Cáncer de mama y embarazo El tocoginecólogo es el médico de atención primaria que debe palpar las mamas al inicio del embarazo y durante la lactancia. Dr. Marcos Lutteral
Epidemiología Diagnóstico Cirugía Radioterapia Quimioterapia Embarazo ulterior
Epidemiología Frecuencia en relación con ca. de mama: 0,2-3,8 % Frecuencia en relación con partos: 1 a 3 / 10.000 Edad de presentación: 31,6 años
Porcentaje de embarazadas sobre el total de casos de cáncer mamario Autores % Fernández-Cid 0,94 White 2,80 Peters 3,80 Lamattina 1,89 Sanguinetti 1,35
Embarazadas con cáncer mamario por cada 10.000 partos Autores % White 3,0 Lacour 1.7 Montgomery 3,4 Maternidad Sardá 1,2 Maternidad Pardo 3,3
Incidencia en aumento Aparición a menor edad Retraso de la maternidad para la tercera y cuarta década de la vida
Incidencia de cáncer en el embarazo Sitio Incidencia X 1.000 Cérvix 1.3 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Colorrectal 0.02 Leucemia 0.01
Diagnóstico Existe un intervalo de cinco meses entre el reconocimiento de la enfermedad mamaria presente y la confirmación a través de la biopsia.
Diagnóstico El 60 % de las embarazadas con cáncer de mama se encuentran en estadio III- IV. El retraso en el diagnóstico se debe a la demora de la paciente en notar la enfermedad mamaria y en que el médico se dé cuenta la posibilidad de que ella presente un cáncer.
Diagnóstico Clínica Mamografía Ecografía PAAF Biopsia
Diagnóstico Clínica: confusa e imprecisa por aumento de la densidad y volumen mamario Mamografía: uso controversial debido al incremento de la densidad mamaria ( falsos negativos 25 % ) No hay aumento del riesgo para el feto si se realiza una correcta protección abdominal ( 0,1 a 0,2 rads ).
Diagnóstico Ultrasonografía : indicación electiva e igual interpretación que fuera del embarazo PAAF: aumento de la celularidad con poca especificidad Biopsia: de elección
Diagnóstico Formas de presentación Nódulos persistentes Retracciones de piel o pezón Eritema persistente Derrame hemático por pezón
Diagnóstico diferencial Adenoma de la lactancia Galactocele Gigantomastia Teleangiectasias benignas Mastitis
Diagnóstico diferencial Lesiones previas que aumentan de tamaño durante el embarazo: Fibroadenoma Hamartoma Tejido aberrante axilar
Por lo tanto.. Comprobada la presencia de un nódulo mamario en el embarazo o el puerperio, el diagnostico deberá ser rápido y seguro.
Anatomía Patológica Los tipos histológicos no difieren a los hallados fuera del embarazo.
Anatomía Patológica 75% ductal infiltrante 10% lobulillar 10% medular 2% mucinoso No hay mayor incidencia de carcinoma inflamatorio
Aspectos biológicos Tumores de mayor tamaño al momento del diagnóstico Alta prevalencia de compromiso ganglionar Receptor hormonal negativo Sobreexpresión del her-2neu Aumenta la prevalencia de invasión vascular
Tratamiento multidisciplinario Mastólogo Obstetra Neonatólogo Oncólogo Psicoterapeuta
Cirugía Diagnóstica (biopsia) Mastectomía radical modificada (electiva) Conservadora Paliativa
Radioterapia Período de implantación ( 8-9 dias ) Ley del todo o nada : 50-60 cgys Período de organogénesis (10-41 días) Teratogénesis elevada > 250 cgys Dosis standard: 5000 cgys Período fetal: < riesgo a > edad fetal
Radioterapia Irradiación indirecta En el primer trimestre, los campos de irradiación y el feto se encuentran distanciados A posteriori, con el crecimiento fetal, disminuye la distancia con el foco a irradiar
Quimioterapia Efectos del embarazo sobre la farmacología de las drogas antineoplasicas Efectos de las drogas sobre el desarrollo fetal Secuelas a largo plazo de los niños expuestos intrautero
Quimioterapia Farmacodinamia modificada por el embarazo Líquido amniótico ( 3 espacio ) Agua corporal total Filtrado glomerular Flujo plasmático renal Clearence de creatinina
Quimioterapia Efectos adversos sobre el feto y neonato Aborto espontáneo Teratogénesis Organotoxicidad Parto prematuro Bajo peso al nacer
Quimioterapia Secuelas a largo plazo Carcinogénesis Esterilidad Retardo del crecimiento y desarrollo ( físico y/o mental ) Mutación Teratogénesis en la descendencia
Por lo tanto.. La Quimioterapia: Contraindicada durante el 1 trimestre No usar el metrotexato, agentes alquilantes o inhibidores mitóticos Son de elección las antraciclinas Indicación según riesgo-beneficio
Esquema Terapéutico Estadios I, II y III operables Mastectomía Radical Modificada Cirugía conservadora con RT diferida Con ganglios positivos: QT adyuvante luego del 1 trimestre
Esquema Terapéutico Estadio III ( localmente avanzado) y IV 1 trimestre: evaluar el efecto de la QT sobre la gestación 2º trimestre: QT neoadyuvante 3 trimestre: evaluar la inducción del parto y luego realizar QT y/o RT
Pronóstico Al comparar la sobrevida según estadio y edad, en embarazadas y no embarazadas, no hay diferencias significativas. El aborto terapéutico NO mejora el pronóstico
Embarazo ulterior No empeora el pronóstico Esperar 2 a 3 años para futuros embarazos (período con más probables recidivas)
Embarazo ulterior La incidencia de insuficiencia ovárica permanente es de un 30 a 50% 10% de las mujeres tratadas se embarazan posteriormente La capacidad reproductiva de la mujer depende de la edad y de la droga (QT) recibida
Embarazo ulterior Posponer el embarazo en las tratadas con tamoxifeno hasta finalizar los 5 años Suspensión de lactancia en aquellas que deben recibir quimioterapia o radioterapia
Conclusiones Gravedad dada por la demora diagnóstica Realizar exámen mamario a toda mujer en estado grávido-puerperal La sospecha clínica justifica la aplicación de métodos diagnósticos Radioterapia contraindicada en el embarazo
Conclusiones No realizar QT en el 1 trimestre En estadíos III-IV IV en el 1 trimestre se podría considerar el aborto terapeútico Tratamiento oncológico adecuado
Gracias por su atención