SALUD MANUAL DE PROCEDIMIENTOS HOJA: 1 9.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DE LAMINILLAS DE CITOLOGÍA CERVICO-UTERINA Dra. Lorena Flores Hernández Dr. Héctor A. Maldonado Martínez Director G nera Adjunto édico
_.i../'...,. SALUD i f ----,;., s -..-:4. HOJA: 2 1. PROPÓSITO Describir el procedimiento para la recepción, registro, procesamiento y emisión de diagnóstico de las muestras citológicas Cervico-Uterinas. 2. ALCANCE 2.1 A Nivel Interno: este procedimiento es aplicable a la a través del Área de Citopatología. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 Es responsabilidad de la, Citopatología supervisar lo siguiente: Que el personal médico y técnico que labora en el Área de Citopatología, realice sus actividades en el área designada específicamente para ese efecto. Que los procedimientos se lleven a cabo de conformidad a los lineamientos que se marcan en el Manual de Procedimientos Técnicos del Área de Citopatología. Que todos los resultados obtenidos sean enviados al Sistema INCANET. 3.2 Es responsabilidad de cada una de las Áreas del Instituto (Ginecología, preconsulta, oncología médica, hematología, urología, tumores mamarios, quirófanos, cirugía, gastroenterología, endoscopia, radioterapia y cualquier otra área que lo requiera) de Consulta Externa u Hospitalización, que cada muestra que envían a la, a través del Área de Citopatología, se acompañe de la solicitud electrónica y en papel, con la información solicitada y el paciente deberá tener expediente clínico debidamente registrado. Subdire.
HOJA: 3 4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Área Médica de Referencia No. Documento o Descripción de actividades Act. anexo 1 Envía al Área de Citopatología, la - Relación de relación de laminillas, anexándole la laminillas muestra con solicitud electrónica del - Muestra estudio correspondiente. - Solicitud Electrónica 2 Recibe la relación de laminillas, muestra y solicitud electrónica correspondiente. 3 Verifica que las muestras - Relación de, correspondan con la relación enviada. laminillas - Muestra Citopatolog ía 4 Registra las muestras en libreta - Solicitud (Área Secretaria!) electrónica en Excel y asigna número Electrónica consecutivo. - Hoja de Excel 5 Entrega muestras al Personal Técnico del Laboratorio. 6 Recibe muestras y realiza tinción de Papanicolaou. Citopatología (Personal Técnico del Laboratorio) 7 Monta las Laminillas ya teñidas, se - Muestras etiquetan según el número - Laminillas previamente asignado. - Listado Diario de 8 Asigna las laminillas al personal del Asignación de laboratorio, anotándolo en una lista, a Trabajo la que se denomina "Listado diario de Asignación de Trabajo". Citopatología 9 Realiza fotocopia del "Listado diario de asignación de Trabajo" llamando a esa copia "Listado de pre-revisión rápida". - Listado diario de asignación de Trabajo (Citotecnóloga encargada 10 Recoge del Laboratorio la totalidad de - Listado de prede la Pre-revisión rápida las laminillas correspondientes a revisión rápida del 100%) citología cervico-uterina. - Laminillas /)J I / // Aut<prlzcY. l Dra. Lorena Flores HE rná ndez Dr. Héctor A. M,aldon=l<:i. Martínez Dr. Ángel H f,é'rm mez Subdirecto..(,.Pat Director GeJeral Adjunto Citopato ), Mélico Encargada de Ar -..,, \ 'e.. Z., At: il 7 \
SALUD I,,tt.,,,..,...,.., MANUAL DE PROCEDIMIENTOS..-;.,{,::f.J 11 i <:} \,..t HOJA: 4 Responsable Citopatolog ía (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) No. Descripción de actividades Documento o Act. anexo 11 Realiza una pre-revisión rápida de cada una en un tiempo mínimo de 30 segundos y máximo de dos minutos por laminilla. - Listado de pre- 12 Anota en listado de pre-revisión rápida revisión rápida su interpretación únicamente como - Listado diario de "positivo" o "negativo". asignación de Reparte las laminillas ya pre-revisadas Trabajo al personal del laboratorio según el listado diario de asignación de trabajo. 14 Recibe y revisa al microscopio las laminillas y hace la interpretación de rutina. - Laminillas Citopatología 15 Entrega los resultados de las laminillas - Resultados (Personal del Área) interpretadas a la citotecnóloga encargada de la pre-revisión rápida. 16 Recibe los resultados de las laminillas interpretadas y los anota en el listado de pre-revisión. 17 Coteja los resultados de la pre-revisión Citopatolog ía con las interpretaciones hechas en la (Citotecnóloga encargada revisión de rutina. de la Pre-revisión rápida del 100%) 18 Entrega los casos discrepantes y positivos a la Citopatóloga Adscrita que corresponda. - Resultados - Listado de prerevisión rápida Citopatolog la (Citopatóloga Adscrita) 19 Recibe los casos discrepantes y positivos y emite el diagnóstico definitivo. - Resultados - Expediente Clínico 20 Envía los resultados al expediente Electrónico clínico electrónico del paciente. r /t. // 1 Auto.rM, Dra. Lorena Flores Herná dez Dr. Héctor A. Maldon artinez Dr. Ángel HeiferYG lómez Encargada del Are d"' Citopatol ia, Subdirect Pak)lo Director G1 ral Adjunto M' ico v V I \ \Eff l. 1 oril2 c - V
SALUD i MANUAL DE PROCEDIMIENTOS HOJA: 5 Responsable Citopatología (Citopatóloga Adscrita) No. Act. 21 22 Descripción de actividades Revisa al microscopio los casos dudosos, positivos o de interés académico con el personal técnico y residentes. Entrega las laminillas y definitivos a la citotecnóloga encargada de la pre-revisión rápida del 100%. Documento o anexo - Laminillas resultados - Resultados Citopatolog ía (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) Citopatología (Personal Técnico del Laboratorio) 23 Recibe las laminillas y resultados definitivos. 24 25 26 Anota los resultados finales en la lista de pre-revisión rápida del 100%. Entrega laminillas al Personal Técnico del Laboratorio y resultados al Área Secretaria l. Recibe y archiva las laminillas por número consecutivo. 27 Recibe y captura en hoja de Excel los resultados de los informes. - Laminillas - Resultados - "Listado de prerevisión rápida" - Laminillas, Citopatología (Área Secretaria!) 28 Elabora un productividad Departamento Bioestad ística. informe mensual de que envía al _ Resultados de Archivo Clínico y - Hoja de Excel - Informe Mensual TERMINA
REV: 00 SALUD e. \, q:, :, - q <';; #'.t HOJA: 6 5. DIAGRAMA DE FLUJO Área Médica de Referencia, a través del Área de Citopatología (Área Secretaria!) a través del Área de Citopatología (Personal Técnico del Laboratorio) a través del Área de Citopatologia (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) INICIO Envía la relación de 2 Recibe la relación de laminillas, muestra y solicitud electrónica Verifica que las muestras correspondan con la relación enviada Registra las muestras en libreta electrónica Entrega muestras al Personal Técnico del Dr.
. SALUD l \ t ::::, ----...,..... -.1' -j ' J,,. ()f,oq:\i:: HOJA: 7 Área Médica de Referencia, a través del Área de Citopatología (Área Secretaria!) a través del Área de Citopatologia (Personal Técnico del Laboratorio) a través del Área de Citopatología (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) 6 Recibe muestras y realiza Unción de Papanicolaou Asigna las laminillas. anotándolo en el "Listado diario de Asignación de Trabajo" Listado Diario de Asignación de Trabajo 9 Realiza fotocopia del "Listado diario de asignación de Trabajo" llamando a esa copia "Listado de pre-revisión rápida" Listado Diario de Asignación de Trabajo 10 Recoge del Laboratorio la totalidad de las
REV: 00 SALUD HOJA: 8 a través del Nea de Citopatologia (Personal del Nea), a través del Área de Citopatología (Área Secretaria!) a través del Área de Cítopatología (Personal Técnico del Laboratorio) a través del Área de Citopatología (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) 11 Realiza una prerevísión rápida de cada una en un tiempo mínimo de 30 segundos y máximo de dos minutos por laminilla 12 Anota en lisiado de pre-revisión rápida su interpretación únicamente como "positivo" o "negativo" Reparte las laminillas ya pre-revisadas según --------<>--------------+---------------..---. el listado diario de 14 asignación de trabajo ista o rano de Asignación de Trabajo Entrega resultados de las laminillas 16 Recibe los resultados de las laminillas interpretadas y los anota en el listado de Dr.
REV: 00 SALUD HOJA: 9 a través del Área de Citopatologia (Citopatóloga Adscrita), a través del Área de Citopatologia (Área Secretaria!) a través del Área de Citopatología (Personal Técnico del Laboratorio) a través del Área de Citopatología (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) 17 Coteja los resultados de la pre-revisión con las interpretaciones hechas en la revisión de rutina 18 19 Entrega los casos discrepantes y positivos a la Citopatóloga Adscrita que corresponda Recibe los casos discrepantes y positivos y emite el diagnóstico definitivo 20 Envia los resultados al expediente clínico electrónico del Revisa al microscopio los casos dudosos. positivos o de interés académico 22 Entrega las laminillas y resultados definitivos a la citotecnóloga encargada Dra. Lorena Flores Hern Encargada del A Cito atole í
REV: 00 SALUD HOJA: 10 a través del Área de Citopalologia (Citopatóloga Adscrita) Subdirección de Patologia, a través del Área de Cilopatologia (Área Secretaria!) Subdirección de Patologia a través del Área de Citopatologia (Personal Técnico del Laboratorio) a través del Área de Citopatologia (Citotecnóloga encargada de la Pre-revisión rápida del 100%) 23 Recibe las laminillas y resultados definitivos 25 27 Recibe y captura en hoja de Excel los resultados de los 26 Recibe y archiva las laminillas por número consecutivo Entrega laminillas al Personal Técnico del Laboratorio y resultados al Área Envia los resullados al expediente clínico electrónico del TERMINA
SALUD MANUAL DE PROCEDIMIENTOS HOJA: 11 6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) 6.1 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal N/P 6.2 Reglamento Interior de la Secretaria de Salud N/P 6.3 Estructura Orgánica Autorizada, vigente (Estructura, dictamen y oficio de la SFP) 6.4 Guía Técnica para la Elaboración y Actualización de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud vigente 6.5 Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Cancerología vigente 6.6 Estatuto Orgánico y Decreto de creación del Instituto Nacional de N/P Cancerología 6.7 Ley de los Institutos Nacionales de Salud N/P 6.8 MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la N/P prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino (D.O.F. 31-05-2007). 7. REGISTROS N/P N/P N/P Registros Registro electrónico en hoja de Excel en PC (Computadora personal) Laminillas Informe Tiempo de Responsable de Código de Registro o Conservación Conservarlo Identificación Única 5 años Positivos por siempre y neqativos 5 años 5 años (Área de Citooatoloqlal Fecha Número consecutivo anual Fecha 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Expediente clínico: al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con. pego a las disposiciones jurídicas aplicables. Encargada del Ar a Cito atole í
REV: 00 SALUD I. HOJA: 12 8.2 Muestra: Parte o porción extraída de un conjunto por métodos que permiten considerarla como representativa de él. 8.3 Sistema de expediente clínico electrónico; sistema ECE: Es el medio electrónico en el cual el personal de salud, deberá registrar, anotar y certificar su intervención, relacionada con el paciente con arreglo a las disposiciones sanitarias. Permite la gestión de un único registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la Actualización Descripción del Cambio No Aplica No Aolica No Aolica 10. ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Reporte de estudio citológico ginecológico r Nombre de la paciente: 0 SISTEMA BETHESDA ca.lidad de r:\ la muestra: Cl:a.si.ftcadón General: 0 Interpretación y/o,esulta.do: \..::_) Departamento de Citopatología Reporte de estudio citológico ginecológico I Expediente: ( 3) No. Citológico: (D SELLO 0 Interpretado por; 0 Fecha; (D Control de Calidad:@ Fecha de envío al INCANET,@ REVISOR: @ DIAGNÓSTICO: @ @ CITOPATÓLOGO (A): @ DIAGNÓSTICO: @ @ 17 Nota:_...;: 1"" 8 '-----------------------------------=----- Dr. Héctor A. Maldonado Martinez
SALUD MANUAL DE PROCEDIMIENTOS HOJA: INSTRUCTIVO DE LLENADO REPORTE DE ESTUDIO CITOLÓGICO GINECOLÓGICO 1. Nombre de la paciente: Anotar el nombre de la paciente empezando por apellido paterno, materno y nombre. 2. No. Citológico: Número consecutivo citológico asignado por el área. 3. Expediente: Anotar el número del expediente clínico del paciente. 4. Calidad de la muestra: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 5. Clasificación General: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 6. Interpretación y/o resultado: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 7. Interpretado por: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 8. Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 9. Sello: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 10. Fecha de envío al INCANET: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 11. Control de Calidad: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 12. Revisor: Para uso exclusivo del Área de Citopatología.. Diagnóstico: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 14. Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 15. Citopatólogo (a): Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 16. Diagnóstico: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 17. Para uso exclusivo del Área de Citopatología. 18. Nota: Para uso exclusivo del Área de Citopatología. Dr. Ángel He Director Gen al Adjunto Médi o