SESIÓN CLÍNICA 6/Abril/2011

Transcripción

1 SESIÓN CLÍNICA 6/Abril/2011 Esperanza Castelar Delgado Residente de Medicina Interna Complejo Asistencial de León

2 MI: Varón de 81 años de edad que ingresa por astenia.

3 A.P: No AMC. Exfumador hace 16 años. No otros hábitos tóxicos. Vive en medio rural con un hijo. Independiente para ABVD. FRCV: Hipertensión arterial. No diabetes mellitus. No dislipemia. Cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio septo apical no revascularizado por lesión compleja de descendente anterior. No Tuberculosis. No Brucelosis ni Hepatitis. Hemorragia digestiva alta en el 2003 por Ulcus duodenal y síndrome de Mallory-Weiss. Ingreso por anemia ferropénica en Julio Diagnosticado de divertículos colónicos. Gastroscopia y Gammagrafía con hematíes marcados negativos. Enfermedad renal grado I con creatininas alrededor de Intervenido de cataratas.

4 ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de un mes de evolución de astenia intensa con anorexia, perdida de unos 2 kg de peso desde Septiembre Niega melenas ni rectorragias. No vómitos. Disminución del chorro urinario. No disuria. No alteraciones del hábito intestinal. No fiebre.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA: T.A. 101/53. Tª 36.5 ºC. Eupneico en reposo Palidez cutáneo mucosa. Bien hidratado y bien perfundido. Pares craneales normales. No focalidad neurológica. CyC: Latidos carotídeos simétricos. No bocio. No IY. No adenopatías periféricas palpables.

6 AC: Rítimo a 70 lpm. No soplos. AP: MVC con alguna sibilancia espiratoria. Abdomen: blando, se palpa masa a nivel de vacío izquierdo, doloroso, que no se desplaza con los movimientos respiratorios. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Puño percusión renal bilateral negativa. Peristaltismo intestinal positivo. EEII: no edemas. Pulsos distales positivos. No signos de trombosis venosa profunda.

7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb. 7.1, Hto. 23.8, VCM. 79.6, leucocitos (fórmula normal), VSG 82, plaquetas Coagulación: sin alteraciones. Bioquímica: Glucemia, urea, ácido úrico, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos, B. total, calcio, fósforo, Ionograma: cifras normales. Creatinina: LDH 820. Proteínas totales: 5.7. Albúmina: PCR: Marcadores tumorales: PSA 4.62, Beta2 microglobulina:4,79. Hormonas tiroideas: T4: TSH HB glicosilada A1C: 5.1.

8 RX Tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar. Elongación aórtica. Rx simple de abdomen: En vacío izquierdo se identifica un efecto de masa que impronta un asa intestinal de aspecto patológico, distal a esta asa el luminograma es escaso, parece visualizarse el luminograma en íleon distal. Abundantes restos fecales en marco cólico. Espondiloartrosis.

9 . EN RESUMEN Varón de 81 años. FRCV: Ex-fumador. HTA. Cardiopatía isquémica tipo IAM septo apical no revascularizado. HDA por úlcus duodenal y Sdr. Mallory-Weiss en Enfermedad renal grado I. Ingreso por anemia ferropénica en Julio Diagnosticado de divertículos colónicos. Gastroscopia y Gammagrafía con hematíes marcados negativos. Cuadro de un mes de evolución de astenia intensa con anorexia, perdida de unos 2 kg de peso. Disminución del chorro urinario. A la palpación abdominal masa a nivel de vacío izquierdo, doloroso, que no se desplaza con los movimientos respiratorios. En analitica anemia, elevación de VSG, plaquetas, PCR, LDH y B2 microglobulina. En Rx abd se identifica un efecto de masa que impronta un asa intestinal de aspecto patológico en vacío izquierdo.

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASAS ABDOMINALES

11 FRENTE AL HALLAZGO DE UNA MASA ABDOMINAL A LA E.F: - Características de la masa - Consistencia - Tamaño - Adherencia - Movilidad - Sensibilidad

12 CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS CON LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS VECINAS

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14 CAUSAS DE MASA ABDOMINAL PATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL -Masa pulsátil periumbilical -Más frecuencia en hombres mayores de 60 años -FRCV: fumadores, HTA y DL -Obesidad DISTENSIÓN VESICAL -Masa en hemiabdomen inferior (en casos extremos puede extenderse hasta ombligo) - Imposibilidad para la micción COLECISTITIS -En cuadrante superior derecho -Dolor abdominal -Fiebre -Náuseas y/o vómitos -Ictericia

15 PATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS NEO DE COLON ENFERMEDAD DE CROHN -Masa en cualquier parte del abdomen -En personas de más de 60 años -Antecedentes de pólipos colorrectales -Dolor abdominal -Alteración del hábito intestinal -Sangre en heces -Síndrome general -Cualquier parte del abdomen -Dolor abdominal -Fiebre -Tenesmo -Diarrea o estreñimiento -Síndrome general -Fístulas -Úlceras bucales o en piel -Sangre en heces DIVERTICULITIS -Suele localizarse en cuadrante inferior izquierdo -Dolor abdominal -Fiebre -Náuseas y/o vómitos -Pérdida de peso

16 PATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS TUMOR DE VESÍCULA BILIAR -Masa sensible y de forma irregular en cuadrante superior derecho HIDRONEFROSIS NEOPLASIA RENAL -Masa lisa y esponjosa en uno o ambos lados o hacia la espalda (área del costado) -Dolor en costado -Náuseas y vómitos -Fiebre -ITU -Disuria, aumento de la frecuencia urinaria, aumento de la urgencia urinaria. - Entre los 50 y 70 años de edad más frecuente. -Antecedentes familiares -Hipertensión arterial -Fumadores -Dolor abdominal y/o costado -Hematurias -Síndrome general -Aumento el perímetro abdominal

17 PATOLOGÍA NEO HEPÁTICA CARACTERÍSTICAS -Masa firme en cuadrante superior derecho -Más frecuente en hombre entre los 50 y 60 años -Dolor abdominal en cuadrante superior derecho habitualmente. -Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas. -Icterícia -Síndrome general. HEPATOMEGALIA -Masa firme e irregular por debajo de la parrilla costal en cuadrante superior derecho (en algunos casos se puede palpar en cuadrante superior izquierdo, área gástrica) -Se puede presentar dolor, fiebre, ictericia o ser un hallazgo casual. NEUROBLASTOMA -Puede presentarse en múltiples áreas del cuerpo (glándulas suprarrenales, tórax, cerca de médula espinal) y puede diseminarse a huesos, médula ósea, hígado, ganglios linfáticos, piel -Es más frecuente en niños -Los primeros síntomas son fiebre, malestar, dolor acompañado de síndrome general. -Dependiendo del sitio donde se encuentre podemos encontrar disnea, aumento del perímetro abdominal, piel sonrojada,sudoración profusa, taquicardia, parálisis, incapacidad para vaciar la vejiga

18 PATOLOGÍA ABSCESO PANCREÁTICO PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO CARACTERÍSTICAS -Masa en la parte superior del abdomen, en el área epigástrica. -Dolor abdominal -Fiebre, escalofrío -Anorexia -Náuseas y vómitos -Distensión abdominal -Dolor constante en abdomen que puede irradiarse a espalda -Dificultad para comer y digerir el alimento NEOPLASIA PANCREÁTICA - Alcohol -Tabaco -Antecedente de pancreatitis -Síndrome general -Dolor epigastrico sordo con irradiación a dorso -Icterícia

19 PATOLOGÍA ESPLENOMEGALIA CARACTERÍSTICAS -Masa cuadrante superior izquierdo -Hipo -Incapacidad para ingerir comidas abundantes NEO GÁSTRICA VÓLVULO -Masa en cuadrante superior izquierdo. -Más frecuente en hombres mayores de 40 años -Antecedente familiar -Infección por Helicobacter pylori (puede causar úlcera gástrica) -Antecedente de pólipo gástrico -Antecedentes de gastritis atrófica crónica -Antecedente de anemia perniciosa -Tabaco -Dolor abdominal -Heces negras -Dificultad para deglutir -Síndrome general -Puede haber hematemesis - Masa en cualquier cuadrante abdominal -Más frecuente en infancia -Heces sanguinolentas -Estreñimiento -Abdomen distendido -Dolor abdominal -Náuseas y vómitos

20 PATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO CARACTERÍSTICAS -Puede originar una masa en la parte inferior del abdomen -Más frecuente en niños -ITU -Dolor en costado -Hematuria -Vómitos -Dietas ricas en grasas -Antecedentes de enfermedad de Chron o enfermedad celíaca -Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar -Masa abdominal -Dolor abdominal -Síndrome general -Sangre en heces

21 VARÓN DE 81 AÑOS + SÍNDROME GENERAL + MASA ABDOMINAL PATOLOGÍA TUMORAL

22 PATOLOGÍA TUMORAL -NEO DE COLON -TUMOR DE VESÍCULA BILIAR -NEOPLASIA RENAL -NEO HEPÁTICA -NEUROBLASTOMA -NEO GÁSTRICA -NEO PÁNCREAS -NEO INTESTINO DELGADO

23 POR LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE: - Exfumador - Hemorragia digestiva alta en el 2003 por Ulcus duodenal y síndrome de Mallory-Weiss. - Ingreso por anemia ferropénica en Julio Diagnosticado de divertículos colónicos Y ENFERMEDAD ACTUAL: - Síndrome general - Masa a nivel de vacío izquierdo a la palpación -Anemia - Elevación marcador tumoral (linfoma???) PATOLOGÍA TUMORAL DIGESTIVA

24 CONCLUSION Neoplasia de intestino delgado Neoplasia de colon Neoplasia gástrica Disminución del chorro urinario y PSA ligeramente elevado HBP

25 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Marcadores tumorales Patrón férrico (hierro, ferritina, transferina, reticulocitos). Sangre oculta en heces Tránsito gastrointestinal baritado Endoscopia TAC abdominal Biopsia

26 GRACIAS