Papel de la embolización endovascular en el control de la hemorragia vesical severa Francisco Javier Brunie Vegas, Hermógenes Calero Aguilar, María Elena Villacastin Ruiz, Rebeca Pintado Garrido, Manuel Fajardo Puentes, Maitane Alonso Lacabe, Mariola Hernández Herrero, Antonio Ginés Santiago, Marcelino Mendo González. Hospital Universitario del Río Hortega
INTRODUCCION Y OBJETIVOS Los pacientes con hematuria de origen vesical generalmente presentan episodios de sangrado leves y autolimitados que evolucionan favorablemente tras un manejo conservador (lavados vesicales). Un bajo porcentaje de casos presentarán un sangrado incoercible que amenace la vida del paciente, requiriendo un manejo más agresivo. El objetivo de este trabajo es conocer el papel que puede tener la embolización endovascular como alternativa terapéutica en el control de las hemorragias vesicales incoercibles.
El manejo habitual de la hematuria de origen vesical es el lavado vesical, recurriendo a la coagulación directa de la lesión por vía endoscópica cuando es de mayor cuantía o persistente. Sin embargo, un porcentaje menor de casos la hemorragia es incoercible, amenazando la vida del paciente y requiriendo un método terapéutico rápido y efectivo. La embolización endovascular selectiva es una excelente alternativa para el control del sangrado en estos pacientes, independiente de la etiología de la hematuria. Es una técnica segura que permite un rápido control del sangrado, evitando otros procedimientos más radicales como la cistectomía.
Caso nº 1: Paciente con antecedentes de leucemia mieloblástica aguda con transplante haploidéntico de médula ósea reciente en tratamiento posterior con quimioterápicos entre los que destaca la ciclofosfamida. Presenta actualmente hematuria incoercible secundario a cistitis hemorrágica. TCMD abdominopélvico donde se visualiza contenido hiperdenso (coágulos) en zona de declive y contenido aéreo (probablemente en relación con sonda vesical) realizando un nivel líquido - aire al interior de la luz vesical. Las paredes de la vejiga se encuentran difusamente engrosadas en relación con cistitis post ciclofosfamida. Se observa además líquido libre en pelvis.
Se realiza cateterización selectiva de la rama visceral de la hipogástrica izquierda, distinguiéndose la arteria vesical superior y la arteria vesical inferior (fig 1 y 2). Se procede a la embolización de la arteria vesical inferior con partículas de 500 micras (fig 3. estrella amarilla). En el control tras embolización no se observan signos de sangrado activo (fig 4). 1 2 A vesical inferior izquierda 3 4 control post embolización
Caso nº 2: Paciente con antecedentes de carcinoma de endometrio tratado con radioterapia. Actualmente con sospecha de sangrado activo a nivel vesical. TCMD abdominopélvico donde se visualiza abundante contenido hiperdenso al interior de la luz vesical la cual se encuentra sondada en relación con contenido hemático.
En arteriografía se objetiva una vascularización más prominente en lado izquierdo observando ramas vesicales superiores e inferiores discretamente ingurgitadas. Se realiza embolización con molde de Onyx en origen proximal de ramas vesicales con el fin de evitar isquemia distal. control post embolización
Imágenes superiores: Vascularización tumoral dependiente de las ramas vesicales superiores izquierdas (estrella roja) Caso nº 3: 1 2 3 Paciente con masa vesical hipervascular sangrante correspondiente a un sarcoma. 4 5 6 Imágenes inferiores: Vascularización tumoral dependiente de las ramas vesicales superiores derechas (estrella celeste). La arteriografía demuestra una vascularización tumoral aberrante vesical dependiente de ambas vesicales superiores (fig. 1 y 4). Se realiza cateterización selectiva con microcatéter y posterior embolización bilateral intratumoral con partículas de 400-500 micras y se realiza sellado de ambas vesicales superiores con Glubran.
CONCLUSION Diversas son las causas que pueden desencadenar un sangrado vesical grave entre las que se destacan neoplasias, utilización terapéutica de ciclofosfamida, cistitis rádica, o incluso procesos inflamatorios vesicales, iatrogenia o traumatismos. La embolización endovascular selectiva es una alternativa terapéutica altamente eficaz, de uso excepcional cuando fracasan otros medios más habituales.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, R.; SANZ MAYAYO, E.; GÓMEZ GARCÍA, I. y cols.: Embolización de arterias hipogástricas como trata- miento paliativo del sangrado secundario a enferme- dad vesical o prostática intratable. Arch. Esp. Urol., 56: 111, 2003. LANG, E.K.: Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of intractable hemorrhage. Radiology, 140: 331, 1981. KOBAYASHI, T.; KUSANO, S.; MATSUBAYASHI, T. y cols.: Selective embolization of the vesical artery in the management of massive bladder hemorrhage. Radiology, 136: 345, 1980. Se declara no presentar ningún conflicto de interés.