Uso Racional del Oxígeno

Transcripción

1 Uso Racional del Oxígeno AUTORES: Norberto E. Santos: Médico Neonatólogo, Referente Residencia de Neonatología, Sub Secretaria de Planificación de la Salud, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Jefe Unidad de Internación del Servicio de Neonatología del Hospital de Niños Sup. Sor Ma. Ludovica de La Plata. Juan Guillermo Salas: Médico Neonatólogo, Jefe del Servicio de Neonatología Hospital Español de La Plata. Presidente de la Fundación del Hospital de Niños Sup. Sor María Ludovica de La Plata

2 Uso Racional del Oxígeno El grado de prematuridad sigue siendo el más potente predictor de la sensibilidad a los efectos tóxicos del oxígeno. Cuando aumentó la supervivencia de los recién nacidos de menos de 1000 gr.,las tasas de ceguera debida a ROP han alcanzado, según algunos estudios proporciones epidémicas (1) Definición de Respiración La respiración es el proceso biológico de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono a través de membranas permeables. En los seres humanos la difusión de oxígeno y dióxido de carbono (respiración) involucra una serie de elementos que separa el ambiente de la célula. Esta carrera de obstáculos respiratoria requiere de un sistema cardiovascular y pulmonar capaces de mantener la estabilidad interna, proceso definido como homeostasis respiratoria. La relación de los volúmenes de dióxido de carbono y oxígeno intercambiados por minuto por los pulmones (respiración externa) se denomina relación de intercambio gaseoso (RR), mientras que la misma relación a nivel tisular (respiración interna) se denomina cociente respiratorio (CR). La homeostasis respiratoria requiere que la RR y el CR sean iguales.(2) Hemoglobina La hemoglobina es esencial en los grandes organismos para suministrar el oxígeno necesario a los tejidos. En los seres humanos la hemoglobina representa el principal componente de los glóbulos rojos. La hemoglobina del adulto posee dos cadenas polipeptídicas alfa y dos cadenas beta que se combinan para formar la proteína globina. Alrededor del 85 % de la hemoglobina presente en los recién nacidos contiene moléculas de globina compuesta por dos cadenas polipeptídicas alfa y dos gamma. A está se la denomina hemoglobina fetal (HbF). Se considera que las cadenas gamma afectan las relaciones fisicoquímicas, de modo que aumenta la afinidad por el oxígeno. Existen evidencias que los sistemas de enzimas fosforilasas son menos activos en los GR que contienen HbF. Considerando que la HbF tiene una mayor afinidad por el oxígeno, la saturación arterial de la oxihemoglobina ( Sa02), será más alta para cualquier PaO2 dada

3 Curva de disociación de la hemoglobina Cuando una presión parcial de oxigeno es expuesta a la sangre, la mayor parte de las moléculas de oxígeno que ingresan a la sangre se unirán inicialmente a la hemoglobina y por ende no aumentarán directamente el nivel de PaO2. El oxigeno continúa ingresando a la sangre hasta que la hemoglobina se satura hasta el punto en el que el nivel de PaO2 de la sangre se equilibra con el nivel de PaO2 alveolar. En este punto de equilibrio, la hemoglobina está saturada para esa PaO2 sanguínea. La exposición de la sangre a valores alveolares de O2 crecientes determina una saturación cada vez mayor de la oxihemoglobina hasta que finalmente, toda la hemoglobina está saturada con oxígeno. Fig 1 Fig. 1 Curva de disociación de la hemoglobina para el oxígeno. El eje vertical representa la porción de los sitios potenciales transportadores de oxígeno de la hemoglobina que están combinados químicamente con el oxígeno (% de saturación). En el eje horizontal se representa la presión parcial de oxígeno expresado en mmhg. para una saturación determinada. Los factores que modifican la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, modificarán las relaciones entre la saturación de oxihemoglobina y la presión parcial de oxígeno en sangre; tradicionalmente estas alteraciones de la afinidad hemoglobina-oxígeno se describen como desplazamientos de la curva de disociación de la oxihemoglobina.

4 La hemoglobina fetal desplaza la curva hacia la izquierda, por lo cual hay una mayor afinidad hemoglobina-oxígeno que determina una mayor saturación de la hemoglobina con oxígeno para cualquier PaO2 dada. Concepto de P90 Como los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer (RNMBP) son propensos a los efectos tóxicos del oxígeno y tienen hematíes con hemoglobina que presenta gran afinidad por el oxígeno, no se encuentra bien establecida la oxigenación óptima en los recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas; el conocimiento de la P90 ( presión parcial de oxígeno arterial necesaria para conseguir una saturación del 90 % de la hemoglobina) (Fig. 2), podría dar lugar a una oxigenación más optima, estableciendo una forma de oxigenoterapia más cuidadosa para disminuir los efectos tóxicos del oxígeno Figura 1 50 % Cuando la saturación de la hemoglobina es superior a 96% la curva se aplana, no reflejando valores creciente de PaO2 Fig. 2 P90. Presión parcial de oxígeno arterial necesaria para conseguir una saturación del 90 % de la hemoglobina; en el ejemplo la presión arterial de oxigeno (PaO2) de 60 mmhg corresponde a una saturación del 90%

5 El estudio de Daniel Emond y col, demostró la correlación que existe entre la PaO2 y la saturación del 90 % de la hemoglobina en el recién nacido pretérmino menor de 30 semanas de edad gestacional. Los datos observados en este estudio demuestran la naturaleza fetal de la curva de disociación de la oxihemoglobina, siendo importante señalar que un incremento de la PaO2 por encima de 50 mmhg., aumentará muy poco el contenido de oxigeno unido a la hemoglobina, porque esta ya se encuentra virtualmente saturada por completo. El significado de la P90 podría tener importancia clínica a fin de reducir al mínimo los efectos tóxicos del oxígeno y disminuir la incidencia de ROP y DBP. Valores de PaO2 entre 45 y 60 mmhg deberían ser adecuados para oxigenar a los recién nacidos de pretérmino de muy bajo peso (3). El manejo de la oxigenoterapia en el RNMBP inestable en ventilación mecánica asistida y que presenta PaO2 entre 40 a 50 mmhg., no debería considerarse como una emergencia médica que justifique un aumento de los parámetros del soporte ventilatorio. El conocimiento del concepto de P90, podría disminuir la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) y de retinopatía del prematuro (ROP). Saturometría ( Oximetría de pulso) Esta tecnología se basa en la teoría de que el tejido transiluminado, posee un componente de sangre venosa y tejido y un componente de sangre arterial. La atenuación de la luz por los componentes venoso y tejido, permanecerá estable, mientras que el componente de sangre arterial fluctuará con el pulso arterial. El oxímetro de pulso usa díodos emisores de luz de dos longitudes de onda diferentes a través de tejidos que contiene una arteria periférica. Un fotodíodo opuesto mide la intensidad de la luz transmitida (4). Esta tecnología de monitoreo continuo, no invasiva, fue de alto impacto para la adecuada atención de los recién nacidos que recibían oxígeno suplementario, ya que posee un sistema de alarmas máxima y mínima tanto para saturación como para frecuencia cardiaca. Saturación adecuada de oxigeno para recién nacidos prematuros (5) De 36 semanas de edad gestacional o menores, con cualquier método de administración de oxigeno (ARM, CPAP, halo, bigotera o bolsa en cualquier circunstancia (reanimación, internación, traslados, cirugías, anestesias y por cualquier periodo de tiempo. Alarma mínima: 88% Saturación deseada: 89 a 94% Alarma máxima: 95%

6 Descenso de la FiO2: Los descensos de la FiO2 deben ser paulatinos, no más de 0.10 puntos por vez. Debemos permanecer junto al paciente hasta alcanzar la saturación deseada. Ascenso de la FiO2: Los ascensos de la FiO2 deben realizarse luego de evaluar el estado del paciente y el correcto registro del saturómetro. Debemos permanecer junto al paciente hasta alcanzar la saturación deseada. Es muy posible que luego de haber superado la instancia que provocó la desaturación, tengamos que retornar a los valores de FiO2 previos. Los incrementos de la FiO2 durante la aspiración del tubo endotraqueal NO deben ser rutinarios, solo realizarlos si el paciente lo necesita. En caso de apneas recuperar la paciente con bolsa y mascara con la misma FiO2 que estaba recibiendo. Contenido de oxígeno El contenido de oxígeno representa la cantidad de oxígeno presente en 100 ml de sangre. La suma del oxígeno unido a la hemoglobina y del oxígeno disuelto por cada 100 ml de sangre constituye el contenido de oxígeno. 1 gramo de hemoglobina cuando esta totalmente saturada es capaz de transportar 1,34 ml de oxígeno, el resto se encuentra disuelta en el plasma (1 a 3 % del oxígeno total de la sangre). De tal forma que al aumentar la presión parcial de oxígeno en el alvéolo, primero comienza a saturarse la hemoglobina, a medida que aumenta la saturación comienza a aumentar la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma que es el que se mide en el Estado Acido Base. Completada la saturación de la hemoglobina el oxígeno disuelto continúa aumentando. Fisiología de la oxigenación arterial Cuando la sangre capilar pulmonar es expuesta a una presión de oxígeno (PAO2 presión alveolar de oxígeno), las moléculas de oxígeno se desplazan hacia el plasma como oxígeno disuelto y continúan ejerciendo una presión parcial. La mayor parte de estas moléculas de oxígeno se combinan de inmediato con la hemoglobina e ingresan en el estado en que ya no ejercen una presión parcial. Este proceso continúa hasta que ya no existe un gradiente de presión entre el alvéolo y la sangre. Aunque el oxígeno disuelto represente del 1 al 3 % del oxígeno total de la sangre, este valor de PaO2 ( presión arterial

7 de oxígeno) es crítico porque determina la fuerza impulsora para el desplazamiento del oxígeno hacia los tejidos. Presión alveolar de oxígeno (PAO2) La presión alveolar de oxígeno esta dada por un equilibrio entre la cantidad de oxígeno que llega al alvéolo y la extracción de oxígeno del mismo. Un aumento de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) lleva a un aumento de la presión alveolar del oxígeno, si las condiciones pulmonares lo permiten inmediatamente aumenta el contenido de oxigeno de la sangre pudiendo alcanzar el estado de hiperoxia. Efectos del surfactante sobre la oxigenación El único efecto inmediato demostrado después de la administración del surfactante es sobre la oxigenación, por ello se recomienda sólo modificar el aporte de oxígeno evaluado a través de la saturometría. Si bien al expandirse los alvéolos comienza a mejorar la compliance, esta mejora es mucho más lenta. Se limita la posibilidad de disminuir la Presión Inspiratoria Máxima (PIM) en aquellos niños en que además de la mejoría en la oxigenación, se observa disminución de la PaCO2. Se recomienda el mantenimiento de la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) en los mismos valores previos al tratamiento con surfactante y durante al menos 72 horas de la administración del mismo, ya que su disminución podrías llevar al colapso alveolar. También es conveniente aumentar el Tiempo Inspiratorio ( Ti ) con posterioridad a la administración de surfactante, ya que las constantes de tiempo se modifican. Sí con posterioridad a la administración de surfactante en el estado ácido base se observa aumento de la PaO2 con normocapnia, disminuir solamente la FiO2. Sí se observa aumento de la PaO2 con hipocapnia disminuir la PIM.

8 Bibliografía: (1) Gibson DL, Sheps SB, Uh Shu et al. Retinopathy of prematurity-induced blindness: Birthweight specific survival and the new epidemic. Pediatrics 1990;86: (2) Shapiro, Peruzzi, Templin: Manejo clínico de los gases sanguíneos. Editorial Panamericana, 5ta. Ed Capítulo2, pág 12 (3) Daniel Emond et al: Presión parcial de oxígeno arterial necesaria para conseguir una saturación del 90% de la hemoglobina en recién nacidos de muy bajo peso. Pediatrics (ed. Esp.) Vol. 35, núm. 3, (4) Thomas Hansen y Anthony Corbert: Principios de monitoreo y terapia respiratoria En Schaffer/Avery: Enfermedades del recién nacidos. Editorial panamericana, 6ta. Ed (5) Grupo de trabajo colaborativo multicéntrico NOROP. Ministerio de Salud de la Nación: Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. Buenos Aires. 2014