Maniobras de Reclutamiento en SDRA PRO Tomas Iolster Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos HUA
Protección n pulmonar Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Prevención de la Lesión Asociada a la Ventilación Mecánica (LAVM): uno de los principales objetivos Baja FiO 2 Bajos volúmenes tidal Baja presión plateau Amato 98 ARDS Network. 2000 Prevención del colapso pulmonar? Titulación de PEEP Pulmón abierto
Un poco de historia. Altos niveles de PEEP N=54 Pao 2 /Fio 2 = 85 PEEP 20-40 Chest, 1977 80% sobrevida N=28 Pao 2 /Fio 2 = 108-127 PEEP 20-41 Chest, 1975 61% sobrevida
Concepto de pulmón n abierto (open lung) Abrir el pulmón y dejarlo abierto T2 T1 IV R Volume III II unstable I PI, III Pressure R Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.
Distribución n de la ventilación n durante la ventilación n mecánica LAVM (VILI) por colapso-apertura Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60-5. 5.
Victorino et al. AJRCC. 2004
Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008
Reclutamiento pulmonar Selección de PEEP Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60-5. 5.
Selección n de PEEP Volumen PEEP=15 PEEP=20 Presión
20/8 32/20 38/23 23/11 35/23 30/15 26/14 38/26 Pao 2 /Fio 2 94 Pao 2 /Fio 2 135 29/17 41/29
Como reclutar el pulmón? PEEP Decúbito prono VAFO Surfactante Maniobras reclutamiento Ventilación líquida APRV
Tipos de maniobras Altos niveles de CPAP 35-45 cm de H 2 O x 40 seg Amato. NEJM. 1998 Grasso. Anesthesiology.2002 Suspiro intermitente suspiros a 40-45 cm H 2 O Pelosi, Gattinoni. AJRCCM.1999. Suspiro extendido (e-sigh) Lim. CCM.2001 Huh.CCM.2009 Aumento de PEEP en pasos VT hasta CPAP de 30 cm H 2 O x 30 seg Aumento escalonado de PEEP Aumento de PEEP 5 cm H 2 O cad 2 min Gaudencio. 2005
Hodgson et al. 2011 Revisión n Cochrane AUTOR N DISEÑO POBLACION MODO VENTILATORIO OUTCOME Amato et.al. NEJM, 1998 53 Prospectivo Randomizado Controlado SDRA Temprano Pulmon abierto Grupo control VT< 6ml/kg PC o PS 12ml/kg VC PEEP Pflex > 2cm PaCO2 35 38 M rec hipercapnia permisiva PEEP + Mortalidad 38% 15 71% 28 días P<0,001 Weaning 28d 0,005 Barotrauma P<0,02 Foti et al. Intensive Care Medicine, 2000 15 Randomizado Cross over SDRA Tres pasos: baja PEEP, alata PEEP, alta PEEP + MR MR efectivas en pacientes con baja PEEP No efectivas en alta PEEP Dyhr et al. Critical Care, 2003 8 Randomizado Cross over ALI/SDRA Aspiración con MR Aspiración sin MR CPAP 45 cmh 2 O Oxigenacion volvia a niveles previo inmediatament vs 7 minutos ARDS Network CCM, 2003 53 Randomizado Cross over Multicéntrico ALI / SDRA Alto PEEP ARDS Net Safety RM vs SHAM RMS CPAP 35 40 cm H2O x 30 seg. Sim entre SDRA p. vs exp. Sat O2 > RM vs SHAM RM 10 min. p= 0,01 Oczenski et al. AAnesthesiology, 2004 30 Prospectivo Randomizado Controlado SDRA Temprano Bajo VT Bajo VT PEEP PEEP CPAP 50 30 seg Oxigenacio mejora a los 3 minutos Oxigenación basal a los 30 min Lasocki et al. Anesthesiology, 2006 18 Randomizado Cross over ALI 20 hipeinsuflaciones post aspiración Aspiración abierta cerrrada. Doble del VT de base Aspiracion cerrada + MR previenen hipoxemia Meade, Cook, et.al. LOVS JAMA, 2008 980 Prospectivo Randomizado Controlado Multicéntrico ALI / SDRA Pafi 250 Pulmon abiert Grupo control Paur 40 30 PEEP / FiO2 PEEP PEEP M Rec s/ M Rec Mortalidad = Barotrauma = Muertes por hipox <0,03 uso t.a de rescate p= 0,045
Efectos sobre la oxigenación Pelosi 1999 Lapinsky et al. 1999 Rothen et al. 1999 Lim et al. 2001 Bein et al. 2002 Patroniti et al. 2002 Grasso et al. 2002 Constantin et al. 2008 Mejoría de la oxigenación Badet et al. ARDSNet. 2003 Efectos fueron inconsistentes y transitorios
Cuanto se puede reclutar? El % de pulmón reclutable varía desde una fracción imperceptible a > del 50% y hasta >95% del tejido pulmonar Borges. AJRCCM.2006. Pulmonar vs extrapulmonar Maniobra de reclutamiento temprana es mas efectiva Maniobra tardía, menos reclutamiento y potencialmente mas efectos adversos Grasso, et.al. Anesthesiology. 2002 Gattinoni. NEJM. 2006 Crotti. AJRCCM. 2001 Borges. AJRCCM. 2006 Tugrul. CCM. 2003 Girgis. Resp. Care. 2006
PEEP mm/hg 39 PIM mm/hg 48 32 41 25 34 18 27 11 20 2 4 6 8 10 Tiempo min
PEEP mm/hg 39 PIM mm/hg 48 32 41 25 34 18 27 11 20 2 4 6 8 10 Tiempo min
Resultados Mejoría Oxigenación: Pao 2 /Fio 2 85 Pao 2 /Fio 2 205 Pao 2 /Fio 2 6hs 145 Aumento del Volumen pulmonar medido por UH PI: de 21 UH a 760 UH PD: de 42 UH a 752 UH
Volumen Pulmonar Unidades Hounsfield
Experiencia HUA 8 pacientes, 10 MR Diagnósticos Displasia esquelética + neumonía Miopatía + neumonía Sepsis a Saphylococo meticilino R Bronquiolitis a VSR Sme. Down + Neumonía VSR Poliarteritis nodosa ECNE + neumonía DBP + IRB Edad: 2.5 años (1mes 5 años) Día de ARM: 2 (0 4 días) Resultados PEEP inicial 12.5 (10-15) PEEP final 17.5 (10-25) Pao 2 /Fio 2 61% Fio 2 0.85 0.57
Se sugieren: Barotrauma Hipotensión n arterial Arritmias Perfusión n cerebral Translocación n bacteriana Sepsis Liberación n de citoquinas Efectos adversos Metaanálisis: 31 estudios y 985 pacientes adultos Hipotensión arterial 12% Desaturación 8% Fan. AJRCCM.2008 Barotrauma 1% Arritmias 1% Interrupción de la maniobra 1% 17 estudios (287pac.) no presentaron EA.
Maniobras de reclutamiento Tener en cuenta Volumen Monitoreo ECG, Spo 2, PVC, TA invasiva Acceso venoso central Expansión n lista Drogas vasoactivas listas Equipo para drenaje pleural listo Sedación n y parálisis Spo2 inicial
Evidencia en Pediatría The safety and efficacy of sustained inflations as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff et al. Intensive Care Medicine 2007 N=32 pacientes, 93 MR Tipo: Insuflación sostenida 30-40 cmh 2 0, 15-20seg Resultado: reducción en requerimientos de Fio 2 hasta 6hs No efectos adversos de relevancia
Evidencia en pediatria Efficacy and safety of lung recruitment in pediatric patients with acute lung injury Boriosi, et al. Pediatr Crit Care Med 2010
Paciente 4 añosa SDRA Hipoxemia Spo 2 : 85 Fio2: 1 PEEP 15 No disponibilidad de VAFO
Conclusiones MR utilizadas en forma juiciosa y protocolizada Realizadas en forma precoz Personal capacitado Con ajuste de PEEP posterior Monitoreo adecuado Pueden ser consideradas en pacientes con SDRA, hipoxémicos sin respuesta a la titulación habitual de PEEP