Clásico Enfermedad avanzada Diagnóstico tardío Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad Mala sobrevida alejada
Actual Cambios epidemiológicos Mayor posibilidad de diagnósticos precoces (Barrett, MI cardias...) Mejor estadificación preoperatoria Menor morbimortalidad quirúrgica Mejores recursos paliativos (stent...) Expectativas con neoadyuvancia
Incidencia RIESGO ALTO > 35 / 100.000 hab / año RIESGO MODERADO 15 35 / 100.000 hab / año RIESGO BAJO < 15 / 100.000 hab / año
Cambios epidemiológicos, en occidente Aumento incidencia del adenocarcinoma Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 % USA : 10 % por año en última década (blancos) Serie Siewert : el adenoca de 30 % a 47 %
Epid y Adenoca : (%) distribución frecuencias anuales Htal.Italiano Bs.As. 1980-2001 2000 98 96 94 92 90 88 86 84 82 CA. EPID. ADENOCA 80 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Cambios epidemiológicos Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico Mal estado nutricional Buen estado nutricional Tabaco. Alcohol. Ambiente ERGE Alcohol. Obesidad Esofagitis crónica Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales Cardias libre Compromete cardias Incidencia en descenso? Incidencia en aumento Atrofia - Displasia - Cáncer
Epidermoide
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Cambios epidemiológicos
Factores Pronósticos Penetración ( T ) Ganglios ( N ) Mts a distancia
Factores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración Cuando pasa la mm cae significativamente T is (intraepitelial) 90 % T 1 intramucoso ( LP y MM) 75-85 % T 1 sm es equivalente al T 2 40-50 % T3-T4 25 %
Estratificación según T (N0 M0)
Factores Pronósticos En el esófago los linfáticos llegan a la muscular de la mucosa y a la lámina propia.
Factores Pronósticos - T y N T 1 IM 5 % de N 1 T 1 SM 25 % de N 1 T2 40-50 % de N 1 T3 - T4 80 % de N 1
Factores Pronósticos - Diseminación ganglionar
Factores Pronósticos Cuando es N 1, el T es menos significativo T2 N1 s s T1 N1 T3 N1 y peores que el T 3 N 0 M 0
Estratificación según T (N1 M0)
Factores Pronósticos - Ganglios (N) 1-4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años > 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años node ratio = N+ N total Nigro, DeMeester..., JTCS, 1999 0 - < 0.1 mejor pronóstico > 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida
Sobrevida actuarial según N
Estadificación - TNM 1997 Estadío 0 Estadío I II a Estadío II b Estadío III Estadío IV a IV b Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Tx Tx N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Nx Nx Nx M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b
Estadificación Penetración ( T )... TAC - EUS Ganglios ( N )... TAC - EUS - Laparo/Toracosc Histología (EUS - Lap o toracosc) Mts a distancia... TAC - Pet Scan - Laparo /Toracosc
Estadificación T3 N1
Estadificación
Tratamiento paliativo - Stent
Tratamiento? Terapia ne o adyuvante Toracotomía Vaciam.3 cam pos Stent - Bypass
Conducta según estadificación MTS por TAC Tto Paliativo No MTS por TAC EUS EUS N0 Cirugía N1 Cirugía o Tto Combinado
Tratamiento Quirúrgico Mortalidad Sobrevida 1980... 30 % 1980... 15 % 1990... 13 % 1990... 20 % 2000... 7% 2000... 25 %
Factores Pronósticos T. Lerut, JTCS,1998
Factores Pronósticos R. Siewert, Ann Surg,2001
Factores Pronósticos T N M R 0 Adenocarcinoma??
R 0 : Margen de Resección Margen (cm) 0-2 Recidiva (%) 25 2-4 4-6 18 15 6-8 8 8-10 7 > 10 0
R 0 : Linfadenectomía 3 campos 2 campos
Tratamiento Quirúrgico Cirugía : Tratamiento radical o paliativo? Importancia del R 0 2 posiciones quirúrgicas : 1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre. 2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.
Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica vs transhiatal Ubicación del tumor Condición general del paciente Morbimortalidad Sobrevida Tipo de tumor Estadificación
Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica vs transhiatal Japón : Siempre Transtorácica Orringer : Siempre Transhiatal DeMeester : E I y III Transhiatal E II Transtorácica Siewert : Adenoca Transhiatal Epidermoide Transtorácica
Esofaguectomía sin toracotomía
Esofaguectomía sin toracotomía
Esofaguectomía sin toracotomía
Esofaguectomía sin toracotomía
Esofaguectomía transtorácica Ivor Lewis Vía de Sweet
- Series Autor Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Baba et al. 1995 Putnam et al. 1994 Total ETT ETH ETH ETT(80-86) ETH(86-89) ETT ETT ETH ETT ETH En bloc En bloc ETT Total Total (80-97) Total (89-97) 106 134 42 417 152 141 275 71 67 120 118 14 111 115 130 217 141 10.4 8.2 4.8 5 9 5 2.2 12.7 4.5 11 6.7 7 11 9 1 8.7 6.4 Orringer et al. 1993 Tilanus et al. 1993 Ellis 1989 Millikan et al. 1995 Pac et al. 1993 DeMeester et al. 1988 Altorki & Skinner 1990 Page et al. 1990 Akiyama et al. 1976 Sivori et al. 1997 Sivori et al. 1997 Morb.% 65.1 75 69 74 25 63 75 44 16 5 69.7
Población ( n = 322 ) Edad Promedio: 62.9 (34-90) Sexo Masculino: Femenino: %) Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 230 (71 %) 92 (29
Tratamiento Quirúrgico Localización de la lesión Esófago cervical 11 (3 %) Esófago superior 18 (6 %) Esófago medio 132 (41 %) Esófago inferior 161 (50 %) Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Anatomía patológica Ca. Epidermoide Adenocarcinoma Ca. Indiferenciado 206 ( 64 %) 99 ( 30.7 %) 8 ( 2.5 %) Ca. Adenoescamoso 3 ( 1 %) Carcinosarcoma 2 ( 0.6 %) Ca. Mucoepidermoide 1 ( 0.3 %) Sin TM en la resección No documentada Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 2 ( 0.6 %) 1 ( 0.3 %)
Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica Resectivas 322 251 (78 %) 62 (19.2 %) Vía transhiatal 189 (58.5 %) No resectivas 72 (22 %) Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Tipo de cirugía Esofaguectomía sin toracotomía 188 (58.2 %) Cámara López 39 (12.1 %) Ivor Lewis 13 ( 4 %) Vía izquierda Gast. tot.+ Esofag. dist. transhiat. No resectivas Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 10 ( 3.1 %) 1 ( 0.3 %) 72 (22.3 %)
Complicaciones respiratorias Derrame pleural Insuf. Respiratoria Disfonía SDRA Neumonía Empiema Neumotórax Broncoaspiración Quilotórax Hemotórax TEP Global 53 % (133/251) Total c/ torac s/torac p 50 (20 %) 42 (17 %) 36 (14 %) 23 ( 9 %) 21 ( 8 %) 7 ( 3 %) 5 ( 2 %) 7 ( 3 %) 2 ( 1 %) 2 ( 1 %) 1 (0.4 %) 18 (29 %) 19 (30 %) 14 (23 %) 10 (16 %) 15 (24 %) 7 (11 %) 1 ( 2 %) 1 ( 2 %) 2 ( 3 %) 2 ( 3 %) 0 32 (17 %) 27 (14 %) 26 (14 %) 15 ( 8 %) 6 ( 3 %) 0 4 ( 2 %) 6 ( 3 %) 0 0 1 (0.5 %) S S?? S Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 NS NS
Complicaciones sépticas Global De pared Fístula Peritonitis Retroperitonitis Necr. del injerto 29 % (73/251) Total c / torac s / torac p 40 (16 %) 35 (14 %) 1 (0.4 %) 1 (0.4 %) 0 17 (27 %) 13 (20 %) 0 0 0 23 22 1 1 0 S S Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 (12 %) (12 %) (0.5) (0.5)
Mortalidad y complicaciones Incidencia Mortalidad Complic. Resp. 53 % (133/251) 7.5% (10/133) Complic. Card. 11 % ( 29/251) 3.5% Fístula anast. 14 % ( 35/251) 2.8% (1/35) Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000 (1/29)
Mortalidad y vía de abordaje Sin toracotomía Transtorácica 7. 4 % # 11. 2 % # # p NS Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Mortalidad postoperatoria Global 8.7 % 28 / 322 Resecados 8.3 % 21 / 251 No resecados 9.8 % 7 / 71 Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Pacientes resecados ( n = 251) - Estadíos T0... 2 ( 1 %) I... 11 ( 5 %) II A... 51 ( 20 %) II B... 23 ( 9 %) III... 138 ( 55 %) IV... 25 ( 10 %) Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Sobrevida actuarial a 5 años 100 100% 90 80 70 60 50 41,2% 40 30 23,8% 20 10 0% 0 3 3 5A 6 6 9 9 1A 1A 15 15 18 18 E I n=10 21 21 2A 2A 27 27 E II n=62 30 30 33 33 3A 3A 39 39 42 42 E III n=124 45 45 4A 4A 51 51 54 54 E IV n=19 57 57 5A
Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio I 100 100% 80 60 40 20 0 3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 Con torac. n=3 30 33 3A 39 42 45 4A Sin torac. n=7 51 54 57 5A
Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio II 100 80 74,1% 60 40 36,5% 20 0 3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 Con torac. n=15 33 3A 39 42 45 4A Sin torac. n=47 51 54 57 5A
Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio III 100 80 60 40 24,2% 20,2% 20 0 3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 Con torac. n=30 33 3A 39 42 45 4A Sin torac. n=94 51 54 57 5A
Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio IV 100 80 60 40 20 0 3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 Con torac. n=6 33 3A 39 42 45 4A Sin torac. n=13 51 54 57 5A
Conclusiones Aumento en la incidencia de adenocarcinoma. Mayor número de pacientes en estadíos iniciales. Reducción significativa en la mortalidad postoperatoria. Indices de sobrevida actuarial a 5 años comparables a la de centros especializados. Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Conclusiones La complicación respiratoria es la más frecuente y es la primer causa de muerte postoperatoria. Incidencia significativamente menor en la vía transhiatal. No hay diferencias significativas en la mortalidad entre ambas vías, para esta complicación. Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Conclusiones La vía transtorácica es recomendable en estadíos II. En los estadíos I y III la sobrevida es independiente de la vía de abordaje. Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000