INMUNOTERAPIA EN RINITIS PAPEL PREVENTIVO EN EL ASMA DR. FERNANDO DE LA TORRE I + D Alk-Abello Abello.. Madrid (España) a) 1
INTRODUCCIÓN 1979-1982 102 pacientes diagnosticados de Rinitis Alérgica 1993 82 pacientes (sólo tratamiento farmacológico) Evolución n de la enfermedad Libre Mejor Igual Peor Sínt.. de vías v resp.. bajas No Ocasionales Asma+Rin. n 1 32 32 17 44 28 10 % 1 39 39 21 54 34 12 Danielson J et al. Allergy 1997;32:331-4 Resulta evidente que cuando hablamos de enfermedad alérgica respiratoria, hablamos de una sola enfermedad que puede manifestarse de diferentes formas. La separación entre asma y rinitis, tal y como menciona la OMS en su informe sobre las vacunas alergénicas publicado en 1998, ha conducido a una serie de errores en el abordaje de estos pacientes. En este primer trabajo, observamos como, tras más de una década de evolución, un 12% de los pacientes con rinitis alérgica desarrollaron asma y un 34% presentó, en algún momento, síntomas de vías respiratorias bajas. 2
INTRODUCCIÓN 154 NIÑOS (3-17 años) con RINITIS ALÉRGICA 110 R. ESTACIONAL 44 R. PERENNE SEGUIMIENTO: 8-11AÑOS 29 (19%) DESARROLLARON ASMA O SÍNTOMAS DE ASMA MÁS FRECUENTE EN R. PERENNE (15/44) QUE EN LA R. ESTACIONAL (14/110) Linna O et al. Acta Paediatrica 1992;81(2): 100-2 En este otro trabajo, tras un periodo similar de seguimiento, se ve que un 19% de los pacientes con rinitis desarrollan asma o presentaron algunos de los síntomas característicos de la enfermedad, siendo este hecho más frecuente en los pacientes con rinitis perenne que en aquellos que padecían rinitis estacional. 3
INTRODUCCIÓN 7662 PACIENTES que acudieron durante 1 año por RINITIS /ASMA ALÉRGICOS DE LOS QUE CONSULTARON POR R y A 25% AMBAS PATOLOGÍAS SE DESARROLLARON EN EL MISMO AÑO 35% SE DESARROLLO 1º ASMA 40% SE DESARROLLO 1º RINITIS Pedersen PJ et al. Allergy 1983;38(1): 25-9 En este otro trabajo, los autores analizaron de forma retrospectiva a los pacientes que acudieron a la consulta con síntomas de asma y rinitis. Sobre una amplia muestra, observaron que el 40% de estos pacientes habían debutado con síntomas exclusivos de rinitis, un 35% con síntomas exclusivos de asma y en un 25% el debut de la enfermedad se produjo con síntomas de ambas enfermedades. Por tanto, parece claro que hablamos de una sola enfermedad, y que como tal debe abordarse su tratamiento. 4
PREVENCIÓN N IT La evitación del alergeno y la inmunoterapia son los únicos tratamientos que modifican el curso de una enfermedad alérgica, bien previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, bien alterando la historia natural de la enfermedad o su progresión WHO POSITION PAPER. Ante los hechos anteriormente mencionados, resulta evidente que el papel preventivo de las herramientas terapéuticas de que disponemos es fundamental. En el caso concreto de la inmunoterapia, de acuerdo a lo publicado por la OMS, cuando hablamos de aspectos preventivos hacemos un doble enfoque: en primer lugar, previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, y en segundo lugar, alterando la historia natural de la enfermedad o su progresión. 5
PREVENCIÓN N NUEVAS SENSIBILIZACIONES 138 NIÑOS (5-8 años) con ASMA CON/SIN RINITIS MONOSENSIBLES a ÁCAROS 3 años de Tto. 75: IT + MED. 63: MED 6 años de seguimiento 6 Abandonos/retiradas 9 69 Pacientes evaluables 54 Pajno GB et al. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-7 En el primer supuesto, prevención de nuevas sensibilizaciones, existen varios trabajos publicados. En el que aquí se presenta, se estudiaron 138 niños, de edad comprendida entre 5 y 8 años, con enfermedad alérgica respiratoria por sensibilización a ácaros. En el momento de la inclusión, todos los pacientes eran monosensibles. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos, de acuerdo a su propio criterio sobre como querían ser tratados de su patología alérgica. Finalmente, quedaron un total de 123 pacientes evaluables: 69 fueron tratados con medicación e inmunoterapia y 54 con medicación exclusivamente. 6
PREVENCIÓN N NUEVAS SENSIBILIZACIONES NUEVAS SENSIBILIZACIONES % Pac. 100 80 N= 52 NO SI p<0.0002 N= 36 60 40 20 N=17 N= 18 0 SIT CONTROL Pajno GB et al. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-7 Tras finalizar el periodo de 6 años de seguimiento, observamos como en el grupo tratado con inmunoterapia el 75,4% de los pacientes no desarrollaron nuevas sensibilizaciones, mientras que en el grupo tratado exclusivamente con medicación este porcentaje fue del 33,3%, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.0002) 7
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBCUTÁNEA ESTUDIO PAT 205 NIÑOS (6-14 años) con RC por ALERGIA a POLEN (Abedul/Gramíneas) sin ASMA con NECESIDAD de MEDICACION DIARIA GR. ACTIVO (IT+ Med.) 3 años de Tto. GR. CONTROL (Med.) 14 AB/RET 40 Hª Asma leve estacional 151 PAC. EVALUABLES Möller et al. JACI 2002; 109: 251-6 El segundo enfoque preventivo se basa en la alteración del curso natural de la enfermedad o su progresión. El primer estudio que se publicó aeste respeto fue el estudio PAT (Preventive Allergy Treatment).Se trata de un estudio abierto, controlado, randomizado y prospectivo, llevado a cabo en 5 países de Europa. En él se incluyeron un total de 205 niños con rinoconjuntivitis alérgica por sensibilización a polen de abedul, gramíneas o ambos: En los criterios de inclusión figuraba el que los pacientes no debían haber tenido síntomas previos de asma. Finalmente se evaluaron un total de 151 pacientes. Los pacientes fueron aleatoriamente distribuidos en dos grupos: uno tratado con inmunoterapia y medicación, y otro tratado con medicación exclusivamente. 8
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBCUTÁNEA ESTUDIO PAT INCREMENTO DE SÍNTOMAS S DE ASMA 50 P<.05 SIT CONTROL P<.05 25 0 2 AÑOS 3 AÑOS Möller et al. JACI 2002; 109: 251-6 El primer resultado que analizamos es que, a los 2 y 3 años de tratamiento, se observa un incremento significativo de los síntomas de asma en el grupo control con respecto al grupo tratado con inmunoterapia, tanto a los 2 como a los 3 años de tratamiento. 9
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBCUTÁNEA ESTUDIO PAT 1 0,5 ns ns ns p<0.05 p<0.05 0-0,5 ns -1 1 0,5 p<0.05 Año 1 Año 2 Año 3 p<0.001 p<0.001 ns p<0.05 nsbhr 0-0,5 p<0.05-1 Control SIT Möller et al. JACI 2002; 109: 251-6 En segundo lugar, se observa que el grado de hiperreactividad bronquial, medido mediante provocación con metacolina, mejoró significativamente en el grupo tratado con inmunoterapia, tanto durante la estación polínica (gráfica superior) como fuera de ella (gráfica inferior), lo que no ocurrió en el grupo control. 10
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBCUTÁNEA ESTUDIO PAT DESARROLLO DE ASMA No Asma Asma 100 80 % Pac. Asmáticos 60 N= 60 Odds-ratio = 2.52 (1,3 5,1) N= 40 N= 32 40 N= 19 20 0 SIT CONTROL Möller et al. JACI 2002; 109: 251-6 Por último, centrándonos en el objetivo fundamental del estudio, vemos que en el grupo de inmunoterapia los pacientes (19/79) desarrollaron significativamente menos asma (odds ratio de 2.52) que los pacientes incluidos en el grupo control (32/72) lo que viene a demostrar el papel de la inmunoterapia, administrada por vía subcutánea, en evitar la progresión de la enfermedad asmática. 11
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBLINGUAL 113 NIÑOS (4-16 años) con RC por ALERGIA a POLEN (Gramíneas) sin ASMA previo GR. ACTIVO: 54 (IT+ Med.) 3 años de Tto. Pre-Co-estacional GR. CONTROL: 59 (Med.) 16 AB/RET 97 PAC. EVALUABLES Novembre et al. JACI 2004; 114: 851-7 Tras el anterior estudio, se publicó un nuevo trabajo con los mismos objetivos que el PAT, pero en este caso administrando inmunoterapia sublingual. Se incluyeron 113 niños, con rinitis por sensibilización a gramíneas, los cuales fueron divididos en dos grupos: activo (inmunoterapia + medicación) y control (sólo medicación). El tratamiento se hizo por vía sublingual, iniciándose en febrero y finalizando en Junio. La duración del estudio fue de 3 años. 12
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBLINGUAL DESARROLLO DE ASMA No Asma Asma % Pac. Asmáticos 100 80 60 40 N= 37 Odds-ratio = 3.8 (1,5 10,0) N= 26 N= 18 N= 8 20 0 SLIT CONTROL Novembre et al. JACI 2004; 114: 851-7 Al igual que en el PAT, se observa en este estudio como significativamente más pacientes del grupo control desarrollaron asma(18/44), en comparación al grupo de pacientes tratados con inmunoterapia (8/45) (odds ratio de 3.8). 13
PREVENCIÓN N DE ASMA: IT SUBLINGUAL SCORE DE SÍNTOMAS S Y MEDICACIÓN SÍNTOMAS MEDICACIÓN AÑO 1 Control 0 200 400 600 ns Activo Control 0 50 100 150 ns Activo AÑO 2 Control 0 200 400 600 p=0.03 Activo Control 0 50 100 150 p=0.009 Activo AÑO 3 Control 0 200 400 600 ns Activo Control 0 50 100 150 p=0.02 Activo Novembre et al. JACI 2004; 114: 851-7 Además de valorar la capacidad en la prevención del asma, se analizó el score de síntomas y medicación durante la estación polínica en cada uno de los 3 años de duración del estudio. Se registraron diferencias significativas en el score de síntomas intergrupo en el segundo año, y en el score de medicación en el segundo y tercer año. 14
CONCLUSIÓN AUNQUE ES NECESARIO SEGUIR AMPLIANDO LOS ESTUDIOS Y CASUÍSTICA EXISTENTE, LOS RESULTADOS DE ESTOS PRIMEROS ENSAYOS PERMITEN ESTABLECER EL PAPEL PREVENTIVO DE LA IT ESPECÍFICA (POR VÍA SUBLINGUAL O SUBCUTÁNEA) EN ALTERAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD O SU PROGRESIÓN 15