o relajantes neuromusculares Temperatura rectal > 32ºC
Prerrequisitos TAS > 90 mmhg o TAM > 60 Ausencia de disturbios metabólicos y/o endocrinos Se excluyen: Menores de 7 días de vida Anencefálicos
Examen neurológico GCS 3/15 Abolición de reflejos de tronco encefálico Pupilas intermedias o midriáticas arreactivas Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: Corneano abolido Ausencia de mueca de dolor Ausencia de movimientos oculares espontáneos y/o reflejos (OC y OV) Reflejos bulbares abolidos (tusígeno, nauseoso y deglutorio) Apnea definitiva
Apnea definitiva Test de oxigneación apneica Llevar a normocapnia con FiO 2 1, en paciente monitorizado (ECG, SpO2) Tomar muestra de gases Desconectar del respirador y colocar cánula con flujo > de 5 l Evaluar aparición de movimientos respiratorios entre 5 y 10 minutos Tomar muestra de gases (PCO 2 > 60 mmhg) Criterios de suspensión: Inestabilidad hemodinámica Arritmia Desaturación
Estudios complementarios EEG Potenciales evocados multimodales Arteriografía de los 4 vasos Doppler transcraneano Angiografía cerebral radioisotópica
Repetición del examen neurológico Objetivo Demostrar la persistencia, en un período adecuado de tiempo, de los hallazgos iniciales. Condición Mantener prerrequisitos Intervalo entre las evaluaciones Adultos (mayor de 6 años): 6 hs Niños: Entre 7 y 60 días: 48 hs. Entre 2 y 12 meses: 24 hs. Entre 1 y 6 años: 12 hs. La hora de muerte es la de la primer evaluación
Mantenimiento del potencial donante Temperatura rectal > 35º Evitar calentamiento externo activo Soluciones a 37º Calentador/humidificador SpO 2 > 90% con FiO 2 < 60%, con respiradores volumétricos o microprocesados. TAM > 60 Expansión (diabetes insípida y poliuria) Inotrópicos (dopamina < 10 µ/kg/min) Donante marginal Swan Ganz,, hormona tiroidea, fosfatos, etc.
Ley 24193 Transplante de órganos y material anatómico humano Denuncia obligatoria Corresponsabilidad Multas de $ 5.000 a 100.000 Inhibición profesional de 1 a 5 años hasta perpetua
Donación de tejidos Obligación de denunciar toda muerte Antes de las tres horas: Por tolerancia a la isquemia fría de tejidos (más menos seis horas) Tejidos disponibles: Córneas Huesos del oído Válvulas cardíacas Vasos sanguíneos (aorta) Piel Huesos Médula ósea
Comunicación obligatoria de óbito Cualquier muerte en el hospital por cualquier causa. Pacientes con Glasgow inferior a 7 de cualquier etiología.
Comunicación obligatoria de óbito Contraindicaciones absolutas: Muerte de causa desconocida Enfermedad degenerativa del SNC Encefalitis viral activa o sin causa Enfermedades oculares intrínsecas Antecedentes de internación psiquiátrica Hepatitis viral activa Sepsis activa HIV o población de riesgo Leucemia o linfomas activos
Aspectos éticos Todo médico ante un paciente con lesión encefálica grave tiene el deber de ofrecerle la mejor atención. Si evoluciona hacia la muerte tiene dos responsabilidades u obligaciones: Hacia la familia: posibilidad de donar órganos y tejidos. Hacia la sociedad: posibilidad de brindar a los pacientes en lista de espera órganos y tejidos en las mejores condiciones posibles
Si no hay donación de órganos y tejidos no hay trasplante
Buenos Aires Trasplante 4308-2666/7/28 0800-33(DONAR)