LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS Community Care Plus FIDA-MMP 2017 1.877.ICS.2525 www.icsny.org H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 ICS Community Care Plus FIDA-MMP Lista de medicamentos cubiertos para 2017 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los Participantes pueden obtener en ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP es un plan de salud administrado que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de los dos programas a los Participantes a través de un programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage o Organización integral para personas elegibles para ambos programas). La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de ICS Community Care Plus FIDA-MMP en Internet en www.icsny.org/care-pluso llamar a Servicios al participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o lea el Manual del participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Esto significa que usted debe cumplir con ciertas reglas para que ICS Community Care Plus FIDA-MMP pague sus servicios. No hay copagos para los medicamentos cubiertos. You can get this information for free in other languages. Call 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas, de manera gratuita. Llame al1.877.ics.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках. Звоните в ICS по телефону 1.877.ICS.2525 и телетайпу 1.855.ICS.4TTY с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 1

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 您可免费获得所有这些信息的其他语言版本 请在周一至周五上午 8 点至晚上 8 点致电 ICS, 电话号码为 1.877.ICS.2525, 听障专线 (TTY) 为 711 此为免费电话 Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan 1.877.ICS.2525 ak TTY: 711, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi. Apèl la gratis. 이모든정보는타언어로무료로제공됩니다. 월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에 1.877.ICS.2525 및 TTY( 청각장애인용전화 ) 711 로 ICS 에전화해주십시오. 이전화는무료입니다. Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare ICS ai numeri 1.877.ICS.2525 e TTY: 711 tra le 8:00 e le 20.00 dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como letra grande, braille o audio de manera gratuita. Llame al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. El Estado de New York creó un programa del ombudsman del participante, llamado Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), para proporcionarle a los Participantes asistencia gratuita, confidencial para los servicios que ofrece ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Para comunicarse con ICAN llame al 1-844-614-8800 o vaya a icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800.)? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 2

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 15 son los medicamentos cubiertos por ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Los medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubrirá todos los medicamentos de la Lista, si: su médico u otro proveedor dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, el medicamento es médicamente necesario para su enfermedad, y usted surte la receta en una farmacia de la red de ICS Community Care Plus FIDA- MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta #5 de abajo). En algunos casos es probable que usted tenga que hacer algo antes de obtener un medicamento, por ejemplo: primero probar otros medicamentos. Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en www.icsny.org/care-pluso llame a Servicios al participante al 1.877.ICS.2525. 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez?? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 3

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Sí. ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: aparece un nuevo medicamento, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos, o nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes que usted puede obtener un medicamento.) Aumentar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca de estas reglas para los medicamentos, lea la página 5.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de ICS Community Care Plus FIDA-MMP en Internet, en www.icsny.org/care-plus/. También puede llamar a Servicios al participante para revisar la Lista de medicamentos actual, al 1.877.ICS.2525. 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos:? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 4

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Es probable que su farmacéutico le dé un medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es el correcto para usted, su proveedor puede indicarle al farmacéutico que continúe surtiéndole el medicamento que toma ahora. Es probable que ICS Community Care Plus FIDA-MMP decida quitar el medicamento más caro de la Lista de medicamentos. Si usted está tomando un medicamento que quitamos de la Lista de medicamentos, porque aparece un medicamento más barato que funcione tan bien, le avisaremos con 60 días de anticipación antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando pida que surtamos nuevamente el medicamento. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para avistarle que el medicamento que no es seguro fue quitado de la Lista de medicamentos. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted o su médico u otro proveedor tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted debe obtener una aprobación de ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Y si usted no consigue la aprobación, ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 5

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Tratamiento progresivo: A veces ICS Community Care Plus FIDA-MMP exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas 16-231. Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits. En nuestra página web encontrará documentos que explica nuestras restricciones de aprobación previa y tratamiento progresivo. Usted puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un Participante nuevo de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 15 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso". 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 6

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que prescribe sobre qué hacer después.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 7

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista en la página 15. Luego busque el nombre en la Lista de medicamentos. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la página 15. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al participante al 1.877.ICS.2525 y pregunte por él. Si se entera que ICS Community Care Plus FIDA-MMP no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al participante una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 8

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 10. Qué pasará si usted es un Participante nuevo de ICS Community Care Plus FIDA-MMP y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir un suministro temporario de hasta 90 días de su medicamento, cuando sea necesario, durante los primeros 90 días que usted sea Participante de ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de hasta 90 días de su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o el medicamento requiere aprobación previa de ICS Community Care Plus FIDA- MMP o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 98 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Si es un participante actual que experimenta un cambio en el nivel de atención de un tratamiento por otro, es probable que reúna los requisitos para obtener el suministro para 90 días de un medicamento que no se encuentre en la Lista de medicamentos, a fin de darle tiempo a su médico o a la persona que le emite las recetas para que localice un medicamento en la lista o para que presente una excepción. Es probable que usted reúna los requisitos para obtener el suministro de transición de nivel de atención si: ingresa a un centro de atención a largo plazo (Long-Term Care, LTC) de un hospital u otro establecimiento abandona un centro de LTC y regresa a la comunidad le dan de alta de un hospital y regresa a un hogar? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 9

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 finalizó su internación en un centro de enfermería especializada cubierto por la Parte A de Medicare (incluidos los cargos de farmacia) y regresa a la cobertura de la Parte D vuelve del estado de cuidados paliativos a los beneficios estándar de la Parte A y B de Medicare o le dan de alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados. 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirle a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o a su IDT un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, ICS Community Care Plus FIDA-MMP podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos a nosotros o a su IDT que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 10

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de cuidados. Su Administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de ICS Community Care Plus FIDA-MMP para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? ICS Community Care Plus FIDA-MMP cubre algunos productos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de ICS Community Care Plus FIDA-MMP para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuánto es su copago? A usted no le cobrarán un copago por los medicamentos de la Lista de medicamentos.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 11

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 12

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Todo medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 4 niveles. Usted no tiene que pagar nada por los medicamentos de cualquiera de los niveles. Nivel 1: Medicamentos genéricos cubiertos por Medicare Nivel 2: Medicamentos de marca y especialidad cubiertos por Medicare Nivel 3: Medicamentos genéricos y de marca no pertenecientes a la Parte D cubiertos por Medicaid Nivel 4: Medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) cubiertos por Medicaid? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 13

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le da información sobre los medicamentos cubiertos por ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: AVONEX) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: amoxicillin). La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si ICS Community Care Plus FIDA-MMP tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Abreviaturas y símbolos Dentro del cuerpo de este documento, encontrará las siguientes abreviaturas ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de administración de uso Restricción de la autorización previa Usted (o su médico) debe recibir la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS para surtir su receta a fin de obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que el plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS no cubra este medicamento. Restricción de la autorización previa para determinar la Parte B frente a la Parte D Este medicamento puede ser elegible para ser pagado por la Parte B o Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA- MMP de ICS para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare, a fin de surtir su receta para obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 14

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN FIDA Care Complete no cubra este medicamento. PA NSO QL ST Restricción de autorización previa solo para nuevos miembros Restricción de límite de cantidad Restricción de la terapia escalonada Si es miembro nuevo o no ha tomado antes este medicamento, usted (o su médico) debe recibir la autorización previa de parte del plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS para surtir su receta a fin de obtener este medicamento. Sin la autorización previa, es probable que FIDA Care Complete no cubra este medicamento. El plan Community Care Plus FIDA- MMP de ICS limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por la receta o dentro de un período específico. Antes de que el plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS brinde cobertura para este medicamento, usted debe probar primero otros medicamentos para tratar su afección médica. Este medicamento solo puede cubrirse si otro(s) medicamento(s) no le funciona(n) a usted. LA Otras abreviaturas de la cobertura Medicamento con acceso limitado Es posible que este medicamento se encuentre disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al plan Community Care Plus FIDA-MMP de ICS al 1.877.ICS.2525, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m o TTY al 711.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 15

NM H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Medicamentos pedidos por correo: Es posible que usted pueda recibir suministro de más de un 1 mes de la mayoría de los medicamentos en su formulario a través de pedidos por correo a una cuota de costo reducido. Los medicamentos que no están disponibles a través de su beneficio de pedidos por correo se indican con " NM " en la columna Requisitos / límites de su formulario. * Medicamento que no pertenece a la Parte D Este medicamento es un medicamento que no pertenece a la Parte D cubierto por Medicaid. Nota: El símbolo * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, ICS Community Care Plus FIDA-MMP o su Equipo interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted quiere ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al participante, al 1.877.ICS.2525 o un Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800.) Usted también puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del participante.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 16

H4465_ListOfCoveredDrugs_NY_SPAN_2017_090816 Estos son los significados de los códigos usados en la columna Pasos necesarios, restricciones o límites de uso : (g) = Sólo se cubre la version genérica de este medicamento. La versión de marca no está cubierta. M = La versión de marca de este medicamento está en Nivel 3. La versión genérica está en el Nivel 1. PA = Autorización previa (aprobación): usted debe tener aprobación del plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de poder obtener este medicamento. ST = Terapia progresiva: usted debe probar otro medicamento antes de poder obtener éste.? Este formulario se actualizó el 9/1/2017.Si tiene alguna pregunta, por favor llame a ICS Community Care Plus FIDA-MMP al 1.877.ICS.2525, TTY: 711, de lunes a viernes, 8 a. m. y 8 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.icsny.org/care-plus/. H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17126.000, Version 15, as of 9/1/2017 17

Table of Contents Analgesics... 20 Anesthetics... 31 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 32 Antianxiety Agents... 34 Antibacterials... 35 Anticancer Agents... 46 Anticholinergic Agents... 57 Anticonvulsants... 57 Antidementia Agents... 62 Antidepressants... 63 Antidiabetic Agents... 66 Antifungals... 70 Antigout Agents... 74 Antihistamines... 74 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... 79 Antimigraine Agents... 80 Antimycobacterials... 81 Antinausea Agents... 81 Antiparasite Agents... 84 Antiparkinsonian Agents... 84 Antipsychotic Agents... 86 Antivirals (Systemic)... 91 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 97 18

Caloric Agents... 101 Cardiovascular Agents... 106 Central Nervous System Agents... 122 Contraceptives... 126 Cough And Cold Products... 134 Dental And Oral Agents... 144 Dermatological Agents... 144 Devices... 153 Disinfectants (For Non-Dermatologic Use)... 154 Enzyme Replacement/Modifiers... 154 Eye, Ear, Nose, Throat Agents... 156 Gastrointestinal Agents... 164 Genitourinary Agents... 176 Heavy Metal Antagonists... 177 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying... 178 Immunological Agents... 185 Inflammatory Bowel Disease Agents... 196 Irrigating Solutions... 196 Metabolic Bone Disease Agents... 197 Miscellaneous Therapeutic Agents... 199 Ophthalmic Agents... 201 Replacement Preparations... 203 Respiratory Tract Agents... 210 Skeletal Muscle Relaxants... 215 Sleep Disorder Agents... 215 Vasodilating Agents... 217 Vitamins And Minerals... 218 19

Analgesics Analgesics, Miscellaneous 8 hour er 650 mg caplet muscle aches & pain 650 mg * acephen 120 mg suppository outer 120 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 120 mg suppos outer 120 mg * acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 500 mg softgel 500 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg acetaminophen-codeine oral tablet 300-30 mg acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg ALLZITAL ORAL TABLET 25-325 MG ascomp with codeine oral capsule 30-50-325-40 mg (Acephen) (Non-Aspirin) (Pain Relief) (Mapap (acetaminophen)) (Acephen) (Children's Mapap) (Tylenol-Codeine #3) (Tylenol-Codeine #4) QL (180 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (360 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) 20

BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule 30-50-325-40 mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 50-300-40-30 mg, 50-325- 40-30 mg butalbital-acetaminophen oral tablet 50-325 mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 50-325-40 mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 50-325-40 mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenex) (Butrans) (Tencon) (Esgic) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule 50-325-40 mg child non-aspirin 160 mg/5 ml children's 160 mg/5 ml * child pain-fever 160 mg/5 ml 160 mg/5 ml * QL (60 per 30 days) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (240 per 30 days) 21

22 child pain-fever 160 mg/5 ml a/f, QL (240 per 30 days) asa/f, ibu/f 160 mg/5 ml * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg QL (30 per 30 days) * children's mapap 80 mg rapid 80 QL (30 per 30 days) mg * child's mapap 160 mg tab chew 160 QL (30 per 30 days) mg * codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 QL (180 per 30 days) mg, 60 mg cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 QL (30 per 30 days) mg * cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg QL (30 per 30 days) * cvs pain relief 325 mg liq gel 325 QL (360 per 30 days) mg * cvs pain relief adult liquid 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * endocet oral tablet 10-325 mg QL (240 per 30 days) endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5- QL (360 per 30 days) 325 mg endocet oral tablet 7.5-325 mg QL (300 per 30 days) endodan oral tablet 4.8355-325 mg QL (360 per 30 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 (Actiq) PA; QL (120 per 30 days) mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour QL (10 per 30 days) 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr (Duragesic) fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour QL (10 per 30 days) feverall 120 mg suppository QL (30 per 30 days) children's, outer 120 mg * feverall 325 mg suppository junior QL (30 per 30 days) str, outer 325 mg *

feverall 650 mg suppository adult, inner 650 mg * gnp pain reliever 500 mg caplt caplet,x-strength 500 mg * hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-167 mg/5 ml, 5-163 mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-300 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-325 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 7.5-300 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone 10 mg/ml vial p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml hydromorphone injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml (Hycet) (Vicodin HP) (Lorcet HD) (Verdrocet) (Xodol 5/300) (Norco) (Xodol 7.5/300) (Lorcet Plus) (Ibudone) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (150 per 30 days) QL (150 per 30 days) 23

hydromorphone injection syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg, 8 mg HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f, QL (30 per 30 days) gluten-free 80 mg/0.8 ml * jr pain-fever 160 mg rapid tab QL (30 per 30 days) junior,bubblegum 160 mg * junior mapap 160 mg rapid tab 160 QL (30 per 30 days) mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per 30 days) 325 mg lorcet hd oral tablet 10-325 mg QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg QL (360 per 30 days) mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5 QL (240 per 30 days) ml * mapap 160 mg/5 ml suspension 160 QL (240 per 30 days) mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) mapap 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg tablet 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg/15 ml liquid 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * mapap 80 mg tablet chew 80 mg * QL (30 per 30 days) mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (180 per 30 days) mg * 24

margesic oral capsule 50-325-40 PA-HRM; QL (180 per mg 30 days) methadone injection solution 10 mg/ml methadone oral solution 10 mg/5 QL (1800 per 30 days) ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) QL (360 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) QL (180 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 40 mg QL (90 per 30 days) morphine 10 mg/ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 mg/ml morphine 2 mg/ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 mg/ml morphine 4 mg/ml syringe p/f, latexfree,suv 4 mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml morphine concentrate oral solution QL (180 per 30 days) 100 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine intramuscular pen injector 10 mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 mg/ml morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 days) (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 QL (180 per 30 days) MG MORPHINE ORAL TABLET 30 QL (120 per 30 days) MG morphine oral tablet extended QL (60 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 200 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg 25

26 morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 30 mg non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 days) mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 days) EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 QL (181 per 30 days) MG, 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 QL (120 per 30 days) mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (1300 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) QL (120 per 30 days) oxycodone oral tablet 20 mg QL (120 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg (OxyContin) QL (60 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral QL (120 per 30 days) (OxyContin) only,ext.rel.12 hr 80 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (1800 per 30 days) solution 5-325 mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Percocet) tablet 10-325 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Percocet) tablet 2.5-325 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Endocet) tablet 5-325 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (300 per 30 days) (Endocet) tablet 7.5-325 mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 days) 4.8355-325 mg

OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (120 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg QL (60 per 30 days) pain & fever 325 mg tablet 325 mg QL (360 per 30 days) * pain relief 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 days) strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 days) caplet 500 mg * pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg * QL (240 per 30 days) q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8 QL (30 per 30 days) ml * reprexain oral tablet 10-200 mg, QL (150 per 30 days) 2.5-200 mg, 5-200 mg sm pain rel jr str tab chew 160 mg * QL (30 per 30 days) sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 days) children's 80 mg * tactinal 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per 30 days) 500 mg * tencon oral tablet 50-325 mg PA-HRM; QL (180 per 30 days) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 days) 27

28 tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 days) (Ultracet) 37.5-325 mg vicodin es oral tablet 7.5-300 mg QL (390 per 30 days) vicodin hp oral tablet 10-300 mg QL (390 per 30 days) vicodin oral tablet 5-300 mg QL (390 per 30 days) XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (120 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG xylon 10 oral tablet 10-200 mg QL (150 per 30 days) zebutal oral capsule 50-325-40 mg PA-HRM; QL (180 per 30 days) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents ADVIL 100 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 100 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * ADVIL JR STR 100 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 100 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Lite Coat Aspirin) aspirin 600 mg suppository 600 mg * aspirin 81 mg chewable tablet 81 mg * (Aspirin Childrens) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg * (Buffered Aspirin) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (E.C. Prin)

aspirin ec 500 mg tablet 500 mg * aspirin ec 81 mg tablet low dose 81 mg * (Aspir-Low) aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg (Celebrex) CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5 ML (OTC) 100 MG/5 ML * cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * (Advil Liqui-Gel) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic 50-200 (Arthrotec 50) mg-mcg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic 75-200 (Arthrotec 75) mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg ecotrin ec 325 mg tablet saftey coated 325 mg * ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) etodolac oral tablet 500 mg QL (60 per 30 days) 29

30 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 12 HOUR 1.3 % flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100 mg * ibuprofen 100 mg/5 ml susp (Children's Profen children's (otc) 100 mg/5 ml * IB) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 (Children's Profen ml IB) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin oral capsule 25 mg QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg QL (120 per 30 days) indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 days) release 75 mg indomethacin sodium intravenous recon soln 1 mg infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * infants' advil 50 mg/1.25 ml 50 mg/1.25 ml * ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac oral tablet 10 mg QL (20 per 30 days) mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic)

31 nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg naproxen sodium oral tablet 550 mg (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior (Advil) strength 100 mg * st. joseph aspirin 81 mg chew orange 81 mg * st. joseph aspirin ec 81 mg tb enteric coated 81 mg * sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tolmetin oral capsule 400 mg tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg tri-buffered aspirin 325 mg tb coated tablet 325 mg * VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 (Xylocaine-MPF) mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml (4 %)

lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Xylocaine) (Lidoderm) lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream 2.5-2.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg BUNAVAIL BUCCAL FILM 2.1-0.3 MG BUNAVAIL BUCCAL FILM 4.2-0.7 MG, 6.3-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5 mg, 8-2 mg buproban oral tablet extended release 12 hr 150 mg bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 12 hr 150 mg (Zyban) PA PA NSO; QL (90 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (90 per 30 days) 32

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 mg/ml naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION nicorelief 2 mg gum 2 mg * nicorelief 4 mg gum 4 mg * NICORETTE 2 MG CHEWING GUM WHITE ICE MINT 2 MG * nicotine 14 mg/24hr patch step 2 (otc) 14 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) nicotine 2 mg chewing gum sugar free 2 mg * (Nicorette) nicotine 2 mg lozenge mint, 3 quittube 2 mg * (Quit 2) nicotine 21 mg/24hr patch outer, clear, step 1 (otc) 21 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) nicotine 22 mg/24hr patch 1 week starter kit 22 mg/24 hr * nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorette) nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg * (Quit 4) QL (168 per 84 days) QL (168 per 84 days) QL (53 per 28 days) QL (4 per 30 days) QL (180 per 365 days) QL (168 per 365 days) QL (168 per 365 days) 33

nicotine 7 mg/24hr patch step 3 (otc) 7 mg/24 hr * NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-2.1 MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 34 (Nicoderm CQ) QL (180 per 365 days) QL (1008 per 90 days) QL (60 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (120 per 30 days) (Xanax) mg, 1 mg alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) QL (150 per 30 days) chlordiazepoxide hcl oral capsule QL (120 per 30 days) 10 mg, 25 mg, 5 mg clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg QL (90 per 30 days) clonazepam oral QL (300 per 30 days) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (180 per 30 days) 15 mg, 3.75 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (180 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 12.5-15-17.5-20 MG, 5-7.5-10 MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG