Anterior clasificación del dengue y nueva propuesta de la OMS. Concordancia en el requerimiento de hospitalización en un grupo de pacientes pediátricos hospitalizados Dengue previous classification and new who proposal concordance in the order of hospitalization in a group of pediatric patients hospitalized Fecha de recibo: Noviembre 20 de 2009 Fecha de aceptación: Diciembre 21 de 2009 Alfredo Sadot Linero Terán* Margarita María Velasco** Lissette Chan Guevara*** Gonzalo Guerra**** RESUMEN Introducción: La clasificación y protocolo del dengue ha sido muy cuestionada. En el 2008 surge el estudio internacional DENCO (Dengue Control) cuyo objetivo fue encontrar una mejor forma de clasificar la enfermedad y el requerimiento de hospitalización de los pacientes con diagnóstico de dengue. Objetivo: Realizar un análisis de concordancia en el requerimiento de hospitalización de pacientes pediátricos hospitalizados según la anterior clasificación del dengue y el nuevo protocolo de la OMS. Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo, se incluyeron 104 historias clínicas de pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico de dengue, análisis de concordancia: índice Kappa, porcentaje de acuerdo entre positivos y porcentaje de acuerdos entre negativos. * MD Pediatra Clínica Comfandi - Tequendama Cali ** MD Epidemióloga Comfandi IPS, Docente investigadora Universidad Libre Cali. *** MD Auxiliar de Investigaciones Universidad Libre Cali **** MD Pediatra, Docente investigador Universidad Libre Cali 52 Salud libre REVISTA COLOMBIANA Salud libre 2009; 8: 50-58
Alfredo Sadot Linero Terán Margarita María Velasco Lissette Chan Guevara Gonzalo Guerra Por tratarse de una población de pacientes pediátricos hospitalizados y encontrar un importante número de ellos que no cumplían criterios de hospitalización al aplicarse los dos protocolos, se evidencia que para clasificar adecuadamente los pacientes con diagnóstico de dengue que requieren hospitalización aun se deben identificar signos y síntomas de otros factores clínicos. Resultados: Siguiendo los parámetros del anterior protocolo para dengue, se encontró que el 17.3% de los pacientes hospitalizados no cumplían criterios para manejo intrahospitalario. Según la nueva propuesta de la OMS, el 35,6 % de los pacientes no requerían hospitalización. Se obtuvo un bajo índice de concordancia Kappa 0,22, entre los pacientes que cumplían los criterios para la hospitalización según los dos protocolos. Conclusión: Por tratarse de una población de pacientes pediátricos hospitalizados y encontrar un importante número de ellos que no cumplían criterios de hospitalización al aplicarse los dos protocolos, se evidencia que para clasificar adecuadamente los pacientes con diagnóstico de dengue que requieren hospitalización aun se deben identificar signos y síntomas de otros factores clínicos que en la práctica inducen al médico para tomar la decisión de hospitalizar a un paciente. PALABRAS CLAVE Dengue clásico, dengue hemorrágico, anterior protocolo, nuevo protocolo de OMS. SUMMARY Introduction: The classification and protocol of dengue has been widely questioned. In the year 2008 comes the international study DENCO (Dengue Control) whose objective was to find a better way to classify the disease and the need for hospitalization of patients diagnosed with dengue. Objective: Make a concordance analysis in the requirement for hospitalization of pediatric patients hospitalized, according to the previous protocol of dengue and the new WHO protocol. Methods: A retrospective review included 104 medical records of hospitalized patients with clinical diagnosis of dengue, concordance analysis: Kappa index, percentage of agreements between positive and percentage of agreements between negative. Results: Following the previous protocol parameters for dengue, found that 17.3% of hospitalized patients did not meet criteria for use in hospitalized patients. Under the new proposal of WHO, 35.6% of patients did not require hospitalization. We obtained a low index of 0.22 Kappa, among patients who met the criteria for hospitalization according to the two protocols. Conclusion: Being a hospitalized pediatric patient population and taking into account that a significant number of patients did not meet criteria for hospitalization in applying the two protocols, it is identified that to properly classify patients with Dengue diagnosis requiring Salud libre 53
Anterior clasificación del dengue y nueva propuesta de la OMS. Concordancia en el requerimiento de hospitalización en un grupo de pacientes pediátricos hospitalizados El dengue es una enfermedad febril aguda, de carácter endémicoepidémico, causada por un virus ARN transmitido por mosquitos del género Aedes aegypti y se constituye hoy en el mundo como la enfermedad viral transmitida por vectores más importante en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica. hospitalization, there should yet be signs and symptoms of other clinical factors that induce the physician practice to make the decision to hospitalize a patient. KEYWORDS Classic dengue, hemorrhagic dengue, previous protocol, new protocol for WHO. INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad febril aguda, de carácter endémico-epidémico, causada por un virus ARN transmitido por mosquitos del género Aedes aegypti y se constituye hoy en el mundo como la enfermedad viral transmitida por vectores más importante en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica. 1,2 Más de cien millones de casos de dengue y medio millón de dengue hemorrágico son reportados anualmente en el mundo. 3 La clasificación de dengue clásico que por más de tres décadas ha utilizado y difundido la OMS es la presencia de fiebre y dos síntomas de los siguientes: cefalea, dolor retroocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia y algún sangrado. 4 Para la definición del dengue hemorrágico (DH) la OMS establece ciertos criterios cuyo cumplimiento es indispensable para la aceptación del caso en estadísticas sanitarias internacionales, que se basan en la presencia de los siguientes cuatro parámetros: 5 Fiebre de varios días de duración, frecuentemente bifásica; manifestaciones hemorrágicas que pueden ser cualquiera de las siguientes: prueba de torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpura, evidencia de sangrado por las mucosas; trombocitopenia (< 100.000 plaquetas); evidencia de permeabilidad vascular: elevación del hematocrito mayor del 20% de la normalidad, caída del hematocrito tras terapia hídrica igual o superior al 20% del valor de base registrado, signos de permeabilidad plasmática (derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia). Para la definición de síndrome de shock por dengue (SSD), se debe contar con todos los parámetros mencionados de dengue hemorrágico (FHD), más la evidencia de fallo circulatorio (hipotensión, taquicardia, pulso débil, piel fría y húmeda, agitación). El choque en el niño se observa más que en el adulto, pero éste se presenta con menor gravedad, y puede revertirse inclusive una vez instaurado plenamente, asociándose con una mortalidad relativamente menor. 4 La clasificación y protocolo del dengue de la OMS ha sido cuestionada por considerarla rígida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no 54 Salud libre
Alfredo Sadot Linero Terán Margarita María Velasco Lissette Chan Guevara Gonzalo Guerra inclusiva de enfermos con otras formas de presentación severa y por tanto excluyente de un número importante de pacientes. El TDR/OMS (Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud) auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), uno de cuyos componentes era la clínica, cuyo objetivo principal era obtener información de un número elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos, así como identificar cuáles serían los signos de alarma útiles para mejorar el protocolo de manejo de casos de dengue. 6 Se obtuvo información clínica de casi 2.000 enfermos con dengue confirmado, procedentes de siete países de dos continentes. El estudio concluyó que el 18 a 40% de los casos no podían ser clasificados mediante la anterior clasificación de la OMS, y más de 15% de casos con choque tampoco podían ser clasificados como casos graves de dengue, porque no cumplían con alguno de los criterios para ser considerado caso de FHD/SCD. Por lo anterior el estudio DENCO propone una clasificación binaria de la enfermedad así: 1). Dengue con síntomas de alarma o sin ellos: Los signos de alarma son dolor abdominal continuo e intenso, vómitos persistentes, somnolencia o irritabilidad, hepatomegalia mayor de 2 cm, sangrados de mucosas, derrames serosos en peritoneo, pleura y/o pericardio, incremento brusco del hematocrito con rápido descenso en el recuento de plaquetas, hipoalbuminemia. 2). Dengue severo: Extravasación aguda de plasma, expresada en choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulado en el pulmón. Hemorragias graves, según criterio del médico tratante. Afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue. 6 Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad; y serán los que se utilizarán en las presentes normas. Se debe tener en cuenta que la presencia de estos signos de alarma indica la necesidad de hospitalización; ya que revelan la presencia de choque inminente y no se debe esperar tener presentes todos los signos de alarma para considerar la hospitalización del paciente. 6 Objetivo: Realizar un análisis de concordancia en el requerimiento de hospitalización de los pacientes pediátricos hospitalizados en una clínica de mediana complejidad de Cali, El estudio DENCO propone una clasificación binaria de la enfermedad así: 1). Dengue con síntomas de alarma o sin ellos. 2). Dengue severo: Extravasación aguda de plasma. Salud libre 55
Anterior clasificación del dengue y nueva propuesta de la OMS. Concordancia en el requerimiento de hospitalización en un grupo de pacientes pediátricos hospitalizados según la anterior clasificación del dengue y el nuevo modelo propuesto por la OMS en el periodo 2003 2008. Metodología: Entre agosto de 2008 y febrero de 2010 se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las características socio-demográficas, clínicas y paraclínicas de un grupo de pacientes pediátricos; se tomó como base la necesidad o no de hospitalización según la anterior clasificación del dengue y el nuevo modelo propuesto por la OMS, y se analizó, por medio de medidas de concordancia como el índice Kappa, porcentaje de acuerdo de positivos y porcentaje de acuerdos de negativos. Se incluyeron pacientes pediátricos menores de 14 años con historia clínica completa, hospitalizados con diagnóstico de dengue en una clínica privada de alta complejidad de la ciudad de Cali, entre enero de 2003 a enero de 2008. La búsqueda de historias clínicas con diagnóstico de dengue en la base de datos arrojó un total de 241, de las cuales se encontraron en medio físico en el archivo 159 historias; se hizo una primera revisión para verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión. La muestra estuvo conformada por 104 casos. Para la recolección de datos se utilizó un formulario elaborado y aplicado por los miembros del equipo de investigación a las historias clínicas seleccionadas. La información recolectada estaba conformada por variables sociodemográficas de los pacientes, diagnóstico de ingreso y de egreso, datos clínicos como signos, síntomas, complicaciones y paraclínicos que permitieron dar a la enfermedad una clasificación según los criterios anteriores de clasificación del dengue así como los criterios propuestos en el nuevo protocolo. Posteriormente se ingresó la información a la base de datos del programa estadístico SPSS. Se realizó una descripción analítica y comparativa de las variables por medio de frecuencias, promedios y proporciones. Luego se determinó en qué proporción los dos protocolos coincidían en su clasificación en el requerimiento o no de hospitalización, por medio de medidas de concordancia como el índice Kappa, porcentaje de acuerdo entre positivos y porcentaje de acuerdo entre negativos. Resultados: Se incluyeron en total 104 pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico de dengue e información completa en historias clínicas. El 53.8% (56) fueron de sexo masculino y el grupo de 10 a 14 años de edad fue el de mayor presentación con el 38.5%. Un poco más de la mitad de los pacientes (50.9%) se hospitalizaron en el 2005. El síntoma más frecuente reportado fue la fiebre en el 97.1% (101), seguido por dolor abdominal en el 62.5% (65). Mientras que el signo que se encontró con más frecuencia fue el exantema en el 51.8% (54) y las petequias en el 30.8% (32). (Ver Tabla 1). El 95.2% (99) de las historias clínicas no tenían reportada la prueba de torniquete. En el 88.5% (92) no se encontró reportado IgM para dengue en la historia clínica. Los principales parámetros de laboratorio tenidos en cuenta para el diagnóstico y la clasificación de los pacientes fueron los leucocitos, el hematocrito y se tomó como referencia el valor de las plaquetas al momento del ingreso y el valor más bajo Tabla 1. Frecuencia y distribución porcentual de signos y síntomas encontrados en el estudio. Síntomas N % Signos N % Fiebre 101 97. Exantema 54 51.8 Dolor abdominal 65 62.5 Petequias 32 30.8 Vómito 49 47.1 DHT GI 3 29 Dolor osteomuscular 45 43.5 Sangrado 27 26 Cefalea 40 38.5 DHT GII 8 7.7 Diarrea 16 15.4 Torniquete+ 5 4.8 Dolor retrocular 5 4,8 Somnolencia 4 4.8 Disnea 3 2.9 Hepatomegalia 3 2.9 56 Salud libre
Alfredo Sadot Linero Terán Margarita María Velasco Lissette Chan Guevara Gonzalo Guerra presentado durante la hospitalización de cada uno de los pacientes estudiados. De esta forma se encontró que la media de leucocitos hallada fue de 4.7, con un valor mínimo de 1.1 y uno máximo de 17.4. En cuanto a los valores de hematocrito hubo una media de 38.2, con un valor mínimo de 31 y uno máximo de 49. El valor del conteo de plaquetas al ingreso presentó una media de 116.6, con valor mínimo de 11.4 y máximo de 390. Se tuvo en cuenta, además, el valor de plaquetas más bajo de cada paciente presentado durante la hospitalización y de esta manera se encontró una media de 92.9, valor mínimo de 11.0 y máximo de 450 (Ver Tabla 2). Tabla 2. Descripción de medias de tendencia central de los paraclínicos realizados durante la hospitalización de los pacientes en estudio. Medidas LEUC HTC PLAQ1 PLAQ1 Media 4.79 38.23 116.630 92.940 Mediana 4.05 38.00 94.000 70.500 Moda 3.10 36.00 68.000 33.000 Mínimo 1.10 31.00 11.400 11.000 Máximo 17.40 49.00 390.000 450.000 Tabla 3. Descripción del requerimiento de hospitalización según el anterior protocolo y el nuevo protocolo propuesto por la OMS Anterior Frecuencia Porcentaje Nuevo OMS Frecuencia Porcentaje No requería hospitalización según actual protocolo Sí requería hospitalización según actual protocolo 18 17,3 86 82,7 No requería hospitalización según el nuevo protocolo Sí requería hospitalización según el nuevo protocolo 37 35,6 67 64,4 Total 104 100 Total 104 100 De los pacientes clasificados como dengue clásico el 30.2% (26) no cumplían con los criterios necesarios para su clasificación según el anterior protocolo, al igual que el 33.3% (6) de los clasificados como FHD. Según la nueva propuesta de la OMS (Tabla 3), el 61.5% (64) serían clasificados como Dengue con signos de alarma, el 35.6% (37) de ellos serian clasificados como Dengue sin signos de alarma y el 2.9% (3) serían catalogados como Dengue complicado. Acorde con la nueva propuesta, aquellos pacientes sin signos de alarma pueden ser manejados en casa con vigilancia estrecha, lo que describe que la suma de días de hospitalización de aquellos que no requerían manejo intrahospitalario según la nueva propuesta fue de 145 días, con un promedio de 3.9 días. Mientras que la suma de los días de hospitalización de los que no requerían manejo intrahospitalario según el anterior protocolo fue de 69 días, con un promedio de 3.8 días. Se obtuvo un bajo índice Kappa (K=0,22), un Porcentaje de Acuerdo entre Positivos de (PAP) 0,52 y un Porcentaje de Acuerdo entre Negativos de (PAN) 0,25, lo que sugirió una baja concordancia en los criterios para la hospitalización de los pacientes entre los dos protocolos. Salud libre 57
Anterior clasificación del dengue y nueva propuesta de la OMS. Concordancia en el requerimiento de hospitalización en un grupo de pacientes pediátricos hospitalizados DISCUSIÓN El trabajo de investigación arrojó resultados que al ser comparados con otros estudios realizados en Colombia presentan algunas similitudes en los síntomas como la fiebre, el dolor abdominal y osteomuscular y algunas diferencias en la presentación de otros como lo son vómito, cefalea, y signos como exantema, epistaxis, petequias y hepatomegalia. 7,8,9 De los 104 pacientes de este estudio, el 53.8% (56) fueron de sexo masculino, esto coincide con el estudio de Méndez y González hecho en Bucaramanga 7 y con el realizado en el Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba, 10 lo cual difiere con la descripción en el trabajo de Leiva Herrada 9 donde se encontró que el sexo femenino fue el más afectado. Sin embargo, se considera que la primacía del proceso en uno u otro sexo es simplemente observacional, pues ambos son propensos a padecer la infección. El rango de edad mas afectado en nuestro estudio fue el quinquenio de 10 a 14 años, hallazgo similar con el trabajo de Leiva Herrada, 9 donde hubo mayor presentación de la enfermedad en el grupo entre 13-14 años, sin embargo gran parte de los trabajos realizados en población pediátrica coinciden en que el grupo de mayor presentación son los escolares (6 11 años). Al revisar los síntomas presentados en los pacientes de nuestro estudio con el estudio de Méndez realizado en Bucaramanga 7 donde se incluyeron 763 pacientes, Tabla 4, hallamos algunas similitudes, el síntoma más frecuente encontrado en nuestro estudio fue la fiebre con el 97.1% (101), siendo muy similar al estudio con el que se compara donde se presentó en el 100% de los casos, así mismo hubo similitud en la presentación del dolor abdominal ya que en nuestra serie se encontró en el 62.5% (65) y en el de Bucaramanga se halló en el 57%, en cuanto al vómito se vio alguna diferencia en los porcentajes ya que en nuestro estudio se presentó en el 47.1% (49) comparado con el 60% de la serie a comparación, el dolor osteomuscular fue bastante similar en los dos estudios siendo 43.5% (45) para el nuestro y 40,8% para el estudio con el que se compara, por último la cefalea se presentó en el 38.5% (40) comparado con el 50% en el estudio realizado en Bucaramanga. 7 Tabla 4. Comparación de los porcentajes de presentación de los síntomas entre nuestro estudio y el estudio realizado por Méndez en Bucaramanga 7 Sintomas Porcentaje fe presentación de síntomas en nuestro estudio sobre dengue (Cali) Porcentaje de presentación de síntomas en el estudio Dengue x Méndez (Bucaramanga) 7 Fiebre 97.1% 100% 62.5% 57% Vómito 47.1% 60% abdomi- Dolor nal Dolor osteomuscular El rango de edad más afectado en nuestro estudio fue el quinquenio de 10 a 14 años, hallazgo similar con el trabajo de Leiva Herrada. 43.5% 40.8% Cefalea 38.5% 50% 58 Salud libre
Alfredo Sadot Linero Terán Margarita María Velasco Lissette Chan Guevara Gonzalo Guerra Un hallazgo inesperado en los resultados del trabajo fue la poca realización de la prueba de torniquete y de las pruebas serológicas, lo cual hace que los casos tomados para el estudio sean en su mayoría sospecha de dengue y no casos confirmados. Comparando los signos hallados con más frecuencia en nuestra investigación con el estudio de Méndez encontramos algunas diferencias; el exantema se presentó en el 51.8% (54) en nuestra serie de casos, mientras que en el estudio a comparación se observó en el 29,4%; de las manifestaciones hemorrágicas la más frecuente fue la epistaxis con el 63.0% (17) del total de los sangrados, mientras que en el estudio a comparar se presentó en el 32% de los pacientes. En el estudio de Méndez la manifestación hemorrágica más frecuente fue las petequias con el 56%; este signo apareció en nuestro estudio en un 30.8% (32) de los casos. Otra diferencia hallada fue la hepatomegalia, frecuente en el estudio realizado en Bucaramanga en un 33%, mientras que en nuestra serie de casos solamente se vio en el 2.9% de los pacientes (3). (Tabla 5). Hubo una importante discordancia con respecto a otras inves- Tabla 5. Comparación de los porcentajes de presentación de los signos entre nuestro estudio y el realizado por Méndez en Bucaramanga 7 Signos Porcentaje de presentación de síntomas en nuestro estudio Dengue (Cali) Porcentaje de presentación de síntomas en el estudio Dengue x Méndez (Bucaramanga) 7 Exantema 51.8% 29.4% Epistaxis 63.0% 32% Petequias 30.8% 56% Hepatomegalia 2.9% 33% Torniquete positivo 4.8% 35% tigaciones realizadas en cuanto a la prueba de torniquete, debido a que en nuestro estudio en el 95.2% de los casos no se encontró reportada. 7,9 Así mismo, la poca realización de IgM para dengue no permite confrontar nuestros resultados con otros estudios 8,11 de manera más objetiva. A diferencia de otras series de casos realizadas en Colombia, la nuestra tuvo un alto porcentaje de pacientes a los que no se pudo clasificar con el anterior protocolo. El valor bajo del índice Kappa es explicado por la presencia de acuerdo esperada por azar moderadamente alta y sugiere que en general, los dos protocolos en estudio presentan dificultades para clasificar adecuadamente los casos de dengue, y se documenta que para la correcta clasificación de la enfermedad se requiere una revisión detallada de casos que identifique factores causales de discordancia para subsanarlos y promover la generación de resultados consistentes que orienten la toma de decisiones acertadas. CONCLUSIONES Un hallazgo inesperado en los resultados del trabajo fue la poca realización de la prueba de torniquete y de las pruebas serológicas, lo cual hace que los casos tomados para el estudio sean en su mayoría sospecha de dengue y no casos confirmados. Por este motivo se recomienda tener Salud libre 59
Anterior clasificación del dengue y nueva propuesta de la OMS. Concordancia en el requerimiento de hospitalización en un grupo de pacientes pediátricos hospitalizados en cuenta el uso de estas pruebas en la práctica diaria ya que hace parte de los criterios diagnósticos de los dos protocolos. El resultado obtenido en el índice Kappa y el importante número de pacientes que no cumplían criterios de hospitalización al aplicarse los dos protocolos, sugiere que ambos protocolos aún presentan dificultades para clasificar adecuadamente los casos de dengue que requieren hospitalización y permite considerar la realización de futuros trabajos de investigación, que identifiquen signos y síntomas de otros factores clínicos que en la práctica inducen al médico para tomar la decisión de hospitalizar a un paciente. BIBLIOGRAFÍA 1 Martínez Torres Eric. Dengue. Estud. av. vol.22 no.64 São Paulo Dec. 2008. ISSN 0103-4014 2 Larrú Martínez B, Quiroz E, Bellón JM, Esquivel R, Nieto Guevara J, Sáez-Llorens X. Dengue pediátrico en Panamá. Anales de Pediatría. 2006; 64: 517-522. 3 OPS- Organización Panamericana de la Salud (2008 2009) Plan de Prevención y Control Dengue, Informe de Situación, ministerios de salud, presidencia de la nación. 4 WHO-World Health Organization (1997) Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment, prevention and control. 2da. Ed., Geneva: 1-84. Disponible en: http://www.who.int/csr/ resources/publications/dengue/denguepublication/en/ 5 Clara Beatríz Córdoba, Adolfo Ramón Blanco, Juan Sebastián Malawka Henain Dra. Verónica Vanessa del Carmen Ojeda. DENGUE EN PEDIATRIA: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 168 Abril 2007 6 WHO/HTM/NTD/ DEN/2009.1. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition. ISBN 978 92 4 154787 1. 7 Méndez A. González G. Dengue hemorrágico en niños: diez años de experiencia clínica. Biomedica. 2003 23 (2): 180-93. 8 ºMéndez A, González G. Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños. Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2006;26:61-70 9 Leiva Herrada CH, Castro Atarama O, Parra Alejandro JL. Aspectos clínicos del síndrome de fiebre del dengue con manifestaciones hemorrágicas en pediatría. Revista Diagnóstico [en línea] 2004 en: http:// www.fuhu-diagnostico.org.pe/ revista/numeros/2004/enefeb04/23-27 10 Vargas Caballero ME, Aguirre Portuondo TM, Palacios Serrano H. Características clínicas de la fiebre de dengue en niños durante el brote epidémico en Santiago de Cuba. Rev Cubana Méd Trop. 2001; 53 (1): 20-23. 11 Orozco Echavarría N, Díaz Portuondo IM, Abad Cañete U, Martínez Delgado Y. Incidencia de dengue en niños y adolescentes. Rev Cubana Med 2001; Trop 53(1). 60 Salud libre