VACACIONES DE SEDACIÓN. QUE PODRÍAMOS UTILIZAR EN LAS UCIP? 8VO CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS 2017 BUENOS AIRES ABRIL 2017 DR. GUILLERMO LAÍN FAGALDE UCIP CARDIOVASCULAR HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE TUCUMÁN. UCIP SANATORIO 9 DE JULIO DE TUCUMÁN.
INTRODUCCIÓN La sedación y analgesia adecuadas para niños críticamente enfermos es un aspecto importante de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Reducen la ansiedad, el dolor y la agitación. Sincronización con la ventilación mecánica. Realizar procedimientos invasivos. Facilita el cuidado por parte de enfermería
ALGUNAS DEFINICIONES SEDACIÓN: Disminución de la conciencia del entorno. SEDACIÓN CONSCIENTE O ANSIOLISIS: Disminución de la conciencia leve, con el paciente re eactivo a estímulos físicos y verbales, manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea. SEDACIÓN PROFUNDA O HIPNOSIS: Disminución importante de la conciencia, el paciente no se despierta ante estímulos físicos o verbales, y pierde los reflejos protectores de la vía aérea.
Sedación Adecuada Paciente que esta dormido pero fácilmente despertable sin riesgos de eventos adversos (extubación accidental, perdida de accesos vasculares). Sedación Excesiva Aumenta el consumo de sedantes Falla en extubación. Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia Potencialmente puede prolongar la duración de la Ventilación mecánica. Prolonga la Estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Prolonga estancia Hospitalaria Aumentando así los costos de atención de la salud.
Baja sedación Mayor angustia y ansiedad Mayor stress Asociado a eventos tales como ext tubación o desplazamiento involuntario de los catéteres. Todo esto también puede conducir a una permanencia mas larga en UCI
POR QUE ES NECESARIO SEDAR A UN NIÑO EN UCIP? Ansiedad y miedo Aislamiento de sus padres Deprivación del ritmo sueño-vigilia. Ambiente estresante Procedimientos que pueden generar molestias. Sedación en UCIP requiere de Métodos Farmacológicos y no Farmacológicos
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS Padres del Niño Entorno del niño agradable Preservar el ritmo sueño - vigilia Máximo confort Ropa adecuada e higiene corporal Disminuir agresividad técnicas
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Combinación de Sedantes y Analgésicos. Benzodiacepinas: Midazolam (primera elección en sedación prolongada). Opiodes: Fentanilo y/o Morfina dependiendo la situación clínica del paciente.
EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓN EN UCIP Para un nivel óptimo de sedación, individualmente. Guiado por las puntuaciones en una variedad de Escalas de Sedación Varias escalas hay para utilizar en pediatría ( COMFORT- RAMSAY- HARTWIG-ESCALA DE SEDACION DE LA UNIVERSIDAD DE MICHIGAN). las dosis de sedantes se titulan Las 2 mas utilizadas son CONFORT Y RAMSAY
ESCALA DE CONFORT Y RAMSAY
PROLONGACIÓN DE LA SEDACIÓN Aumenta el consumo de sedantes Falla en extubación. Induce tolerancia y Síndrome de abstinencia Potencialmente puede prolongar la durac ción de la Ventilación mecánica. Prolonga la Estancia en la unidad de cuid Prolonga estancia Hospitalaria Aumentando así los costos de atención de la salud. dados intensivos (UCI). Que podemos hacer nosotros? Veamos que dice la Bibliografía
Objetivo: Determinar si la interrupción diaria de la sedación (DSI) disminuía la duración de la estadía en UCI y en el Hospital. 150 pacientes enrolado Se enrolaban a las 48hs de ingreso a la unidad Ciego al personal que atendía al paciente Ventilación Mecánica, la Año 2000
Resultados
Resultados
CONCLUSIONES La interrupción diaria de la infusión de sedantes es un método seguro y práctico para pacientes que están recibiendo ventilación mecánica. Disminuye la duración de la Ventilación. Disminuye la duración de la estancia en UCI Disminuye las dosis de benzodiacepinas utilizadas. Mejora la capacidad de los médicos para realizar diariamente Exámenes neurológicos y reduce la necesidad de Estudios diagnósticos para evaluar alteraciones inexplicables en estado mental.
Estudio controlado randomizadoo doble ciego. 2 unidades medico quirúrgicas en Australia. Utilizaba la escala de RAS (enfermería) + escala de dolor (1 a 10) Suspendía administración máximo seis horas. End point 1ario: Evaluar la seguridad, factibilidad y efectividad del protocolo
Resultados CONCLUSIONES EL USO DE LA ESTRATEGIA ES SEGURA Y EFECTIVA. NO DIFERENCIAS EN LOS OUTCOMES PRIMARIOS. SUGIEREN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
tudio multicéntrico en 14 UCI de Canadá y 2 de EEUU ilizaban Fentanilo y/o morfina para analgesia; Midazolam y/o lorazepan para dación. ilizaba escala de SAS (objetivo 3-4) y/o Richmond (-3 a 0) Hipótesis: utilizando PS + DSI la duración de la VM era menor que utilizando s
PROTOCOLO
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Características de los estudios Se incluyeron nueve estudios con 12822 pacientes en estado grave con ventilación mecánica. Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias que no incluían la interrupción. Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.
Conclusiones No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de ev ventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación que no incluyen la IDS. Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176.
Unidad Médico quirúrgica. Niños de 0-12 años Midazolam + Fentanilo Grupo intervención suspendía infusión a 1 pm Grupo Control tratamiento estándar. Utilizaban Confort. Mayor a 17 se reiniciaba infusión Se incluyeron 30 pacientes.
Objetivo Determinar la viabilidad de la interrupción diaria de sedantes en niños gravemente enfermos y sus efectos sobre la cantidad total de sedantes utilizados. End Point 1ario Total de medicación en los 3 primeros días posteriores a la inclusión Número de Bolos Incidentes adversos End Point 2 ario Duración de VM Tiempo de estadía en UCIP Cambios en Escala de Confort
DATOS BASALES
RESULTADOS
RESULTADOS
CONCLUSIÓN La interrupción diaria de sedantes en niños críticamente enfermos, parece ser seguro. Conduce a una reducción del Mayor nivel de conciencia. Menor duración de la ventilación mecánica. Menor tiempo de estancia en uso de sedantes UCIP.
120 pacientes con mas de 48 de VM. Objetivo 2ario: Frecuencia de eventos adversos. Dosis total de sedantes Costos.
INTERVENCIÓN Grupo Intervencion: Interrupción diaria a las 8am de la infusión hasta que el paciente este despierto (respuesta a comandos verbales) o este agitado y/o no confortable. Se reinicia infusión al 50% de la infusión previa y se titulaba hasta llegar a Ramsay 3-4.
INTERVENCIÓN Midazolam 0.1-0.3 mg/kg cada 2-3min en bolo Infusión continua 0.1mg/kg/h aumentando hasta 0.3 hasta lograr escala de Ramsay 3-4. Morfina 0.01-0.03 mg/k/h.
RESULTADOS
CONCLUSION La duración de VM, estadía en UCI, porcentaje y número de días despiertos, dosis total de Midazolam y costo promedio calculado de la terapia se redujeron significativame ente en el grupo tratamiento. Las frecuencias de eventos adversos fueron similares en ambos grupos. Reducción del costo de la terapia en el protocolo de sedación interrumpida, sin un aumento de eventos adversos u otras complicaciones, importante en países en vías de desarrollo.
Objetivo Comparar la interrupción diaria de la sedación + un Protocolo de sedación (DSI+ PS) con solo un protocolo de sedación (PS) en niños críticamente enfermos. Se planteó la hipótesis de que los niños ventilados mecánicamente a los que se le administraba DSI+PSS tienen más días fuera de VM al día 28 que los pacientes tratados con PS sola.
Sedación adecuada: COMFORT <11 y > 22. Monitorizado cada 2 hs. Se utilizaba midazolam y morfina. Objetivo 1ario Número de días fuera de VM (48hs posteriores a la randomizacion. seguidas) en los 28 días Objetivo 2ario Tiempo de estadía en ICU y Hospital, mortalidad al día 30, dosis total de midazolam y morfina.
Resultados
Conclusión No hay beneficios DSI + PS con respecto PS sola. La DSI no redujo la duración ni de la Ventilación, ni de la estancia en UCIP ni las cantidades de sedante administrados. Se asoció con mayor mortalidad a los 30 días. La interrupción diaria de sedación no es una estrategia en los niños gravemente enfermos, siempre que un PS se implemente en la UCIP.
CONCLUSIONES La evidencia es contradictora todavía con respecto a la DSI. NUEVOS ESTUDIOS MULTICENTRICOS. Lograr sedación adecuada individualmente para cada paciente ya que esto reduce el riesgo de delirio y síndrome de abstinencia. Utilizar protocolos de sedación basados en escalas validadas. Pensar desde el momento en que empiezo a infundir sedación EV continua cuando puedo disminuirla y retirarla. Actualmente vamos hacia un el paradigma Lees is More (menos es mas). BUSCAR ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INFUSION DE SEDANTES.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN