www.ivis.org Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional de AVEPA Oct. 18-21, 2012 - Barcelona, Spain Next Conference: Oct. 17-19, 2013 - Barcelona, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA
ANESTESIA INTRAVENOSA PARCIAL Elizabeth A. Leece BVSc CVA DipECVAA MRCVS Dick White Referrals Station Farm, Six Mile Bottom, Suffolk, CB8 0UH, Reino Unido La anestesia ideal es la que proporciona inconsciencia, relajación muscular y analgesia. Dicho de otra manera ' anestesia equilibrada'. Esto puede conseguirse de varias formas, por ejemplo utilizando una buena medicación preanestésica junto con una anestesia inhalatoria o intravenosa. Otra técnica consiste en utilizar la anestesia inhalatoria de base y utilizar perfusiones intravenosas de otros agentes para reducir las necesidades de agente inhalatorio. Entre estos fármacos podemos encontrar opiáceos, agonistas alfa 2, agentes analgésicos como la ketamina y la lidocaína y las benzodiacepinas. La elección de fármacos depende del tipo de cirugía, la farmacocinética del fármaco y del paciente, pero es importante utilizarlos en animales sanos antes de utilizarlos en perros y gatos enfermos. Los aspectos beneficiosos de la anestesia intravenosa parcial se describen a continuación: Reducción de la CAM de los agentes inhalatorios Reducción de los efectos secundarios de los agentes inhalatorios Buena analgesia Menos respuesta simpática a los estímulos nocicetivos de la cirugía Reducción del coste? Cada uno d e los fármacos ofrece beneficios distintos, de l os que hablaremos más tarde. No obstante, cuando decidimos qué fármaco utilizar en perfusión debemos realizar pasos simples y tener en cuanta qué significa una perfusión a velocidad constante (PVC). Elegimos administrar algunos fármacos de forma continua para evitar picos y valles en los niveles plasmáticos como los que veríamos administrando bolos repetidos de los fármacos. E sto puede ser útil si el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho, lo que significa que los picos que siguen al bolo pueden ocasionar toxicidad y que no haya concentraciones terapéuticas en los valles. El objetivo de la perfusión es el de mantener el nivel plasmático del fármaco en su margen terapéutico. Farmacocinética Antes de poder entender cómo se diseñan las velocidades de perfusión, debemos familiarizarnos con algunos conceptos básicos de farmacocinética.
La farmacocinética es el proceso que describe la forma en la que el organismo maneja los fármacos depués de habérselos administrado, es decir, cómo los absorbe, redistribuye por todo el cuerpo, y cómo los elimina. A menudo, antes de iniciar una perfusión a velocidad constante se administra una dosis de carga de ese fármaco. Esto es así para que los niveles plasmáticos del fármaco estén cerca de su nivel terapéutico. Si solo dependiéramos de la perfusión, muchas veces tendríamos que esperar unas 5 vidas medias del fármaco para alcanzar los niveles terapéuticos. Vida media = tiempo necesario para que la concentración plasmática disminuya un 50% respecto del valor inicial. Dosis de carga Para calcular la dosis de carga tenemos que conocer dos aspectos: el volumen de distribución del fármaco y la concentración plasmática requerida. Dosis de carga = volumen de distribución x concentración plasmática El volumen de distribución es el volumen aparente en el que se dispersa el fármaco. Velocidad de perfusión Si queremos mantener ese nivel plasmático, necesitamos empezar la perfusión del fármaco para mantener una estado estable. Aquí es donde la velocidad de administración del fármaco es igual a la de el iminación, de m odo que los niveles en sangre no se acumulen ni bajen demasiado. Para saber a qué velocidad debemos administrar un fármaco necesitamos calcular la velocidad a la que lo elimina el organismo para, así, igualarla. Velocidad de eliminación = aclaramiento x concentración plasmática. Aclaramiento = Volumen de plasma del que se elimina completamente el fármaco por unidad de tiempo. Tiempo medio sensible al contexto Este es el tiempo que se necesita para que l a concentración plasmática de un f ármaco en el plasma disminuya un 5 0% tras la interrupción de una p erfusión diseñada para mantener un estado estable. El 'contexto' es la duración de la perfusión. El tiempo medio sensible al contexto
del fentanilo aumenta con el tiempo, por lo que el tiempo de recuperación se prolonga con el paso del tiempo, mientras que el remifentanilo tiene un tiempo medio sensible al contexto y los tiempos de recuperación son los mismos independientemente de cuánto haya durado la perfusión. En la anestesia, la farmacocinética de los fármacos puede verse sustancialmente alterada por los cambios en el gasto cardiaco y flujo sanguíneo hepático, por lo que no podemos extrapolar lo que ocurre con el animal consciente. FÁRMACOS UTILIZADOS PARA AIVP Pueden utilizarse varios fármacos para AIVP durante la anestesia inhalatoria, la mayoría agentes analgésicos. Morfina Este fármaco actúa en el receptor µ opiáceo y es el pilar analgésico del tratamiento del dolor entre moderado y grave. Su utilización intravenosa puede causar la liberación de hi stamina, aunque no s uele darse en PVC. Una perfusión intravenosa de 0, 2 mg/kg/h (3,3 μg/kg/minuto) redujo la concentración alveolar mínima (CAM) del isoflurano una media del 48% en perros (Muir et al, 2003). Su farmacocinética en perros le convierte en una elección adecuada para perfusión intravenosa y bastante barata en comparación con otros opiáceos a l a vez que tiene unos efectos mínimos sobre la depresión respiratoria. Ketamina Este fármaco es un ant agonista del receptor NMDA, por lo que se cree que proporciona una buena analgesia en problemas de d olor crónico. La k etamina también produc una buena analgesia somática (en comparación con la visceral). Las dosis empleadas para analgesia son subanestésicas, es decir, mucho menores que las que se utilizarían para anestesiar a un paciente. La ketamina tiene algún efecto cardiorrespiratorio, aunque se minimizan al utilizar dosis tan bajas. Una perfusión de 10 μg/kg/minuto reduce la CAM de isoflurano un 25% en perros, aunque el tipo de cirugía influye sobre este dato. Lidocaína La lidocaína funciona como analgésico cuando se administra sistémicamente. También tiene el beneficio de tener propiedades antiendotóxicas, antiinflamatorias y procinéticas cuando se administra intravenosamente. Puede tener efecto sobre la presión sanguínea y el ritmo cardiaco si se utiliza demasiado rápido. Es extremadamente buena para el dolor inflamatorio y se ha demostrado que es beneficiosa para las intervenciones abdominales en seres humanos en los que es importante el retorno de la función intestinal. La l idocaína a 50 μg/kg/minuto reduce la CAM de i soflurano en un 29% en perros. Las velocidades de perfusión más elevadas pueden causar vómitos en los perros durante la recuperación (> 80 μg/kg/minuto). En gatos, se ha descrito hipotensión durante la anestesia con isoflurano (Pypendop & Ilkiw, 2005), por lo que
deberían emplearse dosis bajas y monitorizar la presión sanguínea. La reducción en la presión sanguínea fue mayor con la lidocaína e isoflurano que con isoflurano solo. MLK Estos tres fármacos pueden añadirse juntos a u na perfusión llamada perfusión MLK. Esto proporciona una analgesia profunda y un efecto marcado de ahorro de CAM durante la cirugía. Curiosamente, la reducción en la CAM de isoflurano es parecida a la obtenida cuando se utiliza morfina sola, por lo que l a decisión de combinar los tres fármacos no t iene por qué ofrecer demasiadas ventajas en cuanto a la anestesia intravenosa parcial. Fentanilo Este fármaco es un derivado sintético de la morfina, y actúa sobre los mismos receptores µ. Sin embargo, es un f ármaco mucho más potente, y puede causar una depresión respiratoria y bradicardia marcadas. Los pacientes deben m onitorizarse y debe di sponerse de eq uipo para ventilación a presión positiva intermitente. Es menos probable que cause liberación de histamina que la morfina. Se metaboliza en el hígado mediante desmetilación, pero se acumula con el tiempo y, en consecuencia, no es la mejor opción para PVC de larga duración. Alfentanilo De nuevo, se trata de un agonista µ y, como con el fentanilo, deben tomarse precauciones (con la frecuencia cardiaca y ventilación). También se metaboliza en el hígado mediante desmetilación, pero se acumula menos con el tiempo que el fentanilo. Remifentanilo Otro agonista µ sintético que difiere del fentanilo y alfentanilo en cuanto a su degradación por las esterasas plasmáticas. Esto significa que tiene una acción ultra rápida, y su perfil farmacocinético hace que no importe cuánto tiempo se administra porque el animal se recupera de sus efectos en el mismo breve periodo de tiempo independientemente de que lo hayamos administrado durante 20 minutos o 20 horas. Es especialmente útil en animales con una función renal o hepática alterada. Los otros analgésicos deben administrarse antes de interrumpir su perfusión dada su breve acción. Medetomidina y dexmedetomidina Este agonista alfa 2 adrenérgico proporciona analgesia y sedación y, de forma parecida a lo ocurrido con la ketamina, las dosis empleadas en perfusión son mucho menores que las utilizadas para sedación y premedicación. Incluso así, pueden observarse efectos cardiovasculares cuando se utilizan, incluyendo bradicardia y arritmia sinusal marcada. Estos efectos pueden tolerarlos muy bien los pacientes sanos con dolor (p. ej. tras una cirugía ortopédica) pero no se sugiere su uso en pacientes más críticos. La CAM puede reducirse en hasta un 60%.
Fármaco Dosis de carga PVC Comentarios Ketamina 0,5 mg/kg 10 µg/kg/min Morfina 0,3 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg/h Lidocaína 1-2 mg/kg 50 100 µg/kg/min Fentanilo 1-5 µg/kg 0,3 µg/kg/min Puede causar hipotensión en gatos. Depende del flujo sanguíneo hepático para su metabolismo, por lo que puede aparecer toxicidad en pacientes en choque Puede ser necesaria la ventilación a presión positiva intermitente (VPPI) Puede necesitarse VPPI Alfentanilo 0,5 1 µg/kg 0,5 1 µg/kg/min Puede necesitarse VPPI Remifentanilo 1 µg kg 0,1 0,3 µg/kg/min Medetomidina 1 µg/kg 1-2 µg/kg/h Dexmedetomidina 0,5 1 µg/kg 1-3 µg/kg/h NB En un mg (miligramo) hay 1000 µg (microgramos)
Bibliografía 1. Muir WW 3rd, Wiese AJ, March PA (2003) Effects of morphine, lidocaine, ketamine, and morphine-lidocaine-ketamine drug combination on minimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. Am J Vet Res 64 1155-60 2. Pypendop BH & Ilkiw JE (2005) Assessment of the hemodynamic effects of lidocaine administered IV in isoflurane-anesthetized cats. Am J Vet Res 66 661-668