ICTERICIA NEONATAL Alteración producida por un exceso de bilirrubina conjugada o no conjugada en el período neonatal; en los recién nacidos se produce con cifra de bilirrubina superior a 7 mg/dl. Cerca del 50% de los bebés de término o cercanos al término desarrollan ictericia durante la primera semana después del nacimiento. 1.FACTORES DE RIESGO 1.1.Prematurez 1.2.Cefalohematoma 1.3.Policitemia 1.4.Seno materno 1.5.Diabetes materna 2.TIPOS: 2.1.Ictericia Fisiológica Es aquella con cifra menor de 12.9 mg/dl 2.2.Ictericia Patológica Es aquella con cifra mayor de 12.9 mg/dl 3.VALORACION INICIAL 3.1 Evaluación Clínica: Identificación de ictericia en el neonato en habitación con adecuada iluminación o con luz de día efectuando la maniobra clínica correcta, mediante el blanqueamiento cutáneo posterior a la presión digital, relevante la coloración de la piel y tejido subcutáneo. La ictericia aparece en dirección cefalo-caudal, por lo que puede ser útil usar la bilirrubinemitría transcutánea. 3.2.Estudios maternos obligatorios: ABO/Rh, rastreo de anticuerpos irregulares antieritrocitarios (Coombs indirecto). 3.3. Recién nacido: ABO/Rh, Coombs directo en muestra de cordón umbilical, cuando se desconozca el grupo sanguíneo materno o sea Rh negativo. Biometría hemática completa con diferencial y recuento de reticulocitos, además de cuantificación de bilirrubinas totales con diferencial cuando se detecte ictericia en las primeras 24 horas de vida. 4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 4.1. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA 4.1.2.Incremento en la producción de bilirrubina Enfermedades hemolíticas * Intrínsecas: membrana, enzimas (deficiencia de glucosa 6P deshidrogenasa), síntesis de hemoglobina * Extrínsecas: inmune y no inmune Policitemia Infecciones Sepsis TORCH
4.2 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Colestasis intrahepática Persistente: Síndrome de Alagille, colestasis intrahepática recurrente benigna, colestasis linfedema, hepatitis neonatal Adquirida: Infecciosas (TORCH), inducida por drogas Metabólicas o desórdenes genéticos (deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística, síndrome de Dubin Johnson, síndrome de Rotor, trisomía 18 y 21) Obstrucción extrahepática Colangiopatía obstructiva infantil (atresia de vías biliares, síndrome de bilis espesa, quiste de colédoco, compresión extrínseca del conducto biliar, perforación espontánea del conducto biliar) Desórdenes metabólicos Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos (Intolerancia hereditaria a la fructuosa, galactosemia y enfermedades por almacenamiento de glucógeno) Alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos (tirosinemia) Alteraciones en el metabolismo de lípidos (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann- Pick y enfermedad de Wolman 5.ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO PERTINENTES 5.1.Frotis de sangre periférica 5.2.Abordaje de sepsis (toma de cultivos y rayos X) 5.3.Búsqueda de hipotiroidismo (TSH y T4) 5.4.Errores innatos del metabolismo ( orina para ácidos orgánicos y aminoácidos, plasma para aminoácidos) 5.5.Electroforesis de Hb 5.6.TP y TPT
COLESTASIS NEONATAL <Función> <Función> Inicio Ictericia/Coluria con o sin acolia a los 14 días de vida Bilirrubinemia directa Vitamina K 1 mg IM. Pruebas de función hepática Sustancias reductoras en orina, Hemocultivo- Urocultivo, TORCH, hemoparásitos, succinilacetona urinaria, ferritina sérica SI Neonato enfermo NO Seguimiento de evacuaciones durante 3 días SI Acolia NO Estudio de atresia biliar, ultrasonido, resonancia y biopsia de hígado Ultrasonido y biopsia hepática INTERCONSULTA A GASTROPEDIATRIA Estudio de hepatitis neonatal
6. PROCEDIMIENTOS 6.1. Colocación de catéteres centrales 6.1.2. Onfaloclisis 6.1.3. Venodisección 6.2. Exanguineotransfusión 7.TERAPIA FARMACOLOGICA Ninguna 8. ALGORITMO
ENFERMEDAD HEMOLITICA AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO RH Reanimación según condición al nacer RN de madre no isoinmunizada RN de madre isoinmunizada Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo Cordón umbilical: grupo- RH, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BH con reticulocitos RN sano Alojamiento Conjunto A Ictericia en el primer día de vida Bilirrubinas, Hto y 6 hs Bilirrubinas, hematócrito y 12 hs Incremento de BI > 0.19 mg/h y/o descenso de Hto >0.34% kgh Incremento de bilirrubinas <0.18 mg/h y/ o descenso de Hto < 0.34%kgh a las 24 h de vida Si se encuentra en Alojamiento enviar a Iniciar fototerapia continua EGRESO Bilirrubinas, fototerapia, Hto y 6 h A Exanguineotransfusión convencional: BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Hto < 45% transfusión de con sangre O- a 10 mlkg
ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA Reanimación según condición al nacer Hto < 30 o 31 a 36% con cardiorrespiratoria realizar exanguineotransfusión parcial para corregir Hto A 45% Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BHC con reticulocitos. Realizar cateterismo umbilical Hto 31 a 36% sin cardiorrespiratorio o >36 a 45% con cardiorrespiratoria Trasladar a e iniciar fototerapia Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg A las 6 h de vida: Bilirrubinas, Hto, BH reticulocitos, coombs directo Descenso de Hto >0.34% kgh y/o Hb < 12 Hb <15, Ht <45% y descenso de Hto <0.34% kgh con dificultad respiratoria Descenso de Hto <0.34% kgh Tomar a las 4 h: Hto, Hb, si persiste descenso de Hto o aumento de BI Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg Tomar a las 10 y 16 h de voda bilirrubinas, Hto, reticulocitos y coombs Exanguinetransfusión convencional BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Continuar fototerapia doble y monitorización cada 8 h
ENFERMEDAD HEMOLITICA SEVERA Sangre venosa: BHC, Hto, reticulocitos, cateterismo umbilical Hto <30 o 31% a 36% con cardiorrespiratoria realizar exanguineotransfusión parcial para corregir Hto a 45% Hto? 36% con cardiorrespiratoria Hto? 31% sin cardiorrespiratoria Transfundir O Rh - 15 mlkg Hto > 45% A las 10 y 16 h de vida: Hto, Hb, BD, BI, si hay incremento o decremento de BI A las 4 h de vida: bilirrubinas, Hto, Hb, reticulocitos, coombs directo TRASLADAR A CUIDADOS INTENSIVOS E INICIAR FOTOTERAPIA Hto < 45% Transfundir O Rh - 15 mlkg Transfundir O Rh - 15 mlkg Incremento de BI > 0.3mg/h en pretermino y BI >0.5 mg/h en término. Coombs directo +++ EXANGUINEOTRANSFUSION CONVENCIONAL Continuar con doble fototerapia, monitorización cada 8 hs
RECIEN NACIDO DE TERMINO SANO SANO ENFERMO ENFERMO HORAS DE VIDA < 24 25-48 49-72 >73 FOTOTERAPIA EXANGUINEO- TRANSFUSION FOTOTERAPIA EXANGUINEO- TRANSFUSION RECIEN NACIDO PRETERMINO SANO SANO ENFERMO ENFERMO FOTOTERAPIA PESO FOTOTERAPIA EXANGUINEO- TRANSFUSION < 1000 1001-1500 1501-2000 > 2001 EXANGUINEO- TRANSFUSION
9. TIEMPO DE ESTANCIA 9.1. Variable dependiendo de las complicaciones que se agreguen. Duración promedio de 5 a 7 días. 10. REQUISITOS PARA EL ALTA 10.1 Encontrarse respiratoria y hemodinámicamente estable 10.2 Peso mayor de 1800 g 10.3 Encontrarse fuera de rango de manejo para fototerapia y exanguineotransfusión 11. SEGUIMIENTO EN EL HOGAR 11.1. Efectuar seguimiento médico a todos los neonatos egresados antes de las 48 horas de vida, dentro de los 2 a 3 días siguientes a su egreso. 11.2. Una tercera parte de los neonatos sanos presentarán ictericia persistente luego de las 2 semanas de edad. Ante la presencia de coluria o acolia deben acudir a evaluación médica. 11.3. Si el paciente requirió de exanguineotransfusión continuará en seguimiento por la consulta externa de neonatología y en caso necesario se enviará a estimulación temprana donde si así lo requiere se solicitarán potenciales evocados auditivos. 12. BIBLIOGRAFIA 1. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-perinatal medicine. Diseases of the fetos and infant.7th. ed. Massachusetts: Mosby; 2002. 2. Instituto Nacional de Perinatología. Normas y procedimientos en neonatología. México, DF; 2003. 3. Cloherty JP, Stark AR. Manual de Cuidados Neonatales. 3ª. Ed. Barcelona: Masson; 2002.
Inicio Reanimación según condición al nacer RN de madre no isoinmunizada RN de madre isoinmunizada Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo Cordón umbilical: grupo- RH, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BH con reticulocitos RN sano Alojamiento Conjunto A Ictericia en el primer día de vida Bilirrubinas, Hto y 6 hs Bilirrubinas, hematócrito y 12 hs Incremento de BI > 0.19 mg/h y/o descenso de Hto >0.34% kgh Incremento de bilirrubinas <0.18 mg/h y/ o descenso de Hto < 0.34%kgh a las 24 h de vida Si se encuentra en Alojamiento enviar a Iniciar fototerapia continua EGRESO Bilirrubinas, fototerapia, Hto y 6 h A Exanguineotransfusión convencional: BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Hto < 45% transfusión de con sangre O- a 10 mlkg
ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA Reanimación según condición al nacer Hto < 30 o 31 a 36% con cardiorrespiratoria realizar exanguineotransfusión parcial para corregir Hto A 45% Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BHC con reticulocitos. Realizar cateterismo umbilical Hto 31 a 36% sin cardiorrespiratorio o >36 a 45% con cardiorrespiratoria Trasladar a e iniciar fototerapia Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg A las 6 h de vida: Bilirrubinas, Hto, BH reticulocitos, coombs directo Descenso de Hto >0.34% kgh y/o Hb < 12 Hb <15, Ht <45% y descenso de Hto <0.34% kgh con dificultad respiratoria Descenso de Hto <0.34% kgh Tomar a las 4 h: Hto, Hb, si persiste descenso de Hto o aumento de BI Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg Tomar a las 10 y 16 h de voda bilirrubinas, Hto, reticulocitos y coombs Exanguinetransfusión convencional BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Continuar fototerapia doble y monitorización cada 8 h
Inicio Reanimación según condición al nacer RN de madre no isoinmunizada RN de madre isoinmunizada Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo Cordón umbilical: grupo- RH, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BH con reticulocitos RN sano Alojamiento Conjunto A Ictericia en el primer día de vida Bilirrubinas, Hto y 6 hs Bilirrubinas, hematócrito y 12 hs Incremento de BI > 0.19 mg/h y/o descenso de Hto >0.34% kgh Incremento de bilirrubinas <0.18 mg/h y/ o descenso de Hto < 0.34%kgh a las 24 h de vida Si se encuentra en Alojamiento enviar a Iniciar fototerapia continua EGRESO Bilirrubinas, fototerapia, Hto y 6 h A Exanguineotransfusión convencional: BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Hto < 45% transfusión de con sangre O- a 10 mlkg
Inicio Reanimación según condición al nacer Hto < 30 o 31 a 36% con cardiorrespiratoria realizar exanguineotransfusión parcial para corregir Hto A 45% Cordón umbilical: grupo-rh, coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BHC con reticulocitos. Realizar cateterismo umbilical Hto 31 a 36% sin cardiorrespiratorio o >36 a 45% con cardiorrespiratoria Trasladar a e iniciar fototerapia Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg A las 6 h de vida: Bilirrubinas, Hto, BH reticulocitos, coombs directo Descenso de Hto >0.34% kgh y/o Hb < 12 Hb <15, Ht <45% y descenso de Hto <0.34% kgh con dificultad respiratoria Descenso de Hto <0.34% kgh Tomar a las 4 h: Hto, Hb, si persiste descenso de Hto o aumento de BI Transfusión de con sangre O- a 10 mlkg Tomar a las 10 y 16 h de voda bilirrubinas, Hto, reticulocitos y coombs Exanguinetransfusión convencional BI > 0.3mg/h en pretérminos o de 0.5 mg/h en neonatos de término. O bien, si cuenta con rangos de exanguineotransfusión de acuerdo a tabla 1 Continuar fototerapia doble y monitorización cada 8 h
ENFERMEDAD HEMOLITICA SEVERA Reanimación según condición al nacer Sangre venosa: BHC, Hto, reticulocitos, cateterismo umbilical Hto <30 o 31% a 36% con cardiorrespiratoria realizar exanguineotransfusión parcial para corregir Hto a 45% Hto? 36% con cardiorrespiratoria Hto? 31% sin cardiorrespiratoria Transfundir O Rh - 15 mlkg Hto > 45% A las 10 y 16 h de vida: Hto, Hb, BD, BI, si hay incremento o decremento de BI A las 4 h de vida: bilirrubinas, Hto, Hb, reticulocitos, coombs directo TRASLADAR A CUIDADOS INTENSIVOS E INICIAR FOTOTERAPIA Hto < 45% Transfundir O Rh - 15 mlkg Transfundir O Rh - 15 mlkg Incremento de BI > 0.3mg/h en pretermino y BI >0.5 mg/h en término. Coombs directo +++ EXANGUINEOTRANSFUSION CONVENCIONAL Continuar con doble fototerapia, monitorización cada 8 hs