Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 Lista Medicamentos Cubiertos IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) IEHP (4347) TTY De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos los días festivos. Octubre 2017

2 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista Medicamentos cubiertos para 2017 (Formulario) Ésta es una lista medicamentos que los Miembros puen obtener en IEHP DualChoice. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios ambos programas a los afiliados. La Lista medicamentos cubiertos y/o las res farmacias y proveedores IEHP DualChoice puen cambiar en cualquier momento a lo largo l año. Le enviaremos un aviso antes hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos puen cambiar el 1º enero cada año. Usted siempre pue revisar la Lista medicamentos cubiertos IEHP DualChoice en internet en o llamando al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Se puen aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros IEHP DualChoice. Los copagos los medicamentos con receta podrían variar acuerdo con el nivel Ayuda adicional que usted reciba. Por favor, comuníquese con el plan para conocer más talles. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted pue obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar La llamada es gratuita. You can get this information for free in other formats, such as large print, Braille, or audio. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7ays a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted pue obtener esta información gratis en otros formatos, como impresión con letra gran, Braille o audio. Llame al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar La llamada es gratuita.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Si sea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en español o en un formato alternativo, por favor, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora l Pacífico), los siete días la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista medicamentos cubiertos. Usted pue consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos con receta se encuentran en la Lista medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista medicamentos" a la Lista medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos la Lista son los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Los medicamentos están disponibles en las farmacias nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias farmacias la red. IEHP DualChoice cubrirá cualquiera los medicamentos necesarios la Lista medicamentos, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y usted surte la receta en una farmacia la red IEHP DualChoice. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes por obtener el medicamento (lea la pregunta # 5 abajo). Usted pue también leer una lista actualizada los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). 2. La Lista medicamento cambia alguna vez? Sí. IEHP DualChoice podría agregar o quitar medicamentos la Lista medicamentos durante el año. De manera general, la Lista medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista medicamentos, o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También pomos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da IEHP DualChoice antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad un medicamento que usted pue obtener (llamado "límites cantidad ).? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Agregar o cambiar restricciones tratamiento progresivo un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información acerca estas reglas medicamentos, lea la página 3.) Le avisaremos cuando quitemos la Lista medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 abajo tienen más información sobre lo que sucerá cuando cambie la Lista medicamentos. Usted siempre pue encontrar la Lista medicamentos actualizada IEHP DualChoice en internet, en También pue llamar a Member Services para revisar la Lista medicamentos actual, llamando al IEHP (4347). 3. Qué sucerá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes sacarlo la Lista medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro 60 días l medicamento antes que se haga el cambio en la Lista medicamentos. 4. Qué sucerá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente la Lista medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Una vez que reciba la carta, comuníquese con el médico que le recetó el medicamento. 5. La cobertura medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para por obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas cobertura o tienen límites en la cantidad que usted pue obtener. En algunos casos, usted su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes por obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico ben obtener una aprobación IEHP DualChoice antes surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir el medicamento 4

6 Límites cantidad: A veces IEHP DualChoice limita la cantidad un medicamento que usted pue obtener. Usted pue averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros las páginas Usted también pue obtener más información visitando nuestro sitio web en Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones aprobación previa. También pue pedirnos que le enviemos una copia. Usted pue pedir una "excepción" a esos límites. Por favor, lea la Pregunta 11 para más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para adultos mayores u otra institución cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista medicamentos o si no pue obtener el medicamento que necesite fácilmente, pomos ayudarle. Cubriremos un suministro emergencia 31 días l medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un Miembro nuevo IEHP DualChoice. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a cidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor, lea más información sobre excepciones en la Pregunta Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista medicamentos cubiertos la página 14 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites uso". 7. Qué sucerá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos autorización (aprobación) previa, límites cantidad o restricciones tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos aprobación previa, límites cantidad o restricciones tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro 60 días l medicamento antes que se haga el cambio en las reglas cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional médico sobre qué hacer spués.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 8. Cómo pue encontrar un medicamento en la Lista medicamentos? Hay dos maneras encontrar un medicamento: Pue buscar por orn alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre l medicamento), o Pue buscar por enfermedad. Para buscar por orn alfabético, vaya a la sección alfabética la lista. La encontrará en el índice alfabético que comienza en la página 98. Busque su medicamento en el índice por orn alfabético. Junto al medicamento, verá el número página don podrá encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y encuentre el nombre su medicamento en la primera columna la lista. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista medicamentos por enfermedad la página 14. Los medicamentos esta sección están agrupados en categorías, acuerdo con el tipo enfermedas para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad l corazón, usted be buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedas l corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista medicamentos, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar y pregunte por él. Si se entera que IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento, usted pue hacer algo lo siguiente: Pida a Servicios para Miembros una lista medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al la Lista medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también pue pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor, lea más información sobre las excepciones en la pregunta Qué pasará si usted es un Miembro nuevo IEHP DualChoice y no pue encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Pomos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro 90 días durante los primeros 90 días en que usted sea Miembro IEHP DualChoice. 6

8 Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a cidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro 31 días su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista medicamentos, o las reglas l plan salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o el medicamento requiere aprobación previa IEHP DualChoice, o usted toma algún medicamento que forme parte una restricción tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas la tercera edad u otra institución cuidados a largo plazo, usted pue resurtir su receta hasta por 98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 91 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista medicamentos o para pedir una excepción. Como nuevo Miembro nuestro plan, o como Miembro que continúa con la cobertura y que fue afectado por un cambio en el formulario un año para otro, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando medicamentos que están en nuestro formulario pero que son difíciles conseguir. Por ejemplo, quizás necesite una aprobación antes obtener su medicamento. De una manera u otra, hable con su médico. El médico le ayudará a tomar la cisión correcta. Las opciones podrían ser cambiar su medicamento por otro que sí cubrimos o pedir un formulario excepción para que cubramos el medicamento. Mientras habla con su médico para saber cuál sería la cisión correcta, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que haya sido Miembro nuestro plan. Para cada uno sus medicamentos que no estén en nuestro formulario o que sean difíciles conseguir, cubriremos un suministro temporal 31 días (a menos que tenga una receta extendida para menos días) cuando vaya a una farmacia la red. Después su primer suministro 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun cuando usted haya sido Miembro l plan por menos 90 días. Si es resinte en una instalación cuidado a largo plazo, cubriremos el resurtido su receta hasta que le hayamos provisto un suministro transición 98 días, consistente con el incremento suministro (a menos que usted tenga una receta extendida para menos días). Cubriremos más un resurtido estos medicamentos durante los primeros 90 días su membresía. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o que sea difícil conseguir, pero ya pasaron los primeros 90 días membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro emergencia 31 días este medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted pi un formulario excepción.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 11. Pue pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted pue pedirle a IEHP DualChoice que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista medicamentos. Usted también pue pedirnos un cambio a las reglas su medicamento. Por ejemplo, IEHP DualChoice podría limitar la cantidad que cubriremos un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted pue pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted pue pedirnos que quitemos las restricciones tratamiento progresivo o los requisitos aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, bemos recibir una claración su proveedor médico apoyando su pedido una excepción. Después recibir la claración, le daremos una cisión sobre su pedido excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría teriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una cisión, entonces usted pue pedir una excepción rápida. Ésta es una cisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una cisión a más tardar 24 horas spués recibir la claración apoyo su proveedor médico. 13. Cómo pue pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios para Miembros IEHP DualChoice. Servicios para Miembros IEHP DualChoice trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración alimentos y medicamentos (FDA). IEHP DualChoice cubre tanto medicamentos marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos venta libre (OTC)? OTC quiere cir "medicamentos que se venn sin receta". IEHP DualChoice cubre algunos medicamentos venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. 8

10 Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para ver qué medicamentos venta libre están cubiertos. 16. IEHP DualChoice cubre algún producto venta libre que no sea un medicamento? IEHP DualChoice cubre algunos productos venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para ver qué productos venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuál es su copago? Usted pue leer la Lista medicamentos IEHP DualChoice para enterarse los copagos cada medicamento. Los Miembros IEHP DualChoice que vivan en hogares para personas la tercera edad u otras instituciones cuidados a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos Miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos están ornados por niveles. Los niveles son grupos medicamentos con los mismos copagos. Los medicamentos 1 son medicamentos genéricos. El copago será $0 a $3.30, pendiendo su nivel elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos 2 son medicamentos marca. El copago será $0 a $8.25, pendiendo su nivel elegibilidad para Medi-Cal. Los medicamentos 3 tienen un copago $0. Lista medicamentos cubiertos La Lista medicamentos cubiertos que comienza en la página 14 le da información sobre los medicamentos cubiertos por IEHP DualChoice. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 98. La primera columna l cuadro tiene el nombre l medicamento. Los medicamentos marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: NEXIUM) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: omeprazol). La información la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites uso", le indica si IEHP DualChoice tiene alguna regla para cubrir su medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Los siguientes son los significados los códigos que se utilizan en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites uso : NEGRITA AYÚSCULA= Medicamentos marca cursiva minúscula= medicamentos genéricos l medicamento 1= 1; 2= 2; 3= 3 NC= No cubierto NF= Fuera l Formulario Requisitos / Límites PA= Autorización previa B vs D= Parte B versus Autorización previa Parte D QL= Límite cantidad ST= Terapia escalonada 1: Los medicamentos este nivel son medicamentos genéricos (incluye medicamentos marca tratados como genéricos). El copago es un pago fijo que usted hacer por estos medicamentos genéricos. Por ejemplo, el copago es $0 a $3.30. Esta cantidad pen sus ingresos. 2: Los medicamentos este nivel son medicamentos marca. El copago es $0 a $8.25. Esta cantidad pen sus ingresos. 3: Los medicamentos este nivel son medicamentos que no están cubiertos por Medicare/son venta libre. Estos medicamentos están cubiertos por Medi-Cal. Tienen un copago $0. NC: No cubierto. Son medicamentos que no están cubiertos por IEHP DualChoice. NF: Fuera l Formulario. Son medicamentos que no están en nuestra lista medicamentos con receta (llamada Formulario). PA: Autorización previa IEHP DualChoice requiere que usted o su médico obtengan nuestra aprobación antes surtir ciertos medicamentos. Este paso extra se llama autorización previa. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que IEHP DualChoice no cubra el medicamento. B vs D: Parte B versus Autorización previa Parte D Es un medicamento que tiene un requisito "PA" especial. Pue estar cubierto por uno o dos programas beneficios. 1) Medicare Parte B, y/o 2) Medicare Parte D. Esto pen muchos factores. Su médico podría tener que darnos más talles sobre el uso y las circunstancias l medicamento. QL: Límite cantidad. Para ciertos medicamentos IEHP DualChoice limita la cantidad l medicamento que cubrirá. Esto pue ser aparte un suministro estándar un mes o tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, IEHP DualChoice exige que al principio usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, IEHP DualChoice no cubrirá el medicamento B a menos que usted haya probado el medicamento 10

12 A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, IEHP DualChoice cubrirá el medicamento B. Note: Un medicamento que está en el 3 significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. Usted no tendrá que hacer un copago por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal pedirnos que revisemos alguna cisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos cidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están acuerdo con nuestra cisión, usted pue apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). Usted también pue enterarse sobre cómo apelar una cisión en el Manual para Miembros? Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8am- 8pm (Hora l Pacífico), los 7 días la semana, incluidos días festivos. Los usuarios TTY/TDD ben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 Formulary Índice Medicamentos Adicionales Demostración Analgésicos Anestésicos Agentes para Combatir el Abuso Sustancias/Anti-adicción Antibacterianos Anticonvulsivos Agentes Antimencia Antipresivos Antieméticos Antimicóticos Agentes para el Tratamiento la Gota Agentes Antiinflamatorios Agentes para Combatir la Migraña Agentes Antimiasténicos Antimicobacterianos Antineoplásicos Antiparasitarios Agentes Antiparkinsonianos Antipsicóticos Agentes Antiespásticos Antivirales Ansiolíticos Agentes para el Tratamiento la Bipolaridad Reguladores la Glucosa en la Sangre Productos para la Sangre/Modificadores Volumen/Expansores Agentes Cardiovasculares Agentes l Sistema Nervioso Central Agentes Dentales y Orales Agentes Dermatológicos Reemplazo Enzimas/Modificadores Agentes Gastrointestinales

14 Agentes Genitourinarios Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Agentes Hormonales, Estimulantes/ Reemplazo/Modificadores (Tirois) Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratirois) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tirois) Agentes Inmunológicos Agentes para Tratar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes para Enfermedas Metabólicas Óseas Agentes Oftálmicos Agentes Óticos Agentes l Tracto Respiratorio/Pulmonar Relajantes l Músculo Esquelético Agentes para Desórnes l Sueño Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos Índice

15 Lista Medicamentos por Condición Médica Los medicamentos en esta sección se agrupan en categorías acuerdo al tipo condición médica que se utiliza para el tratamiento. Por ejemplo: si usted tiene una condición cardíaca, be buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares ; en esa sección encontrará los medicamentos que tratan las enfermedas l corazón. Nombre l Medicamento Medicamentos Adicionales Demostración Medicamentos Adicionales Demostración 14 ABREVA 10% CREAM 10 % 3 QL (2 GM por 15 días) ACEPHEN 325 MG SUPPOSITORY 325 MG 3 acetaminophen 160 mg/5 ml sol inner 160 mg/5 ml (5 ml) 3 QL (240 ML por 30 días) ACID REDUCER 20 MG TABLET MAX STRENGTH 20 MG 3 ACNE MEDICATION 10% LOTION 10 % 3 ACNE MEDICATION 5% LOTION 5 % 3 ACNE TREATMENT 10% CREAM MAXIMUM STRENGTH 10 % 3 ALAWAY 0.025% EYE DROPS % (0.035 %) 3 ALL DAY ALLERGY 10 MG CHEW TAB 10 MG 3 QL (30 EA por 30 días) ALL DAY ALLERGY 10 MG TABLET INDOOR/OUTDOOR 10 MG 3 QL (30 EA por 30 días) ALL DAY ALLERGY-D TABLET INDOOR & OUTDOOR MG ALLERGY 4 MG TABLET 4 MG 3 3 QL (60 EA por 30 días) ALLERGY MULTI-SYMPTOM CAPLET CAPLET MG 3 QL (60 EA por 30 días) ALLI 60 MG CAPSULE REFILL PACK 60 MG 3 PA; QL (90 EA por 30 días) ALMACONE-2 LIQUID MG/5 ML 3 AMLACTIN 12% LOTION 12 % 3 ANTI-DIARRHEAL 2 MG CAPLET CAPLET 2 MG 3 APRODINE TABLET MG 3 AQUANIL HC 1% LOTION 1 % 3 QL (120 ML por 30 días) ARTIFICIAL TEARS DROPS % 3 aspirin 81 mg chewable tablet gluten-free, orange 81 mg 3 QL (100 EA por 30 días) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg 3 QL (100 EA por 30 días) aspirin ec 81 mg tablet low dose sfty coated 81 mg 3 QL (100 EA por 30 días) ASSESS PEAK FLOW METER FULL RANGE 3 QL (1 EA por 180 días)

16 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página AYR SALINE 0.65% NOSE DROPS 0.65 % 3 bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500 unit/gram 3 bacitracin zn 500 unit/gm oint usp 500 unit/gram 3 QL (30 GM por 30 días) bacitracin-polymyxin ointment u-d,144x.94gm pkt ,000 unit/gram 3 BANOPHEN 25 MG TABLET 25 MG 3 QL (100 EA por 30 días) BANOPHEN ALLERGY 12.5 MG/5 ML A/F 12.5 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) benzonatate 100 mg capsule 100 mg 3 QL (180 EA por 30 días) benzonatate 200 mg capsule 200 mg 3 QL (90 EA por 30 días) benzoyl peroxi 10% gel aqueous (otc) 10 % 3 benzoyl peroxi 2.5% gel (otc) 2.5 % 3 benzoyl peroxi 5% gel aqueous (otc) 5 % 3 benzoyl peroxi 5% wash (otc) 5 % 3 bisacodyl ec 5 mg tablet 5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) bromphenir-pseudoephed-dm syr a/f (rx) mg/5 ml 3 QL (240 ML por 30 días) calamine lotion 8-8 % 3 calamine suspension 8-8 % 3 calcium carbonate 648 mg tab 260 mg calcium (648 mg) 3 calcium gluconate 500 mg tab 45 mg (500 mg) 3 CALPHRON 667 MG TABLET 667 MG 3 cetirizine hcl 5 mg tablet 5 mg 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD ALL DAY ALLERGY 1 MG/ML CHILDREN'S, GRAPE 1 MG/ML CHILD CETIRIZINE 5 MG CHEW TAB 5 MG 3 QL (30 EA por 30 días) CHILD FEVER REDUCER 120 MG SUP 120 MG 3 child loratadine 5 mg/5 ml syr grape, s/f 5 mg/5 ml 3 QL (150 ML por 30 días) CHILD PAIN-FEVER 80 MG TAB CHW 80 MG 3 QL (100 EA por 30 días) CHILD TRIAMINIC COLD & ALLERGY MG/5 ML 3 CHLD ACETAMINOPHEN 160 MG/5 ML ORAL SYRINGE U-D, ORAL SYRINGE 32 MG/ML chlorpheniramine er 12 mg tab 12 mg 3 3 3

17 Nombre l Medicamento 16 cimetidine 200 mg tablet blister pack (otc) 200 mg 3 CITRUCEL 500 MG CAPLET 500 MG 3 clotrimazole 1% cream (otc) 1 % 3 clotrimazole 1% solution (otc) 1 % 3 coine-guaifen mg/5 ml a/f,d/f,s/f (otc) mg/5 ml 3 QL (240 ML por 30 días) COLACE CLEAR 50 MG SOFTGEL 50 MG 3 QL (100 EA por 30 días) CONCEPTROL GEL 4 % 3 CONDOMS LUBRICATED 3 QL (24 EA por 30 días) cromolyn sodium nasal spray 5.2 mg/spray (4 %) 3 CVS B MG TABLET P/F, S/F, GLUTEN-FREE 100 MG 3 CVS LUBRICANT EYE OINTMENT % 3 CVS NATURAL DAILY FIBER POWDER 3.4 GRAM/7 GRAM 3 CVS SUPPOSITORY 3 cvs vitamin d3 1,000 unit sfgl softgel 1,000 unit 3 cvs vitamin d3 400 unit sftgl 400 unit 3 cyanocobalamin 1,000 mcg/ml 25's, latex-free,suv 1,000 mcg/ml 3 DEEP SEA 0.65% NOSE SPRAY 0.65 % 3 diphenhydramine 25 mg capsule (otc) 25 mg 3 QL (100 EA por 30 días) diphenhydramine 50 mg capsule (otc) 50 mg 3 QL (100 EA por 30 días) DOC-Q-LACE 100 MG SOFTGEL 100 MG 3 QL (100 EA por 30 días) DOCU LIQUID 50 MG/5 ML 50 MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) DOK 100 MG TABLET 100 MG 3 QL (100 EA por 30 días) D-VITA 400 UNIT/ML DROP 400 UNIT/ML 3 ED CHLORPED JR SYRUP 2 MG/5 ML 3 ED-APAP 160 MG/5 ML LIQUID 160 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) ENEMA READY TO USE LATEX FREE 19-7 GRAM/118 ML 3 EYE ALLERGY RELIEF DROPS % 3 famotidine 10 mg tablet 10 mg 3 QL (120 EA por 30 días) FC2 FEMALE CONDOM 3 QL (6 EA por 30 días) FER-IRON 15 MG/1 ML DROPS 15 MG IRON (75 MG)/ML 3 QL (50 ML por 30 días) ferrous sulf 220 mg/5 ml elix 220 mg (44 mg iron)/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días)

18 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg (60 mg iron)/5 ml 3 QL (450 ML por 30 días) ferrous sulf ec 324 mg tablet 324 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulf ec 325 mg tablet 325 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) ferrous sulfate 325 mg tablet f/c, red 325 mg (65 mg iron) 3 QL (90 EA por 30 días) FEVERALL 80 MG SUPPOSITORY INFANT'S, OUTER 80 MG 3 FIBER TABS 625 MG 3 FLEET PEDIA-LAX ENEMA GRAM/59 ML 3 FLEET PEDIA-LAX STOOL SOFTENER 50 MG/15 ML 3 FLEET PEDIA-LAX SUPPOSITORIES 3 folic acid 1 mg tablet (rx) 1 mg 3 folic acid 400 mcg tablet p/f, lactose free 400 mcg 3 FOR STY RELIEF EYE OINTMENT 3 FORACARE 30G LANCETS 30 GAUGE 3 FORACARE GD20 TEST STRIPS 3 GAVISCON MG TAB CHEW MG 3 GENTEAL MILD 0.2% EYE DROPS 0.2 % 3 GENTEAL MILD-MODERATE EYE DROP P/F, STRL 0.3 % 3 glucose 4 gram tablet chew raspberry flavor 4 gram 3 GS LICE KILLING SHAMPOO W/NIT COMB % 3 QL (472 ML por 30 días) GYNOL II 3% GEL 3 % 3 hm aspirin 325 mg tablet 325 mg 3 QL (100 EA por 30 días) HM DOUBLE ANTIBIOTIC OINTMENT ,000 UNIT/GRAM 3 HM EAR WAX REMOVAL 6.5% DROPS 6.5 % 3 QL (15 ML por 30 días) HM VITAMIN D3 4,000 UNIT SFTGL SOFTGEL 4,000 UNIT 3 hydrocodone-homatropine syrup mg/5 ml 3 hydrocortisone 0.5% cream (otc) 0.5 % 3 hydrocortisone 0.5% cream 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 1% cream 1 % 3 QL (30 GM por 30 días) hydrocortisone 1% cream (otc) 1 % 3

19 Nombre l Medicamento 18 hydrocortisone 1% ointment carton (otc) 1 % 3 ibuprofen 200 mg softgel liquid filled caps 200 mg 3 QL (100 EA por 30 días) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg 3 QL (100 EA por 30 días) ibuprofen 100 mg/5 ml susp children's (otc) 100 mg/5 ml 3 INFANT PAIN RLF 80 MG/0.8 ML A/F, CHERRY, INFANT S 80 MG/0.8 ML ISOPTO TEARS 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 KONSYL PSYLLIUM FIBER PACKET GLUTN-F, ORANGE, INNER 3.4 GRAM KONSYL PSYLLIUM FIBER POWDER GLUTEN FREE, ORANGE 3.4 GRAM/12 GRAM KPN TABLET 3 3 QL (15 ML por 30 días) lansoprazole dr 15 mg capsule 2-14-day treatment (otc) 15 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LAXATIVE 5 MG TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) LICE TREATMENT 1% CREME RINSE 1 NIT REMOVAL COMB 1 % LIQUID ANTACID SUSPENSION REGULAR STRENGTH MG/5 ML LIQUITEARS 1.4 % DROPS 1.4 % 3 LOHIST-D LIQUID 2-30 MG/5 ML 3 loperami 1 mg/5 ml liquid 1 mg/5 ml QL (236 ML por 30 días) loratadine 10 mg odt non-drowsy, 24 hour 10 mg 3 QL (30 EA por 30 días) loratadine 10 mg tablet non-drowsy 10 mg 3 QL (30 EA por 30 días) LORATADINE-D 24HR TABLET MG 3 QL (30 EA por 30 días) LUBRICANT 0.5% EYE DROPS 0.5 % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT NIGHTTIME, STRL % 3 LUBRICANT EYE OINTMENT STERILE % 3 magnesium 500 mg tablet p/f, s/f, gluten/f 500 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium citrate solution 3 magnesium oxi 250 mg tablet p/f, s/f, gluten-f 250 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxi 400 mg tablet 400 mg 3 QL (30 EA por 30 días) magnesium oxi 420 mg tablet 253mg elem magnesium 420 mg 3 QL (30 EA por 30 días) MAPAP 160 MG/5 ML LIQUID 160 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) 3

20 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página MAPAP 160 MG/5 ML SUSPENSION 160 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) meclizine 12.5 mg caplet (otc) 12.5 mg 3 meclizine 25 mg tablet (otc) 25 mg 3 meclizine 25 mg tablet chew 25 mg 3 QL (60 EA por 30 días) MEPHYTON 5 MG TABLET 5 MG 3 MI-ACID GAS 80 MG TAB CHEW 80 MG 3 QL (60 EA por 30 días) miconazole 3 combo pack 3 applicators+ cream 4 % (200 mg)- 2 % (9 gram) MICONAZOLE MG VAG SUPP 100 MG 3 QL (7 EA por 30 días) MICONAZOLE 7 CREAM 2 % 3 QL (45 GM por 30 días) miconazole nitrate 2% cream 2 % 3 QL (60 GM por 30 días) MILK OF MAGNESIA CONCENTRATED 2,400 MG/10 ML 3 MILK OF MAGNESIA SUSPENSION 400 MG/5 ML 3 MINTOX PLUS TABLET CHEWABLE MG 3 MURO-128 2% EYE DROPS 2 % 3 MURO-128 5% EYE OINTMENT 5 % 3 MY WAY 1.5 MG TABLET (OTC) 1.5 MG 3 QL (1 EA por 30 días) NASAL ALLERGY 24HR SPRAY 55 MCG 3 NASAL DECONGESTANT 0.05% SPRAY 0.05 % 3 NATURE'S TEARS DROPS 0.4 % 3 niacin 100 mg tablet 100 mg 3 niacin 250 mg tablet 250 mg 3 niacin 50 mg caplet 50 mg 3 NIACIN FLUSH FREE 500 MG CAP GLUTEN-FREE, P/F,S/F 400 MG NIACIN (500 MG) niacin sa 250 mg capsule (otc) 250 mg 3 niacin tr 500 mg caplet caplet 500 mg 3 niacin tr 500 mg capsule 500 mg 3 nicotine 14 mg/24hr patch outer (otc) 14 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine 2 mg lozenge gluten-f, 3 quittube 2 mg 3 3 3

21 Nombre l Medicamento 20 nicotine 21 mg/24hr patch step 1 (otc) 21 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine 4 mg chewing gum mint 4 mg 3 nicotine 4 mg lozenge mint, 3 quittube 4 mg 3 nicotine 7 mg/24hr patch (otc) 7 mg/24 hr 3 QL (180 EA por 365 días) nicotine transrmal system 24 hour patch kit mg/24 hr 3 QL (112 EA por 365 días) NON-ASPIRIN 100 MG/ML DROPS 100 MG/ML 3 QL (15 ML por 30 días) omega-3 1,000 mg softgel softgel 1,000 mg 3 omeprazole dr 20 mg tablet 20 mg 3 QL (60 EA por 30 días) OYSTER SHELL CALCIUM 500 MG TB 500MG ELEMENTAL CA 500 MG CALCIUM (1,250 MG) PANDA MASK LARGE 3 QL (1 EA por 365 días) PANOXYL 10% ACNE FOAMING WASH 10 % 3 PEPTO-BISMOL CAPLET 262 MG 3 phentermine 15 mg capsule 15 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 30 mg capsule pelletized 30 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) phentermine 37.5 mg tablet 37.5 mg 3 PA; QL (30 EA por 30 días) PHENYLHISTINE DH LIQUID (OTC) MG/5 ML 3 PINK BISMUTH 262 MG/15 ML SUSP REGULAR STRENGTH 262 MG/15 ML polyethylene glycol 3350 powdr 30 once-daily doses (otc) 17 gram/dose 3 PRENATAL TABLET (OTC) 27 MG IRON- 0.8 MG 3 prenatal tablet 27 mg iron- 800 mcg 3 PRENATAL VITAMIN TABLET 28 MG IRON- 800 MCG 3 PRENATAL VITAMINS TABLET PHOSPHORUS FREE 28 MG IRON- 800 MCG PRILOSEC OTC 20.6 MG TABLET OTC, WILDBERRY 20 MG 3 PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP MG/5 ML 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-coine syrup mg/5 ml 3 QL (480 ML por 30 días) promethazine-dm syrup mg/5 ml 3 PYRETHRIN LICE TREATMENT % 3 pyridoxine 25 mg tablet 25 mg 3 QC 3 DAY VAGINAL 4% CREAM 200 MG/5 GRAM (4 %) 3 QL (25 GM por 30 días) 3 3 3

22 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página Q-PAP 80 MG/0.8 ML DROPS 80 MG/0.8 ML 3 QL (15 ML por 30 días) Q-TAPP ELIXIR A/F, GRAPE, UNBOXED 1-15 MG/5 ML 3 QUENALIN 12.5 MG/5 ML SYRUP 12.5 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) RA FIBER THERAPY CAPSULE 0.52 GRAM 3 ra niacin 500 mg tablet 500 mg 3 RA PINK BISMUTH TABLET CHEW NA/F, S/F 262 MG 3 ra vitamin d3 5,000 unit sftgl softgel 5,000 unit 3 ranitidine 75 mg tablet s/f, sodium-free 75 mg 3 ranitidine 150 mg tablet maximum strength (otc) 150 mg 3 REESE'S PINWORM 144 MG/ML SUSP 50 MG/ML 3 REFRESH LACRI-LUBE OINTMENT % 3 RETAINE PM EYE OINTMENT % 3 RID COMPLETE LICE KIT % 3 QL (2 EA por 30 días) SCALPICIN 1% ANTI-ITCH LIQUID 1 % 3 QL (74 ML por 30 días) SELSUN BLUE 1% SHAMPOO DANDRUFF SHAMPOO 1 % 3 SENNA 8.6 MG TABLET 8.6 MG 3 SENNA 8.8 MG/5 ML SYRUP A/F, CHOCOLATE 8.8 MG/5 ML 3 simethicone 40 mg/0.6 ml drop infant, a/f 40 mg/0.6 ml 3 QL (30 ML por 30 días) SM ANTI-DIARRHEAL 2 MG SOFTGEL EASY TO SWALLOW, SFGL 2 MG sm clotrimazole 1% cream 1 % 3 QL (45 GM por 30 días) SM DOUBLE ANTIBIOTIC OINT ,000 UNIT/GRAM 3 SM EYE WASH SOLUTION 3 SM FIBER SMOOTH TEXTURE PWD 3 SM FOAMING ANTACID TABLET CHEW MG 3 sm naproxen sod 220 mg caplet gluten free, caplet 220 mg 3 sm nicotine 2 mg chewing gum 2 mg 3 SM PAIN REL JR STR TAB CHEW 160 MG 3 QL (100 EA por 30 días) SM PEDIATRIC ELECTROLYTE SOLN 3 QL (2000 ML por 30 días) sodium bicarb 325 mg tablet 325 mg 3 3

23 Nombre l Medicamento 22 sodium bicarb 650 mg tablet 10 gr 650 mg 3 sodium chlori 5% eye drop 5 % 3 STOMACH RELIEF MAX STR LIQUID MAX. STRENGTH 525 MG/15 ML STOOL SOFTENER 250 MG SOFTGEL EX-STR, SOFTGEL 250 MG 3 3 QL (100 EA por 30 días) STOOL SOFTENER SYRUP 60 MG/15 ML 3 QL (480 ML por 30 días) SUDOGEST 30 MG TABLET BOXED 30 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST 60 MG TABLET 60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUDOGEST COLD & ALLERGY TAB 4-60 MG 3 QL (60 EA por 30 días) SUPHEDRIN LIQUID 15 MG/5 ML 3 QL (240 ML por 30 días) sv calcium 600 mg tablet p/f, gluten-free 600 mg calcium (1,500 mg) 3 SYSTANE NIGHTTIME EYE OINT 94-3 % 3 TEARS NATURALE FORTE DROPS % 3 TEARS NATURALE-II EYE DROPS 3 terbinafine 1% cream 1 % 3 thiamine 250 mg tablet 250 mg 3 thiamine hcl 50 mg tablet 50 mg 3 tolnaftate 1% cream 1 % 3 tolnaftate 1% solution 1 % 3 TRIPLE ANTIBIOTIC OINTMENT 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM TRI-VITA DROPS 1, UNIT-MG-UNIT/ML 3 VAGISTAT-3 COMBO PACK 200 MG- 2 % (9 GRAM) 3 QL (1 EA por 30 días) VCF CONTRACEPTIVE FOAM 12.5 % 3 VISINE-A EYE ALLERGY DROPS % 3 VIT D MG (50,000 UNIT) SOFTGEL 50,000 UNIT 3 QL (4 EA por 28 días) vitamin a 10,000 units capsule soluble 10,000 unit 3 vitamin b mg tablet gluten-free 100 mg 3 VITAMIN B-12 1,000 MCG TABLET 1,000 MCG 3 VITAMIN B MG TABLET GLUTEN-FREE 100 MG 3 VITAMIN B MG TABLET 100 MG 3 3

24 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VITAMIN B-6 50 MG TABLET 50 MG 3 VITAMIN C 500 MG TABLET S/F, P/F, GLUTEN-FREE 500 MG 3 vitamin d2 400 unit tablet s/f, l/f, y/f, gluten/f 400 unit 3 vitamin d3 1,000 unit tablet 1,000 unit 3 vitamin d3 10,000 unit softgel softgel 10,000 unit 3 VITAMIN D3 2,000 UNIT SOFTGEL SOFTGEL, P/F, S/F 2,000 UNIT VITAMIN D3 2,000 UNIT TABLET F/C, S/F, P/F, GLUTEN-F 2,000 UNIT VITAMIN D3 400 UNIT TABLET S/F, P/F 400 UNIT 3 vitamin d3 5,000 unit tablet f/c, s/f, p/f, gluten-f 5,000 unit 3 vitamin d3 50,000 units caps 50,000 unit 3 vitamin e 400 unit softgel softgel 400 unit 3 WAL-MUCIL 100% NATURAL FIBER S/F,180 DOSES, ORANGE 3.4 GRAM/5.8 GRAM Analgésicos Analgésicos acetaminophen-coine oral solution mg/5 ml 1 QL (4650 ML por 31 días) acetaminophen-coine oral tablet mg 1 QL (413 EA por 31 días) acetaminophen-coine oral tablet mg 1 QL (372 EA por 31 días) acetaminophen-coine oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) endocet oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg 1 QL (248 EA por 31 días) hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg 1 QL (155 EA por 31 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (186 EA por 31 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (248 EA por 31 días) tramadol-acetaminophen oral tablet mg 1 QL (248 EA por 31 días) Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroios celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg 1 QL (62 EA por 31 días) diclofenac sodium oral tablet, layed release (dr/ec) 25 mg, 75 mg 1 ibuprofen oral tablet 800 mg 1

25 Nombre l Medicamento 24 indomethacin oral capsule 25 mg 1 PA; QL (124 EA por 31 días) meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 QL (31 EA por 31 días) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1 naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg 1 Analgésicos Opiois Acción Prolongada DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, 1 MG/ML fentanyl transrmal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 2 B vs D 1 QL (10 EA por 30 días) morphine concentrate oral solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml) 1 QL (186 ML por 31 días) morphine oral capsule, extend. release pellets 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (62 EA por 31 días) morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 QL (1860 ML por 31 días) morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 QL (930 ML por 31 días) morphine oral tablet 15 mg, 30 mg 1 QL (186 EA por 31 días) morphine oral tablet extend release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 QL (93 EA por 31 días) morphine oral tablet extend release 200 mg 1 QL (62 EA por 31 días) tramadol oral tablet extend release 24 hr 100 mg 1 QL (93 EA por 31 días) tramadol oral tablet extend release 24 hr 200 mg 1 QL (31 EA por 31 días) Analgésicos Opiois Acción Corta fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 1 PA; QL (124 EA por 31 días) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 1 QL (279 EA por 31 días) hydromorphone oral tablet 8 mg 1 QL (124 EA por 31 días) LAZANDA NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY ; QL (31 EA por 31 días) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 1 QL (186 EA por 31 días) tramadol oral tablet 50 mg 1 QL (248 EA por 31 días) Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) 1 lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %) 1

26 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % 1 lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) 1 lidocaine topical adhesive patch, medicated 5 % 1 PA; QL (93 EA por 31 días) lidocaine topical ointment 5 % 1 QL (60 GM por 31 días) lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % 1 lidocaine-prilocaine topical cream % 1 Agentes para Combatir el Abuso Sustancias/Anti-adicción Para Combatir el Deseo Consumir Alcohol/Para Combatir la Ansiedad acamprosate oral tablet, layed release (dr/ec) 333 mg 1 disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 1 Tratamientos para la Depenncia Opiáceos buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml 1 buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg 1 QL (93 EA por 31 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg 1 QL (372 EA por 31 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg 1 QL (93 EA por 31 días) naltrexone oral tablet 50 mg 1 Agentes Reversión Opiois naloxone injection solution 0.4 mg/ml 1 naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 NARCAN NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION 2 Agentes para Disminuir el Deseo Fumar bupropion hcl (smoking ter) oral tablet extend release 12 hr 150 mg 1 QL (62 EA por 31 días) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS, DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG 2 NICOTROL NS NASAL SPRAY, NON-AEROSOL 10 MG/ML 2 Antibacterianos Aminoglucósidos

27 Nombre l Medicamento 26 amikacin injection solution 500 mg/2 ml 1 gentak ophthalmic (eye) ointment 0.3 % (3 mg/gram) 1 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 gentamicin ophthalmic (eye) drops 0.3 % 1 gentamicin topical cream 0.1 % 1 gentamicin topical ointment 0.1 % 1 neomycin oral tablet 500 mg 1 neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-200,000 unit/ml 1 paromomycin oral capsule 250 mg 1 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram 1 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG TOBRADEX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT % 2 tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin ophthalmic (eye) drops 0.3 % 1 tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 TOBREX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 0.3 % 2 ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM Antibacterianos colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg 1 B vs D SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 B vs D Antibacterianos, Otros acetic acid otic (ear) solution 2 % 1 alcohol pads topical pads, medicated 1 bacitracin ophthalmic (eye) ointment 500 unit/gram 1 chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram 1 clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 clindamycin in 5 % xtrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 1 ; QL (224 EA por 28 días) 1 PA; QL (10 ML por 1 día) 1

28 Nombre l Medicamento Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 clindamycin phosphate topical foam 1 % 1 clindamycin phosphate topical gel 1 % 1 clindamycin phosphate topical lotion 1 % 1 clindamycin phosphate topical solution 1 % 1 clindamycin phosphate topical swab 1 % 1 clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 1 daptomycin intravenous recon soln 500 mg 1 PA LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300 MG/ML 2 lincomycin injection solution 300 mg/ml 1 linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml 1 PA linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml 1 PA; QL (1680 ML por 28 días) linezolid oral tablet 600 mg 1 PA; QL (28 EA por 14 días) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 1 metronidazole topical cream 0.75 % 1 metronidazole topical gel 0.75 %, 1 % 1 metronidazole topical lotion 0.75 % 1 metronidazole vaginal gel 0.75 % 1 mupirocin calcium topical cream 2 % 1 mupirocin topical ointment 2 % 1 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg 1 PA nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5 ml 1 PA tigecycline intravenous recon soln 50 mg 1 PA trimethoprim oral tablet 100 mg 1 TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg 1 B vs D vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg 1 PA; QL (56 EA por 14 días)

29 Nombre l Medicamento Beta-lactámicos, Cefalosporinas cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cefaclor oral tablet extend release 12 hr 500 mg 1 cefadroxil oral capsule 500 mg 1 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 1 cefadroxil oral tablet 1 gram 1 cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 mg 1 cefdinir oral capsule 300 mg 1 cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cefepime injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, 2 gram 1 cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 1 cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg 1 cefprozil oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 1 ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 6 gram 1 ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250 mg, 500 mg 1 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, 2 gram 1 cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg 1 cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 1 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram, 7.5 gram 1 cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 cephalexin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 2 SUPRAX ORAL TABLET, CHEWABLE 100 MG, 200 MG 2 TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG 2 Beta-lactámicos, Otros aztreonam injection recon soln 1 gram 1 28

30 Nombre l Medicamento CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML Encontrará información sobre el significado los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg 1 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 gram, 500 mg 1 Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin oral tablet, chewable 125 mg, 250 mg 1 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extend release 12 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg, mg 1 ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 1 ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram 1 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram 1 oxacillin in xtrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram 1 penicillin g pot in xtrose intravenous piggyback 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit 1 ; QL (84 ML por 28 días)