BUCLES EN LA VENTILACION MECANICA. VALORACION E INTERPRETACION

Transcripción

1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4) TRABAJOS DE REVISIÓN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Calixto García BUCLES EN LA VENTILACION MECANICA. VALORACION E INTERPRETACION Dr. Hubert Blas Rivero Martínez 1, Dra. Rosa María Arocha Hernández 1, Dr. Carlos Antonio Gutiérrez Núñez 1, Dr. Esteban Iván Reyes Carvajal 2, Dr. Jesús Valdés Casanova 2 1 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. 2 Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. En la monitorización de la Ventilación Mecánica (VM), los bucles son de gran utilidad para lograr una mejor ventilación y brindan una valiosa información. Se pueden formar tres combinaciones de bucles de acuerdo con los tres parámetros (volumen, presión y flujo) y así tendremos: volumen-presión, volumen-flujo y presión-flujo. Generalmente el volumen se representa en el eje de las Y, mientras que el flujo va en el eje de la X, aunque en algunos ventiladores esto se puede cambiar voluntariamente. Bucle volumen-flujo: si el flujo se representa sobre el eje Y, el flujo inspiratorio esta por debajo del eje X y el flujo espiratorio por encima. En estos bucles se diagnostican patrones de obstrucción al flujo, apreciándose como una gran muesca o depresión. Si lo vemos en la fase espiratoria, estamos en presencia de una obstrucción espiratoria; si lo vemos en ambos tiempos la obstrucción es inspiratoria e espiratoria. También la respuesta a los broncodilatadores se describe como atenuación de la muesca o su borramiento. No obstante, si no aparecen estos cambios es preferible valorar la respuesta clínica. Bucle volumen-presión: El volumen suele estar sobre el eje (Y) y la presión en el eje (X). Además de la información sobre presión, volumen y compliance, puede indicar la necesidad de PEEP o de su aumento, cuando la ventilación tiene que destinar parte importante de la presión y el volumen generados para lograr reclutamiento y apertura de las vías aéreas. Esto se destaca cuando el punto de inflexión de los bucles es muy aplanado, y al unir el punto inicial de la inspiración y el terminal, una parte importante del bucle, por debajo de la línea imaginaria que une a ambos puntos al dar o aumentar la PEEP, se acompaña de disminución del área. El punto de deflexión más abrupto (que demuestra el reclutamiento de la PEEP) nos permite optimizarla. Otra utilidad es el diagnóstico de sobredistensión o hiperinsuflación, que no sólo se ve en las enfermedades que cursan con obstrucción bronquial, sino también en el distress respiratorio por el uso de grandes volúmenes, que en definitiva llevan al volutrauma 70

2 como resultado de fuerzas de stress, y a lesión de los neumocitos productores de surfactante. Esto se expresa como una nueva deflexión en forma de pico de ave en el extremo del bucle, representando el aumento desproporcionado del volumen y la presión al final de la inspiración. En este punto se observa una caída de la compliance, y el intensivista debe disminuir volumen tidal para romper la hiperinsuflación. Estos cambios se realizan con monitoreo por oximetría de pulso y gasometría arterial. Con las medidas terapéuticas específicas de acuerdo a la afección del paciente, si el bucle se desplaza hacia el eje Y, significa mas volumen entregado con menos presión (mejor compliance). Un acercamiento al eje X significa generar más presión para entregar el volumen (caída de la compliance). En cualquier bucle podemos diagnosticar el exceso de secreciones, aunque lo observamos mejor en aquellos con medida de flujo en algunos de los ejes, por la clásica imagen en diente de sierra. Las fugas o escapes también podemos identificarlas, fundamentalmente en aquellos que usan volumen en cualquier eje, por la perdida de continuidad del bucle. Bucle de Volumen-Presión normal Se muestra la entrega de un Vt de 500 ml, con P 1 menor de 30 cm de H 2 O. Representa la fase inicial de la respiración, conocida como intervalo de re-expansion que termina en el punto de deflexión (ver figura # 1). Si es muy plana o larga, indica que el equipo genera mucha presión para abrir la vía aérea. Figura # 1 Sobredistensión Pulmonar La figura # 2 indica sobredistensión pulmonar al final de la inspiración, que aparece como un pico de ave. Esto indica peligro de barotrauma o volutrauma. La conducta es disminuir el volumen tidal hasta el punto donde comienza la sobredistensión y valorar gasométricamente al paciente. 71

3 Figura # 2 Escape La figura # 3 muestra una solución de continuidad en el bucle, indicando escape. También se puede ver en la curva de volumen cuando la fase espiratoria no cae al nivel espiratorio final. Figura # 3 Secreciones en vías aéreas La figura # 4 muestra la imagen en dientes de sierra que indica la existencia de secreciones en el árbol bronquial, el tubo endotraqueal o las mangueras. Se debe revisar todo el sistema de mangueras y proceder a la aspiración endotraqueal del paciente. Figura # 4 72

4 Optimización de la PEEP La figura # 5 muestra inicialmente 5 cm de PEEP y un intervalo de re-expansión grande. Se optimiza la PEEP favoreciendo la ventilación y se hace menor el intervalo. Figura # 5 Respuesta al broncodilatador En la figura # 6 mostramos, en color azul, el patrón obstructivo respiratorio con una muesca o bache. En color morado la respuesta lograda con mejoría del patrón, con pérdida de la muesca. Figura # 6 Patrón obstructivo espiratorio La figura # 7 muestra el patrón obstructivo espiratorio y otro espiratorio e inspiratorio. En el primero la muesca y en el segundo la muesca y la disminución de la entrega de volumen en relación al flujo obstructivo inspiratorio. 73

5 Figura # 7 Sobredistensión resuelta con disminución del Vt Una respuesta a la disminución del volumen tidal en un bucle con sobredistensión se aprecia en la figura # 8 Figura # 8 Diferencia entre ventilación controlada y presión soporte En la figura # 9 vemos la diferencia entre ventilación controlada y presión soporte en el bucle de Volumen Presión. Figura # 9 74

6 Compliance Figura # 10: El azul claro muestra un bucle Volumen-Presión con compliance disminuida y en azul oscuro con compliance aumentada. Figura # 10 El conocimiento los bucles nos permitirá un acercamiento más real a la situación de cada paciente. Su manejo redundará en una mejoría de la atención médica en el paciente crítico ventilado. 75