Algoritmo para la toma de decisiones: criterios de derivación. Duración

Se presenta a continuación un protocolo de Atención Farmacéutica dedicado al abordaje terapéutico de la diarrea. En estas dos páginas de apertura se recoge el algoritmo para la toma de decisiones con las derivaciones correspondientes, que PROTOCOLOS DE D i a TXEMA EIRÓS, ROSA ESTÉBANEZ, LAURA IGLESIAS, MARISA PARDO y MAITE VILLANUEVA Algoritmo para la toma de decisiones: criterios de derivación Duración 1 día en lactantes 2 días en 3 años ancianos embarazadas 3 días en adultos niños mayores NO Enfermedad crónica Patología cardiovascular Diabetes Alteraciones renales NO Síntomas asociados SÍ SÍ R E M I S I Ó N Dolor abdominal Flatulencia Debilidad Malestar general Náuseas Vómitos Fiebre leve Sangre y/o moco en las heces Vómitos abundantes Fiebre alta A L M Otras Tratamiento Rehidratación oral Dieta Fármacos Causas específicas Medicamentos Alimentos Viajes É D I C O 74 FARMACIA PROFESIONAL MARZO 2001

ATENCIÓN FARMACÉUTICA r r e a Farmacéuticos. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia. permitirán al farmacéutico determinar la atención que puede prestar a un paciente que refiera este problema. Se incluye, asimismo, un índice de contenidos para guiar al lector sobre el desarrollo del trabajo. ÍNDICE DE CONTENIDOS Definición Clasificación Etiología Protocolo de tratamiento en la oficina de farmacia Preguntas al paciente Causas de remisión al médico Algoritmo para la toma de decisiones: criterios de derivación Tratamiento Terapia de rehidratación oral Medidas dietéticas Tratamiento farmacológico Elección del tratamiento Consejos al paciente Bibliografía general MAYO 2001 FARMACIA PROFESIONAL 75

DEFINICIÓN El profesional sanitario que se encuentra más cercano y accesible a la población es el farmacéutico comunitario; esto hace que a menudo sea el primero al que acude el usuario cuando necesita consultar determinados problemas relacionados con la salud. Con la elaboración de este protocolo se pretende hacer más fácil la labor del farmacéutico a la hora de orientar y aconsejar al paciente que manifieste diarrea y a su vez valorar la urgencia y la conveniencia de su remisión al médico. La diarrea es un proceso patológico que se caracteriza por un aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales habituales de cada persona. Se considera un hábito normal aquél que está comprendido entre 3 veces al día y 3 veces por semana. La diarrea se considera un síntoma de una alteración gastrointestinal y no una enfermedad, pudiendo ir acompañado a su vez de otros síntomas: Sensación de urgencia. Malestar perianal. Incontinencia. Dolor perianal (ocasionalmente). Actualmente se considera que la diarrea se produce por cuatro mecanismos fisiopatológicos: Diarrea osmótica: se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Cesa con el ayuno. Se debe a una mala digestión y/o a la toma de algunos fármacos. Diarrea secretora: se debe a un aumento en la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal o a una disminución de la absorción de nutrientes. No cesa con el ayuno. Está causada por microorganismos, uso excesivo de laxantes o bien es secundaria al aumento de la secreción de hormonas, péptidos o aminas biógenas. Diarreas por trastornos de la motilidad: se debe tanto a una disminución de la motilidad como al peristaltismo. Es periódica y el volumen es normal. Puede deberse a estrés emocional, síndrome de colon irritable y/o neuropatía diabética. Diarrea por daño en la mucosa: debida a defectos en la absorción del colon. Las heces presentan una gran cantidad de moco, sangre y proteínas. Entre sus causas están la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn o la shigelosis. La causa de la diarrea puede hallarse en: El intestino delgado: enteritis. El intestino grueso: colitis (referente al colon). En ambos: enterocolitis. Tabla I. Etiología de la diarrea Funcional Estados neuróticos Conflictos psicológicos Alimentaria Ingesta de ciertos alimentos Excesos alimentarios Indigestión Alergia alimentaria Infecciones Virus Bacterias Parásitos Tensiones difusas o localizadas del aparato digestivo Colitis alimentaria por fermentación o putrefacción de alimentos Medicamentos Sales de magnesio Antibióticos Digoxina Antihipertensivos Diuréticos Antiinflamatorios no esteroides Sales de hierro Intoxicaciones por metales Mercurio Gastrógena Trastornos hepatobiliares Trastornos de la nutrición Esprue Trastornos endocrinos Problemas en la dentadura Trastornos pancreáticos Trastornos metabólicos Si bien la etiología de la diarrea es diversa, los efectos metabólicos son muy similares: Deshidratación. Acidosis metabólica. Déficit de potasio. Arsénico Acloridia Diarrea después de resección gástrica o fístula gastrocólica Lipodistrofia de Whipple Hipertiroidismo Addison Uremia Tabla II. Solución oral para la rehidratación recomendada por la Organización Mundial de la Salud Cloruro sódico 3,5 g/l Citrato trisódico dihidratado 1 2,9 g/l Cloruro potásico 1,5 g/l Glucosa 20 g/l puede sustituirse por bicarbonato sódico 2,5 g/l Tabla III. Fórmula de rehidratación oral recomendada por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) Na K Cl Bicarbonato Glucosa 60 meq/l. 20 meq/l >25 meq/l 10 meq/l 74-111 meq/l Hipomagnesemia (cuando es una diarrea muy prolongada) pudiendo derivar en tetania. La diarrea por sí misma no es una enfermedad grave, sin embargo, puede producir deshidratación cuyos síntomas son: Sed. Sequedad de boca. Respiración rápida. Fiebre. Disminución de la frecuencia y la cantidad de la micción. CLASIFICACIÓN Cabe hablar, básicamente, de dos tipos de clasificaciones de la diarrea: Según la duración En función de su duración, puede hablarse de tres tipos de diarrea: Aguda La diarrea es aguda cuando dura menos de dos semanas. Con frecuencia es autolimitada y generalmente revierte antes de las 48 horas. Se caracteriza por: Aumento de la frecuencia de las deposiciones. Disminución de la consistencia de las heces. Dolor abdominal. Flatulencia. Debilidad. A menudo fiebre y vómitos. Malestar general. Persistente Se considera persistente aquella diarrea que dura entre dos semanas y 30 días. Crónica Se considera crónica aquella diarrea cuya duración es superior a 30 días. Se caracteriza por un paso persistente o recurrente de heces no formadas como consecuencia de múltiples factores. El diagnóstico debe ser efectuado por el médico en función de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Según la gravedad La gravedad del episodio viene determinada por: El número de deposiciones. La intensidad del dolor abdominal. La presencia o ausencia de fiebre. El estado de hidratación. La presencia o ausencia de rectorragia. 76 FARMACIA PROFESIONAL MAYO 2001

Tabla IV. Composición comparada de algunos sueros para hidratación oral OMS/UNICEF ESPGHAN Sueroral Sueroral Hiposódico Isotonar Bebesales Na+ (meq/l) 90 60 90 50 60 40 K+ (meq/l) 20 20 20 20 25 20 Cl (meq/l) 80 >25 80 40 50 36 Bicarbonato (meq/l) 30 10 a 30 30 28,2 a 38 Glucosa (meq/l) 110 74-111 110 110 b 80 c 165 Osmolar (meq/l) 330 200-250 330 305 250 299 Valor energético (Kcal/L) 80 80 253 120 a Citrato. b Sacarosa 55 meq/l. c Maltodextrina y polímeros de glucosa procedentes de arroz y zanahoria. Diarrea leve La diarrea leve es aquélla en la que el número de deposiciones por día está comprendido entre 1 y 3, el dolor abdominal está ausente o es leve, no hay fiebre y tampoco deshidratación ni rectorragia. Diarrea moderada Es aquella en la que el número de deposiciones por día está comprendido entre 3 y 5, el dolor abdominal es moderado, la temperatura es inferior a 38 ºC y no hay ni deshidratación ni rectorragia. Diarrea severa Es aquélla en la que el número de deposiciones por día es superior a 5, el dolor abdominal es moderado o severo, la temperatura es superior a 38 ºC y hay signos de deshidratación y/o rectorragia. ETIOLOGÍA Los factores etiológicos susceptibles de desencadenar un episodio de diarrea son diversos y quedan resumidos en la tabla I. PREGUNTAS AL PACIENTE El protocolo de atención farmacéutica debe iniciarse por la entrevista con el paciente. A partir de ella habrá que averiguar los siguientes datos: Quién es el paciente? Qué edad tiene? Cuánto tiempo lleva con diarrea? Ha sido repentina o se ha producido más veces? Padece alguna enfermedad crónica y/o está embarazada? Cuál es la frecuencia y el aspecto de las deposiciones? Existen otros síntomas asociados: fiebre, vómitos, dolor abdominal persistente, malestar general, debilidad, etc.? Se relaciona con la ingesta de algún alimento y/o fármaco? Otros miembros de su entorno también la manifiestan? Ha viajado recientemente? Ha usado algún fármaco para tratar la diarrea? CAUSAS DE REMISIÓN AL MÉDICO Será necesario remitir al paciente al médico en los siguientes casos: Cuando la diarrea dura: más de un día en niños menores de un año; más de dos días en menores de tres años, embarazadas o ancianos; más de tres días en niños mayores de tres años y adultos. Si se presenta en pacientes con historial de enfermedad crónica: patología cardiovascular, diabetes o alteraciones renales. Cuando se acompaña de sangre y/o pus en las heces. Si hay vómitos abundantes y/o fiebre alta. Cuando se sospecha que se debe a la medicación de prescripción médica: sales de magnesio, antibióticos, digoxina, antihipertensivos (metildopa, bloqueadores beta), diuréticos (furosemida), antiinflamatorios no esteroides y sales de hierro. Cuando la diarrea se relaciona con algún viaje o ingesta de alimentos. El algoritmo que puede guiar la toma de decisiones del farmacéutico figura en las páginas de apertura de este artículo. TRATAMIENTO Cuando una diarrea no presenta complicaciones, generalmente mejora sin la necesidad de un tratamiento farmacológico. Lo más importante es prevenir la deshidratación manteniendo el equilibrio electrolítico y esperando que la causa se elimine por sí misma del organismo. Terapia de rehidratación oral Debe iniciarse aunque se haya aconsejado la derivación al médico. Es el tratamiento de elección en las diarreas agudas. Existen distintas fórmulas de rehidratación oral, entre ellas la que aconseja la Organización Mundial de la Salud (tabla II). El alto contenido en sodio (90 meq/l) es idóneo para el tratamiento de diarreas que son muy intensas (cólera) pero algunos expertos recomiendan que se utilicen fórmulas con menor concentración de sodio sobre todo para la administración a personas mayores y a niños. Por ello la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda la fórmula recogida en la tabla III. En la tabla IV se ha comparado la composición de los sueros recomendados por la OMS y la ESPGHAN con la de algunos de los comercializados como especialidad farmacéutica en España. Es muy importante que el farmacéutico indique la forma correcta de administración de las fórmulas de rehidratación oral: Utilizar agua envasada y sin gas o hervida una vez enfriada. Guardar en el frigorífico (máximo 24 horas). Ingerir en pequeños sorbos y de forma continua. Medidas dietéticas Las medidas a adoptar son diferentes en función del tipo de paciente: lactantes o adultos y niños mayores de tres años. Lactantes Los lactantes deben de ser controlados por el pediatra. Si toman leche materna, ésta puede continuarse y a la vez se dará una solución de rehidratación oral a demanda. Si toman leche artificial se recomendará: Leche con lactosa diluida. Se preparará el biberón en agua de arroz y la mitad de las medidas de pol- MAYO 2001 FARMACIA PROFESIONAL 77

Tabla V. Especialidades farmacéuticas indicadas en el tratamiento de la diarrea (dispensables sin receta médica) Especialidad farmacéutica (laboratorio) Presentación-composición Código nacional Inhibidores de la motilidad intestinal Elissan 10 comp.-loperamida 2 mg 941914 (Dermofarm) 20 comp.-loperamida 2 mg 988139 Imodium 12 cáps.-loperamida 2 mg 963223 (Abelló Farmacia) Imodium plus 12 comp. mastic.-loperamida 2/125 mg 768480 (Abelló Farmacia) Loperamida Belmac 10 cáps.-loperamida 2 mg 981589 (Belmac) 20 cáps.-loperamida 2 mg 981597 Loperkey 10 cáps.-loperamida 2 mg 972158 (Inkeysa) 20 cáps.-loperamida 2 mg 972166 Protector 10 comp.-loperamida 2 mg 811430 (Quimifar) 20 comp.-loperamida 2 mg 811448 Salvacolina NF 12 comp.-loperamida 2 mg 699298 (Salvat) 100 ml susp.-loperamida 0,2 mg/ml 699280 Adsorbentes intestinales Cunticina 12 comp.-albúmena tanato 250 mg 738377 (Warner Lambert CH) Arkocápsulas carbón vegetal 50 cáps.-carbón adsorbente 225 mg 687582 (Arkochim España) Ultra adsorb 30 cáps.-carbón adsorbente 200 mg 835975 (Lainco) Fermentos lácticos y afines Lacteol del Dr. Boucard 45 comp.-lactobacillus acidophillus 776997 (Ramón Sala) 7 amp. bebibles 7 ml-lactobacillus acidophillus 776971 20 cáps.-lactobacillus acidophillus 776989 Lactófilus 20 g polvo-lactobacillus acidophillus 777086 (Llorente) Lactoliofil 10 sobres-lactobacillus acidophillus 777102 (Belmac) Ultra levura 20 cáps. Saccharomyces boulardi 841627 (Upsa Médica) 50 cáps. Saccharomyces boulardi 936872 Antibiófilus 24 cáps. Lactobacillus acidophillus 709402 (Llorente) Infloran 20 cáps. Lactobacillus acidophillus 694919 (Berna) Bifidobacterium bifidum Productos para la rehidratación oral Bebesales 2 sobres-solución rehidratación oral 18,25 g 888818 (Pharmacia Upjohn) Didrica 4 sobres-solución rehidratación oral 8 g 875831 (Pensa) Oral Rehidr Sal Farmasur 27,5 g sol.-solución rehidratación oral 961995 (Farmasur) Sueroral Casen 5 sobres-solución hidratación oral 803577 (Casen Fleet) Sueroral Hiposódico 5 sobres-solución hidratación oral hiposódica 803692 (Casen Fleet) OralSuero 1brik 1 litro-solución rehidratación oral CN 737809 (Casen Fleet) Fuente: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: CGCOF, 2001. vo, aumentándolas paulatinamente hasta llegar a las habituales. Si toma papilla salada, prepararla con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz. Si toma papilla de frutas, prepararla con plátano y manzana. Si toma papilla de cereales, prepararla con harina de arroz. Cuando las deposiciones se normalicen se pasará a la alimentación normal de una forma progresiva (en el plazo de 2-3 días) manteniendo la hidratación con el suero hiposódico. Adultos y niños mayores de tres años Se recomienda que no tomen alimentos sólidos en un plazo de 6 a 8 horas y que se les administre solución de rehidratación oral baja en sodio (en pequeñas cantidades) de forma continua. Una vez controlada más o menos la diarrea se introducirá gradualmente una dieta sólida, comprobando su tolerancia. Durante este período se seguirá administrando el suero hiposódico. Alimentos permitidos Entre los alimentos permitidos se encuentran: Sopa de arroz, zanahoria, pescado, puré de patatas y zanahorias. Huevo pasado por agua, duro o en tortilla. Pescado cocido o a la plancha. Carne de ave cocida o a la plancha. Frutas: manzana asada y/o rallada con unas gotas de limón; membrillo y plátano maduro. Es muy importante que el farmacéutico indique la forma correcta de administración de las fórmulas de rehidratación oral. Es importante tener en cuenta las siguientes observaciones: No administrar leche. Podrán darse yogur natural y queso fresco con precaución. Tomar los pescados blancos (frescos o congelados). Evitar las frutas y verduras crudas (durante una semana no se darán las que son verdes, ni frutos secos, ni pan negro por su efecto laxante). Tostar el pan antes de consumirlo. En el desayuno tomar infusiones claras de té o de manzanilla con edulcorante y pan tostado. No administrar dulces. No tomar bebidas muy frías, refrescantes ni aguas mineromedicinales con gas. 78 FARMACIA PROFESIONAL MAYO 2001

Tabla VI. Características de los distintos medicamentos susceptibles de ser utilizados en la terapia contra la diarrea Dosis Contraindicaciones Efectos secundarios Interacciones Uso en casos especiales Inhibidores de la motilidad intestinal Loperamida Adultos: Niños menores de 2 años Ocasionalmente: Disminuye la absorción de No administrar durante 4 mg iniciales y lactantes: Sequedad de boca teofilina en formas de la lactancia 2 mg después de cada Suboclusión intestinal Raramente: liberación retardada No administrar a menores deposición Insuficiencia hepática grave Náuseas Potencia la acción de: de 2 años 16 mg/día máximo Sensibilidad a la loperamida Vómitos Otros depresores del SNC En ancianos precaución Niños mayores de 2 años: Colitis ulcerosa. Fatiga Ansiolíticos debido al riesgo de pérdida 2 mg iniciales Colitis seudomembranosa Distensión abdominal Antidepresivos de líquidos y electrolitos 12 mg/día máximo asociada al uso de antibióticos Estreñimiento Barbitúricos Embarazo categoría B Niños entre 2 y 5 años: de amplio espectro Astenia La colestiramina disminuye de la FDA 80 mcg/kg/día Erupción exantemática su absorción A altas dosis en niños Nifedipino cuidado! Posible depresión SNC megacolon tóxico (sinergismo) Otros: opio, belladona Según asociación Sensibilidad al opio Ocasionalmente: Antidepresivos tricíclicos No administrar: (se asocian a adsorbentes) y la belladona Sequedad de boca IMAO En embarazo Glaucoma Vómitos/náuseas (ambos ajustar las dosis) En período de lactancia Retención urinaria A menores de dos años Asma Hipertrofia prostática Insuficiencia respiratoria grave Adsorbentes intestinales Carbón adsorbente Adultos: Coloración negra de las heces No administrar con otros No administrar a menores de 400-1.200 mg, 3-4 veces/día Ocasionalmente (1-9 %): fármacos, ya que puede reducir 3 años, puede interferir con Niños > 3 años: Vómitos la absorción de los mismos: la absorción de algunos 200-600 mg, 2 veces/día Estreñimiento Teofilina nutrientes Glucósidos digitálicos Utilidad terapéutica No administrar con café o té, no plenamente confirmada disminuye su acción Gelatina Niños: Leves y transitorios (infrecuente) Utilidad terapéutica 250 mg/4-6 veces al día < 1 % estreñimiento no plenamente confirmada y reacciones alérgicas Astringentes Tanato de albúmina Según asociación Hipersensibilidad al compuesto Disminuye la absorción de: Generalmente reemplazados Sales de hierro por la terapia de Compuestos de bismuto rehidratación oral Hidróxidos y carbonatos Utilidad terapéutica alcalinos no plenamente confirmada Protectores Caolín Según asociación Generalmente reemplazados Pectina por la terapia de rehidratación oral Utilidad terapéutica no plenamente confirmada Fermentos lácticos Lactobacillus acidophillus Según asociación No se han descrito No se han descrito, aunque La administración conjunta No usar durante más Saccharomyces boulardii Sensibilidad al microorganismo inicialmente flatulencia con antibióticos puede de 2 días Bifidobacterium bifidum Presentan lactosa: cuidado disminuir el efecto del No administrar a menores con los pacientes que tienen preparado de 3 años intolerancia a la misma En embarazo consultar al médico Utilidad terapéutica no plenamente confirmada TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En el caso de que fuera necesario un tratamiento éste se basaría en la administración de los fármacos que sean más adecuados en cada momento, en función de la intensidad y la gravedad de los síntomas de la diarrea, teniendo en cuenta la etiología de la misma. Con esta medida se pretende normalizar el tránsito intestinal y compensar o prevenir los posibles trastornos electrolíticos que han sido causados por la diarrea. Siempre irá acompañado de las medidas de rehidratación oral y de las medidas dietéticas pertinentes. Los medicamentos utilizados habitualmente en el tratamiento de la diarrea se clasifican en los siguientes grupos: Inhibidores de la motilidad intestinal: loperamida, opiáceos y derivados. 80 FARMACIA PROFESIONAL MAYO 2001

CONSULTAS FRECUENTES SOBRE LA A continuación se refieren algunas de las preguntas sobre la diarrea que con mayor frecuencia suelen formularse al farmacéutico, con las respuestas correspondientes. Cómo se preparan y toman las sales de rehidratación oral? Deben reconstituirse con agua envasada, sin gas y poco mineralizada o hervida (una vez fría). No hay que hacerlo nunca con zumos de frutas o bebidas efervescentes ya que se podrían formar soluciones hiperosmolares que agravarían el problema originando una diarrea osmótica. La solución reconstituida se debe guardar en el frigorífico y ser consumida en pequeños sorbos y de forma continua antes de 24 horas. Si nos quedara algo de la solución una vez transcurrido este período, se debe desechar y preparar una nueva. Qué tipo de alimentos hay que tomar? Los lactantes deben ser controlados por el pediatra. En los adultos y niños mayores de 3 años se recomienda evitar la ingesta de alimentos sólidos en un plazo de 6 a 8 horas y posteriormente se deben administrar alimentos suaves de acuerdo a la tolerancia. La alimentación durante los días siguientes debe ser astringente y fácilmente digerible (sopa de arroz y zanahoria, pescado cocido o a la plancha, huevo pasado por agua, duro o en tortilla, membrillo y plátano maduro, etc.) continuando con la administración de las sales de rehidratación oral. Qué hay que hacer cuando se va de viaje a zonas tropicales? Tomar bebidas debidamente embotelladas. Evitar los cubitos de hielo ya que pueden estar elaborados con agua que no presenta las debidas condiciones higiénicas. Tener cuidado con la ingesta de helados y pasteles por su fácil contaminación. Las carnes y los pescados no deben ser consumidos crudos ni poco cocinados. No tomar frutas sin pelar ni verduras que estén crudas, poniendo especial interés en las ensaladas. Lavarse frecuentemente las manos. Llevar sales de rehidratación oral, un antidiarreico tipo loperamida y un analgésico tipo paracetamol. Es necesario un tratamiento farmacológico? No siempre es necesario. En la mayoría de los casos es suficiente con la rehidratación oral y las medidas dietéticas. Si el tratamiento farmacológico fuera necesario, iría encaminado a la administración de los fármacos más adecuados en cada momento teniendo en cuenta la intensidad y la gravedad de los síntomas de la diarrea. Lo que se pretende mediante la administración de fármacos es normalizar el tránsito intestinal, prevenir y compensar los trastornos electrolíticos que han sido causados por la diarrea. Se deben administrar antibióticos? Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos el origen de la diarrea no es bacteriano y que ésta se resuelve espontáneamente, el tratamiento con antibióticos no está justificado. De todas formas, éste debe ser prescrito por el médico tras examinar al paciente y realizar las pruebas necesarias para determinar el antibiótico más adecuado al agente bacteriano causante de la diarrea. Puede causar diarrea la administración de ciertos fármacos? Sí. Algunos fármacos producen diarrea aguda por mecanismos desconocidos o complejos (diarrea yatrogénica), pero sobre todo se deben tener en cuenta los antibióticos, ya que pueden aumentar hasta seis veces la frecuencia de las diarreas. Otros fármacos como los antiácidos (sales de magnesio), los antihipertensivos, las sales de hierro, los laxantes, los antidepresivos (fluoxetina) y los antiinflamatorios no esteroides también pueden originar diarreas. Adsorbentes intestinales, astringentes y protectores. En la categoría de adsorbentes cabe citar el carbón adsorbente y la gelatina. Como astringentes podemos mencionar el tanato de albúmina y como protectores, el caolín y la pectina. Fermentos lácticos: Lactobacillus acidophillus, Saccharomyces boulardii y Bifidobacterium bifidum. Antiinfecciosos: quinolonas fluoradas, tetraciclina, trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina, amoxicilina, eritromicina, metronidazol, vancomicina. La tabla V recoge las especialidades farmacéuticas indicadas en el tratamiento de la diarrea y dispensables sin receta, tal y como vienen reflejadas en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (2001). ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Como primera medida hemos de recomendar la rehidratación oral para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. En segundo lugar, una vez se ha restablecido el equilibrio hidroelectrolítico, adoptaremos las medidas dietéticas (descritas en el correspondiente apartado). Ambas serán aconsejadas, independientemente de si se derivan o no al médico, a las personas que acudan a la farmacia pidiendo consejo sobre la diarrea. Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los adsorbentes intestinales no están recomendados en niños menores de 3 años. Los protectores y los astringentes han sido reemplazados por la dieta y la terapia de rehidratación oral. Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos el origen de la diarrea no es bacteriano, y que los episodios suelen resolverse espontáneamente, el tratamiento antibiótico no está justificado y en cualquier caso debe de ser siempre prescrito por el médico. Aunque en la mayoría de los casos es suficiente con la rehidratación oral, cuando el paciente insista en la necesidad de eliminar cuanto antes su diarrea podrían recomendarse los inhibidores del peristaltismo intestinal. Entre ellos el de primera elección es la loperamida por su casi nula acción sobre el sistema nervioso central. No obstante, convie- MAYO 2001 FARMACIA PROFESIONAL 81

ne tener en cuenta que con su administración disminuye la eliminación del agente causante de la diarrea. Cuando la diarrea se acompañe de fiebre leve, malestar general, etc., puede recomendarse la utilización de paracetamol para combatir estos síntomas. La tabla VI refleja las características de los distintos medicamentos aquí analizados, en referencia a su dosificación, contraindicaciones, efectos secundarios, interacciones, precauciones especiales, etc. CONSEJOS AL PACIENTE A título general, al paciente deben hacérsele las siguientes recomendaciones: Evitar la deshidratación. Seguir una dieta astringente. No utilizar antibióticos que no hayan sido prescritos por el médico. En el caso de utilizar inhibidores de la motilidad intestinal, seguir las indicaciones del farmacéutico y no prolongar su uso más tiempo del debido. Es importante insistir en la adopción de una serie de medidas higiénicosanitarias. Estas medidas hay que tenerlas en cuenta sobre todo si se viaja a zonas en las que tanto los alimentos como el agua de la bebida no presentan buenas condiciones: No comer frutas sin pelar ni verduras que estén crudas. Prestar especial atención a las ensaladas. Las carnes y los pescados no se deben consumir crudos ni poco cocinados. Cuidado a la hora de comer repostería y helados, por su fácil contaminación. Sólo beber agua con garantía sanitaria. Mejor evitar los cubitos de hielo. Únicamente están garantizadas aquellas bebidas y refrescos que están embotellados y el café y las bebidas calientes, por la temperatura a la que son sometidas. En el caso de aguas potencialmente peligrosas éstas pueden ser tratadas mediante ebullición durante 10 minutos (luego airear para mejorar el sabor), mediante cloración con dos gotas de lejía por litro (sin detergente ni perfume incorporado) y esperando luego 30 minutos, o con la utilización de productos potabilizadores diseñados al efecto. Se recomienda llevar sales de rehidratación oral y un antidiarreico tipo loperamida. Lavarse frecuentemente las manos. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Alerany C, Madridejos R, Zara C. La selecció de fàrmacs en el tractament de la diarrea. Circular Farmacéutica COF Barcelona 1999; 57(4): 5-11. Anónimo. Diarrea. El Farmacéutico 1994; (137): 40-3. Arrue A, Barajas MT, González MC, Ruiz J, Sancho B, Sorrigueta C. Protocolo de actuación sobre diarrea en farmacia comunitaria. Argibideak 1994; 4(2). Blanco ME, Fernández I. Diarrea. El Farmacéutico 1996; (173s): 56-60. Capdevilla C, Gallach M, Hortelano AM, Pastro E. La diarrea. Barcelona: COF Barcelona, 1999. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2000. Madrid: Einsa, 2000. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Medicamentos en embarazo, madres lactantes, niños y ancianos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1997. Edwards C, Stillman P. Diarrhoea. Pharmaceutical Journal 1993; 251(6749): 159-61. Font E. La diarrea y su tratamiento. Offarm 1997; 16(8): 34-40. Gallach M, Gascón MP. Protocol d actuació farmacèutica davant d una consulta de diarrea. Monografía COF Barcelona 1994; (7): 16-22. García L, Gorospe C, Laorden A, Larrañaga B. Protocolo: Diarrea. Donostia: Monografías COF Gipuzkoa, 1997. Jiménez J, Camps T, Montón JL. Tratamiento de la diarrea aguda infantil en atención primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22(5): 109-16. López M. La diarrea. Tabaiba (COF Las Palmas) 1996; 1. Mir J. Normas dietéticas en caso de diarrea. Offarm 1993; (12): 70. Ruiz D. Síndrome diarreico agudo. El Farmacéutico 1992; (114): 93-94. Saltó A, Franquesa N. Problemas de salud propios del verano. El Farmacéutico 1997; (190): 56-62. Saltó A, Franquesa N. Regulación intestinal: bienestar corporal. El Farmacéutico 1998; (197): 56-67. FE DE ERRORES En el protocolo sobre astenia primaveral publicado el pasado mes de marzo (FARMACIA PROFESIONAL 2001; 15[3]: 70-79) se omitieron involuntariamente dos productos que debían figurar en la tabla X dedicada a los complejos polivitamínicos. Se trata de: Apiserum Vitaminado Cápsulas (CN 219881), con jaleal real y 12 vitaminas al 100% de la C.D.R. y Apiserum Vitaminado Barritas (CN 236884), con jaleal real y 12 vitaminas. 82 FARMACIA PROFESIONAL