Vigilancia de la fiebre de chikungunya. Rufino Cabrera Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud

Vigilancia de la fiebre de chikungunya Rufino Cabrera Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud rcabrerach@hotmail.com

Directiva Sanitaria Nº057

Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú Objetivos Directiva Sanitaria de notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública (Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01) (RM Nº 506-2012/MINSA).

Ámbito de aplicación Directiva Sanitaria de notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública (Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01) (RM Nº 506-2012/MINSA).

Espectro clínico de la fiebre de chikungunya 100 % Preperación y respuesta OPS Chastel C. Infections inapparentes chez l Homme : un cheval de Troie pour l introduction et la diffusion des arbovirus transmis par des moustiques dans les régions non endémiques?. Bull. Soc. Pathol. Exot. 2011;104:213-219 Caglioti et al 2013. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiol. 2013;36:211-227.

Historia natural y niveles de prevención de la fiebre de chikungunya Aguda Sub-aguda Crónica 10 días 10-60 días Desde 2 meses hasta 5 años Pre-patogénico Patogénico Primordial (Libre de riesgo) Primaria (Reducción riesgo) Secundaria (Detección y tratamiento Terciaria (Rehabilitación) Escenario I Escenario II Escenario III Objetivo: Evitar la infestación Aédica en áreas vulnerables al vector. Intervenciones MINSA /DIRESA Vigilancia trimestral del vector Vigilancia de febriles y por definición de casos Objetivo: Evitar la circulación del virus Chikungunya. Intervenciones MINSA /DIRESA Vigilancia mensual del vector Tratamiento focal al 100 % de las viviendas Vigilancia de febriles y por definición de casos Educación de la población para la destrucción de los criaderos y tapado de los recipientes. Objetivo: Reducción de la magnitud, severidad y complicaciones. Intervenciones MINSA /DIRESA Vigilancia mensual del vector Recojo de criaderos y potenciales criaderos Tratamiento focal en el 100 % de las viviendas Tratamiento espacial en situación epidémica Vigilancia por definición de casos Detección oportuna de los casos y manejo adecuado Educación de la población para la destrucción de los criaderos, tapado de los recipientes, identificación de casos y participación comunitaria R. Cabrera Objetivo: Rehabilitación física (terapia) y psicológica Intervenciones MINSA /DIRESA Cuáles serán las intervencioens?

Estrategia de vigilancia de la fiebre de chikungunya en el Perú Población bajo vigilancia 1 Universal 2 Rufino Cabrera Escenario I Esenario II

Vigilancia de la fiebre de chikungunya en el Perú

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA DE NOTIFICACION DE CASOS DE ENFERMEDADES SUJETAS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEPARTAMENTOS N DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MINSA ESSALUD SANIDADES PRIVADOS TOTAL ANCASH 393 7 0 0 400 AREQUIPA 251 12 6 12 281 AYACUCHO 361 1 1 0 363 CALLAO 51 6 8 10 75 CUSCO 313 14 2 2 331 HUANCAVELICA 386 8 0 1 395 HUANUCO 279 9 2 10 300 ICA 124 4 4 1 133 JUNIN 418 0 1 0 419 LA LIBERTAD 299 35 5 2 341 LAMBAYEQUE 168 17 2 13 200 LIMA 689 3 8 1 701 CAJAMARCA 814 8 2 9 833 LORETO 375 3 4 3 385 MADRE DE DIOS 92 1 0 0 93 MOQUEGUA 60 4 1 3 68 PASCO 242 16 1 4 263 PUNO 183 1 0 1 185 SAN MARTIN 242 2 0 0 244 TACNA 72 8 2 5 87 TUMBES 43 0 0 0 43 UCAYALI 205 1 1 3 210 APURIMAC 362 0 1 0 363 PIURA 359 9 3 1 372 AMAZONAS 430 1 0 0 431 PERU 7211 170 54 81 7516

Vigilancia de febriles

Vigilancia de febriles en escenario II y I Quién lo realiza? El responsable de vigilancia/ epidemiología Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

FORMATO DE REGISTRO DIARIO PARA LA VIGILANCIA DE FEBRILES Dirección de Salud RED Responsable Establecimiento de Salud Fecha de recojo de información: / / Semana Epidemiológica Nº Nombre Distrito Localidad Dirección Telefono Menor de 1 año 1 a 4 años Grupo de edad 5-9 10-19 años años 20-64 años 65 + años Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Resultados de la vigilancia de febriles en escenario II y I Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

FEBRILES RSTA

* SE. 40-2013 Fuente. Epidemiología RSTA *

Flujo para la detección y registro de un febril

Análisis tiempo, espacio y persona de febriles: Ejemplo Incremento? 1 Distribución por localidad Comportamiento diario global de los febriles atendidos en el CS de Santa Ana 3 Caracterizacion persona: Edad (años): Promedio 29,5 Rango: 3-82 años Sexo: 10/16 mujeres (62,5 %). 2 4 Investigación epidemiológica: Toma de muestra y envío al laboratorio de referencia regional y al INS. Identificando incremento

Vigilancia de casos de la fiebre de chikungunya

Definiciones de caso: fiebre de chikungunya Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Definiciones de caso: fiebre de chikungunya enfermedad reumatológica. Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Definiciones de caso: fiebre de chikungunya grave Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Ficha de investigación de la fiebre de chikungunya Ficha de investigación Clínico Epidemiológica de la fiebre de chikungunya Fiebre de chikungunya (A92.0), Fiebre de chikungunya grave (A92.5) I. DATOS GENERALES: 1. Fecha de Investigación: Sem. Epid. N 2. DIRESA/GERESA: 3. Red/ Micro Red/ Clas 4. Establecimiento De Salud Notificante E.S. I-1 E.S. I-3 E.S. II-1 E.S. I-2 E.S. I-4 E.S. II-2 II. DATOS DEL PACIENTE 5. H.Clínica N 7. A. Paterno A. Materno Nombres 7. D.N.I 8. Fecha de Nacim. 9.Edad 10.Sexo M F 11. Departamento 12. Provincia 13. Distrito 14. Localidad (Cas, A.H., Urb., Resid., etc.) 15. Dirección 16. Ocupción 17. Telefono del paciente o familiar Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Ficha de investigación de la fiebre de chikungunya III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS En que lugar estuvo en los últimos 14 días? 18. País: 1.- 19. Departamento 20. Provincia 21. Distrito 22. Localidad (Cas., A.H., Urb., Resid., etc.) 23. Dirección Antecedentes de enfermedades previas 24. A(comorbilidad) Si No 25. Gestante: si No 26. Conoce de otras personas que presentaron fiebre y dolores articulares en los último 14 días? Si No IV. DATOS CLINICOS 22. Fecha de Inicio de Síntomas: 24. Signos y Síntomas (Marque con un "X" los síntomas y signos que presenta el paciente) Si No Si No 1. Fiebre 6. Dolor de espalda difuso 2. Dolor de articulaciones 7. Nuauseas (poliartralgias) 8. Vómitos 3. Artritis localizada en: 9. Rash Manos 10. Dolor-retroorbital Pies 11. Otros Tobillos Otros 4. cefalea 5. Mialgias 23. Fecha de Toma de Muestra: Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Ficha de investigación de la fiebre de chikungunya V. EXAMENES DE LABORATORIO Cultivo Fecha Toma de Muestra Fecha del resultado Resultado 25. Aislamiento Viral Positivo Negativo Serologia Fecha Toma de Muestra 26.Igm (Titulo) 27. Igg (Título) Resultado Fecha de Resultado 1era. Muestra 2da. Muestra 28. PCR Fecha Toma de Muestra Reactivo Si No Fecha de Resultado VI. EVOLUCION 29 Fecha de Hospitalizacion 30. Evolución de la enfermedad: Curado Fallecido Fecha Referido VII. CLASIFICACION Los casos que ingresen el sistema de vigilancia se clasifica en: 31. Sospechoso fiebre de chikungunya 32. Probable fiebre de chikungunya 33. Confirmado fiebre de chikunungya 34. Descartado fiebre de chikungunya 35. Sospechoso fiebre de chikungunya grave 36. Probable fiebre de chikungunya grave 37. Confirmadoo fiebre de chikunungya grave 38. Descartado fiebre de chikunungya grave VIII.PROCEDENCIA DEL CASO 39.Autóctono 40. Importado nacional 41.Importado internacional IX. OBSERVACIONES VIII.INVESTIGADOR Nombre del Investigador Cargo: Teléfono: Firma y Sello Correo electrónico Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Investigación epidemilógica de la fiebre de chikungunya 1. Usar anexo 3 (información básica de la enfermedad) 2. Ir a la dirección web.

Criterios para la obtención, conservación y transporte de muestras para el diagnostico de laboratorio de la fiebre de chikungunya Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Pasos para la investigación epidemilógica de la fiebre de chikungunya 1. Preguntar dónde estuvo en los últimos 14 días (Localidad, distrito, provincia, departamento y país). 2. Para ver los países con transmisión ver enlace OPS: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_t opics&view=article&id=343&itemid=40931 Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Registro y notificación del caso Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Registro y notificación del caso de chikungunya Fiebre de chikungunya: A92.0 Fiebre de chikungunya grave: A92.5 Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico de Laboratorio de la Fiebre de Chikungunya en el Perú. DIRECTIVA SANITARIA N 057 - MINSA/DGE-INS.V.01 R.M. 734-2014/MINSA

Código de registro y periodicidad de notificación de la fiebre de chikungunya Enfermedad CIE-10 Periodicidad Dengue grave A97.2 Inmediata Dengue sin señales de alarma A97.1 Semanal Dengue con señales de alarma A97.0 Semanal Muerte por dengue A97.2 Semanal Fiebre de chikungunya A92.0 Semanal Fiebre de chikungunya grave A92.5 Inmediata Muerte por chikungunya A92.5 Inmediata Malaria por P. vivax B51 Semanal Malaria por P. falciparum B50 Semanal Malaria por P. malariae B52 Semanal Enfermedad de Carrión Aguda A44.0 Semanal Enfermedad de Carrión Eruptiva A44.1 Semanal Leishmaniasis cutánea B55.1 Semanal Leishmaniasis mucocutánea B55.2 Semanal Enfermedad de Chagas B57 Semanal Febril Semanal Directiva Sanitaria de notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública (Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01) (RM Nº 506-2012/MINSA).

Clasificación de los casos Seguimiento de los resultados de laboratorio para la clasificación final del caso en el sistema de información electrónico NETLAB: https://www.netlab.ins.gob.pe El epidemiólogo o quien haga sus veces de la unidad notificante seráel responsable de la clasificación del caso sospechoso: De acuerdo a la definición de caso: sospechoso, probable, confirmado o descartado. Por el lugar donde se infectó: Importado o autóctono. Los casos que se notifiquen inicialmente al sistema de vigilancia como casos de la fiebre de chikungunya y que evolucionen a la forma grave, deben reclasificarse en el sistema de vigilancia. Cuando se establece el brote, ya no es obligatorio confirmar los casos sospechosos y probablesen el sistema de vigilancia, excepto en los grupos de elevado riesgo o formas graves. El plazo máximo para la clasificación final del caso en el sistema de vigilancia seráde treinta y cinco (35) días.

Flujograma para la clasificación de los casos Descartado

Investigación y control de brotes

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico de laboratorio de fiebre de chikungunya Verificar si tiene fiebre alta > 38,5 ºC y artralgia severa o artritis Investigación epidemiológica (epidemiología, salud ambiental y laboratorio) SI Febril agudo Caso sospechoso Triaje / Emergencia/ Consultorio / Investigación en la comunidad / Proyecto de investigación NO Investigar dengue, Mayaro, Oropuche y otros Establecer lugar probable de infección, fecha de inicio de síntomas, etc. Llenado de la ficha clínicoepidemiológica Notificar el caso Investigación de laboratorio Tomar 7 ml de sangre y enviar 2 ml de suero al Laboratorio de Salud Pública Investigación entomológica Enviar muestra dentro de las 24 h Registro en el sistema en línea http://190.116.28.56/notificacion /index.php/chikungunya/login Procesar por RT-PCR o Aislamiento SI Tiempo de enfermedad ( 5 días) NO Procesar por ELISA IgM Procesar por ELISA IgM Positivo NO SI Positivo Caso probable SI Caso Confirmado Actualizar clasificación en el registro en línea y en NOTI SP SI Positivo NO Verificar si el tiempo de enfermedad del caso es: NO Tomar segunda muestra entre 14 a 30 días de enfermedad Procesar por ELISA IgM Actualizar clasificación en el registro en línea y en NOTI SP Investigar dengue y otros agentes Actualizar clasificación en el registro en línea y en NOTI SP Positivo NO Descartado SI SI Tomar segunda muestra entre 14 a 30 días de enfermedad Procesar por ELISA IgM Positivo Solo en escenario sin transmisión autóctona clasificar el caso hasta confirmarlo o descartado. El plazo máximo para la clasificación final es 35 días. NO NO SI > 10 días

Responsabilidades del sistema de vigilancia Directiva Sanitaria de notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública (Directiva Sanitaria Nº 046-MINSA/DGE-V.01) (RM Nº 506-2012/MINSA).

Vigilancia epidemiológica de dengue en el Perú

Grupo temático de enfermedades trasmitida por vectores Historia natural y niveles de prevención del dengue Del 1-7 día del Dengue

DIRECTIVA SANITARIA N 037 - MINSAIDGE V.O1 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA NOTIFICACIÓN DE CASOS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL DENGUE DEFINICIONES DE CASO Caso sospechoso de dengue Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución y con antecedente epidemiológico de exposición a dengue. Caso probable de denque Caso probable de dengue (sin señales de alarma) Todo caso sospechoso que no tiene ningún signo de alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: artralgias Mialgias cefalea dolor ocular o retro-ocular dolor lumbar erupción cutánea (rash)

Caso probable de dengue con signos de alarma Todo caso sospechoso que presenta una o más de las siguientes signos de alarma: 1 Dolor abdominal intenso y continuo 2. Dolor torácico o disnea 3. Derrame seroso al examen clínico a 4. Vómitos persistentes 5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o irritabilidad o convulsión). 9. Hepatomegalia o ictericia. 10.Disminución de plaquetas o incremento de hematocrito a Asctis, derrame pleural o derrame pericárdico según evaluación clínica.

Caso probable de dengue grave Se considera a: Todo caso sospechoso de dengue o Todo caso probable de dengue con o sin signo de alarma. Y que además, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signo o signos de choque hipovolémico b Derrame seroso por estudio de imágenes Sangrado grave, según criterio clinico Escala de Glasgow < 13

Caso confirmado de dengue Caso confirmado de dengue por laboratorio Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: Aislamiento viral por cultivo celular RT-PCR Antígeno NS1(controversia) Detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra Evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas o o En casos de reinfección, cuando hay un resultado inicial y posterior de IgM negativo, se podría confirmar el caso por a elevación del titulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas.

Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quienno se dispone de un resultado de laboratorio y que tiene nexo epidemiológico. Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables deberán tener prueba especifica de laboratorio. Nota: Esta definición no se aplica para los casas probables de dengue grave, Ios cuales requieren necesariamente de prueba especifica de laboratorio para su confirmación o descarte.

Ficha clínico epidemiológica de dengue DENGUE Ficha de investigación clínico epidemiológica I. DATOS GENERALES: 1. Fecha de investigación Sem. Epid. N 2. Dirección de Salud: 3. Red/ Micro Red/ Clas 4. Establecimiento de salud notificante E.S. I-1 E.S. I-3 E.S. II-1 E.S. I-2 E.S. I-4 E.S. II-2 E.S. III-1 II. DATOS DEL PACIENTE 5. H.Clínica N 6. A. Paterno A. Materno Nombres 7. D.N.I Fecha de nacimiento 8.Edad 9.Sexo M F 10. Dirección 11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc) 12. Distrito 13. Provincia 14. Departamento III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS Lugar donde probablemente se produjo la actual infección En qué lugar o lugares estuvo en los últimos 14 dìas? '1.- '2.- 15. Departamento 16. Provincia 17. Distrito 18. Localidad (Cas., A.H., Urb., Resid., etc.) 19. Para S.I.G 20. Tuvo dengue anteriormente: Si No Año 21. Vacunación Antiamarílica: Si No Año IV. DATOS CLINICOS 22. Fecha de inicio de sìntomas 23. Fecha de obtenciòn de muestra 24. Signos y síntomas. Manifestaciones de sangrado Señales de alarma Signos de choque Si No Si No Si No Si No Fiebre Hematemesis (Vòmito con sangre) Dolor abdominal intenso y continuo Hipotensión arterial Artralgias Melena (deposiciones negras) Dolor torácico o disnea Extremidades frías o cianóticas Mialgias Epistaxis (sangrado nasal) Vómitos persistentes Pulso rápido y débil Cefalea Gingivorragia (Sangrado de encías) Disminución brusca de la Tº o hipotermia Diferencial de la PA < 20 mmhg Dolor ocular Ginecorragia (sangrado transvaginal) Disminución de la diuresis Llenado capilar > 2 segundos Dolor lumbar Petequias Decaimiento excesivo o lipotimia Erupción cutánea Equimosis Hepatomegalia o ictericia Escala de Glasgow Falta de apetito Hematuria (Sangre en la orina) Disminución de plaquetas Apertura ocular (1-4) Dolor de garganta Esputo hemoptoico Incremento del hematocrito Respuesta motora (1-6) Náusea Estado mental alterado (somnolencia o Respuesta verbal (1-5) Otros sangrados inquietud o irritabilidad o convulsión) Total Otros.. Derrame seroso al examen clínico (ascitis o derrame pleural o pericárdico)

Ficha clínico epidemiológica de dengue V. EXAMENES DE LABORATORIO Cultivo Fecha Toma de Muestra Serotipo Genotipo Negativo 25. Aislamiento Viral Serologia Fecha Toma de Muestra 26.Ig M (Titulo) 27. Ig G (Título) Conclusión (positivo o negativo) 1era. Muestra 2da. Muestra 28. PCR Fecha Toma de Muestra Reactivo Serotipo Si No 29. Confirmado por Laboratorio: Si No Antigeno NS1 Si No 30. Confirmado por Nexo Epidemio: Si No 31. DDescartado Si VI. EVOLUCIÓN 32. El paciente fue hospitalizado: Si No 33. Evolución de la enfermedad: Favorable Fallecido Referido VII. CLASIFICACIÓN FINAL 34. Dengue sin señales de alarma 35. Dengue con señal(es) de alarma 36.Dengue grave VIII. PROCEDENCIA DEL CASO 37.Autóctono 38. Importado nacional 39.Importado internacional IX. OBSERVACIONES Fecha de fallecimiento X. INVESTIGADOR Nombre de la persona responsable Cargo: Firma y Sello

Ingreso al sistema No Detección, registro, notificación e investigación en (Escenario II) Buscar otras etiologías Triaje Consultorio Laboratorio Probabl e? Si Registro Notificación: Semanal (Sin y con señales) Inmediata (Grave y muertes) Investigación (48 h): Ficha de investigación (NOTIdengue) Fecha de inicio, clasificación clínica y l. Muestra laboratorio Investigación del caso Clasificación del caso: Actualización de la base (*) El resultado negativo de NS1 y Aislamiento no descarta el caso. Difusión de información semanal: Boletín Epidemiológico Sala situacional, Informes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tiempo de enfermedad Días

Detección, registro, notificación e investigación en situación epidémica (Escenario III) Caso sospechos o Triaje Consultorio Laboratorio Febril Hasta 7 días Con antecedente de exposición No Buscar otras etiologías Si Registro Notificación: Diaria: Casos nuevos, con señales, graves, hospitalizados y muertes. Probable? Investigación (48): Ficha de investigación (NOTIdengue) con señales y graves Fecha de inicio, clasificación clínica y lugar probable. Muestra hasta confirmar brote Observación Clasificación del caso: Clasificación por nexo Actualización de la base Difusión de información: Boletín Epidemiológico (semanal) Sala situacional (diaria) Informes (diaria) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tiempo de enfermedad Días

Gracias por su atención