MANEJO TERAPÉUTICO DE HDA Y HDB Mº Mercedes Cava Fuentes R 1º MFYC
HDA
MOTIVO DE INGRESO Paciente de 76 años presenta hematemesis y melenas ANTECEDES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas. -Antec patológicos: HTA, DLP, hernia de hiato. -Antec quirúrgicos: amigdalectomía. Tratamiento habitual: Prevencor 80 mg ½ comp al día, Kalpress plus 160/25 mg 1comp al día
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 76 años que acude a urgencias por un vómito hemoptoico de sangre roja con coágulos. Refiere que dos días antes dos deposiciones de consistencia dura y coloración oscura. No presentó dolor abdominal tan solo molestias difusas y pesadez tras las comidas. No nauseas ni fiebre, ni Sd miccional. No ingesta de hierro, ni AINEs en días previos, ni trasgresión dietética.
EXPLORACIÓN FÍSICA Palidez mucocutánea, NH, buen estado general, estable hemodinámicamente, sin signos de focalidad neurológica Apirética, eupneica. TA 146/76 mmhg, Fc 76 lpm, AC: rítmica sin soplos ni roces. AP: MVC. Expl Abd: blando y depresible.no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No edemas en MMII, Pulsos periféricos convervados. Tacto Recta: restos de heces negras en ampolla rectal..
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS. Hemograma : Leucocitos 12.500 (N 72,2%) Hb 10.5; Plaquetas 205.000; Coagulación: sin alteraciones Bioquímica: glucosa 191; Urea/Cr 91/0.6. EN PLANTA. Hemograma: leucocitos 7.000 (N 66%): Hb 10.2; Hto 30.1% Plaquetas 227.000 Bioquímica: sin alteraciones. Gastroescopia: sospecha de leiomioma gástrico. TAC: sospecha de leiomioma vs GIST sin signos de extensión locorregional ni a distancia.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Leiomioma gástrico. TRATAMIENTO RECOMENDADO Omeprazol 20 mg 1c/12horas. Seguir con la medicación habitual. Será avisada para programar intervención quirúrgica.
HDB
MOTIVO DE INGRESO Paciente de 69 años presenta hematoquecia. ANTECEDES PERSONALES Alergia al CONTRASTE YODADO. -Antec patológicos: Tromboflebitis de repetición (4 episodios), TEP en 1996, Asma Osteoporosis. -Antec quirúrgicos: Histerectomía con doble anexectomía, cesárea. Colonoscopia el 10/1/2011 Tratamiento habitual: Sintrom, Singulair, Niega hábitos tóxicos
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 69 años en tratamiento con Sintrom por trombosis de repetición presenta 5 episodios de deposiciones de aspecto hematoquécico con coágulos abundantes, sin dolor abdominal asociado ni tenesmo. El 10/1/2011 se le realizó colonoscopia por repetidas deposiciones con restos de sangrado oscuro, donde se evidenciaron pólipos en colon derecho y transverso y se le realizó polipectomía de pólipo pediculado de 1.5cm en resto
EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente CO, NH estable hemodinámicante, no focalidad neurológica. Apirética, eupneica. TA 130/80 mmhg, Fc 76 lpm, Tº 37ºC AC: rítmica sin soplos ni roces pericárdicos. AP: MVC. Expl Abd: blando y depresible.no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No edemas en MMII, Pulsos periféricos conservados. Tacto Rectal: ampolla vacía con restos hemáticos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS. Hemograma : Leucocitos 5.700 (N 69%) Hb 14.8; Hto 45.5%, Plaquetas 206.000; Coagulación: Quick 30 % Bioquímica: glucosa 112; Urea/Cr 49/0.8. Colonoscopia:HDB secundaria a escara postpolipectomia.esclerosis con adrenalina diluida. Fulguración con gas argon Henoclips. EN PLANTA. Hemograma: Leucocitos 5.000 (N 60.7%): Hb 12.5; Plaquetas 185.000.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Hemorragia digestiva baja. TRATAMIENTO RECOMENDADO Seguir con la medicación habitual.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA La clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB) según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treiz.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA. HDA -Ulcus péptico. -Ulcus duodenal llega a ser causa del 50% de todas las HDA. -Lesiones agudas de la mucosa gástrica. -Relacionadas con el abuso de gastrolesivos (LAMG). -Varices esofágicas. -Secundaria a HTP, complicación más frecuente de Cirrosis. -Sdrme de Mallory-weiss. HDB Lactantes y niños: Divertículo Meckel, duplicación intestinal, colitis ulcerosa, pólipos de colon y recto, invaginación intestinal. Adolescentes: Divertículo Meckel, pólipos, EII Adultos < 60 años: -Hemorroides, fisuras, Neoplasia, Colitis infecciosa/inflamatoria Pacientes > 60años: -Angiodisplasia, divesticulosis, Isquemia intestinal, Neoplasias.
EXPLORACIÓN FÍSICA TA, FC, Tª, FR Inspección: Signos de deshidratación, frialdad, palidez mucocutánea e hipoperfusión periférica. Estigmas de cirrosis: arañas vasculares, circulación venosa colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia. Exploración abdominal: Puntos dolorosos (epigastrio), descartar presencia de masas (hepatomegalia), presencia de ascitis: Signo oleada. Tacto rectal y exploración región perianal siempre (Se valora la existencia de melenas, hemorroides, fisuras, masas, hematoquecia).!!!!
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas digestivos: epigastralgia, dolor abdominal, vómitos, pirosis. Síntomas derivados de la repercusión hemodinámica: síncope, mareo, taquicardia, signos de bajo gasto tipo sudoración, palidez, frialdad Evidencia de la pérdida hemática: hematemesis, melena, hematoquecia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epistaxis; Hemoptisis. -La urea puede aumentar. -Inspeccionar bien área ORL, vías respiratorias. -La emisión de sangre suele ser precedida por tos (no náuseas ni vómitos). Pseudohematemesis. -Colas, café, cerezas... - Isquemia mesentérica; Obstrucción intestinal. Pseudomelenas. -Sangre cocinada, espinacas, tinta de calamares, regaliz, remolacha... -Medicamentos: hierro, bismuto.
TRATAMIENTO PARA DETENER HEMORRAGIA TRATAMIENTO ENDOSCOPICO: El tiempo mínimo que puede esperar una endoscopia es de 6 horas y el tiempo máximo 24 horas. Situaciones en que debe esperar una endoscopia : - IAM reciente -Insuficiencia respiratoria grave -Cirugía reciente -Inestabilidad hemodinámica Ventajas de la endoscopia precoz (dentro de las primeras 6h): -Detecta pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso -Aplica terapia sobre la lesión en pacientes de alto riesgo y evita cirugía en ellos (disminuye morbimortalidad).
RIESGO DE RECIDIVA SEGÚN CLASIFICACIÓN DE FORREST Signos de hemorragia (Forrest) Incidencia de recidiva hemorrágica Hemorragia activa (F I) 55%(17-100%) Vaso visible no sangrante 43%(35-55%) (FIIa) Úlcera con coágulo adherido 22%(14-37%) (FIIb) Úlcera con restos de 7%(5-10%) hematoma (FII c) Úlcera limpia (F III) 2%(0-5%)
TRATAMIENTO MÉDICO: (INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES) -EN -EN URGENCIAS: URGENCIAS: OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min. PANTOPRAZOL PANTOPRAZOL 80 80 mg mg (2 (2 amp) amp) en en bolo bolo iv. iv. -DURANTE HOPITALIZACIÓN: -DURANTE HOPITALIZACIÓN: OMEPRAZOL : OMEPRAZOL : 80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días). Seguir Seguir a 40 40 mg mg en en 50 50 SF SF // 24h 24h en en 20 20 min min iv. iv. PANTOPRAZOL : Perfusión PANTOPRAZOL 5 amp (200mg) : en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h). Seguir Perfusión a 405 mg amp en (200mg) 100 SF / en 12500 h en SF 15 a min. 21 ml/h (8mg/h). Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.
Paciente con HDB Anamnesis,E. física E. complementarias Valorar ESTADO HEMODINAMICO MEDIDAS GENERALES Vía periférica, Dieta según estado del paciente Hemograma a las 6 horas Control deposiciones ESTABLE INESTABLE Remitir a C. Especialidades Cirugía/Digestivo en función de la sospecha Valorar UCI Sospecha abdomen agudo Avisar cirujano de guardia ESTABLE Valorar ingreso/derivación a Cirugía/Digestivo en función de la sospecha y estado general INESTABLE -Posición Trendelenburg - Monitorizar constantes (TA, FC, ECG) - Oxigenoterapia a 2-3 l/min - Sondaje y control diuresis - Pedir sangre urgente trasfusión si Hto< 25% ó Hb < 8,5 - Soluciones cristaloides (SF/R. Lactato)*: (cargas sucesivas de 300 ml hasta estabilizar. Ajustar según edad, peso, enf de base ). - Valorar drogas vasoactivas. - Pantoprazol 40mg 1 amp en 100 SF.
MUCHAS GRACIAS