6CASO CLÍNICO 12 ANÁLISIS DE LA DECISIÓN EN EL TRATAMIENTO TROMBOEMBÓLICO EN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

Transcripción

1 6ANÁLISIS CASO CLÍNICO 12 DE LA DECISIÓN EN EL TRATAMIENTO TROMBOEMBÓLICO EN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR Casos clínicos ficticios Dr. Emilio Casariego Vega

2 MOTIVO DE CONSULTA Un varón de 72 años, empresario recién jubilado, es remitido a Urgencias por cuadro súbito de alteración severa del lenguaje. 8 horas antes de su ingreso se encontraba bien, bruscamente, mientras hablaba con su hijo, su lenguaje se hizo incomprensible. Su hijo relata que en un momento dado se quedó como parado durante unos segundos y, desde entonces, habla de manera fluida, incluso mucho, y con mímica acompañante normal pero el lenguaje es absolutamente incomprensible. En su lenguaje mezcla palabras habituales con otras inexistentes. También usa palabras con fonética inadecuada y ausencia de orden en sus frases. El paciente no parece darse cuenta que no habla correctamente y tampoco que no entiende lo que se le intenta explicar. Pero, por otra parte, no parece existir ningún otro déficit.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Empresario jubilado recientemente, vendía vajillas y diferente material de hostelería en bares y restaurantes. Por ese motivo, hasta 3 años antes de su ingreso, viajaba y comía fuera de su domicilio, hasta 6 días por semana. Con tendencia al sobrepeso desde su juventud, desde hace 10 años se mantiene en un IMC en el entorno de 37. Fumador, hasta 18 años antes de su ingreso, de 46 paquetes/año. Bebedor de g. de alcohol al día desde los 25 años HISTORIA CLÍNICA A la edad de 47 años fue diagnosticado de Hipertensión Arterial Esencial. Por ese motivo inició dieta sin sal que nunca cumplió bien y ha recibido diferentes tratamientos farmacológicos. A la edad de 51 años se le diagnosticó Diabetes Mellitus 2. Nunca guardó dieta y ha recibido diferentes tratamientos farmacológicos. En el último año se añadió liraglutida al tratamiento A la edad de 51 años presentó hemorragia digestiva alta. Una gastroscopia mostró una úlcera duodenal. El paciente recibió tratamiento erradicador pero no se realizó ningún estudio de control o nueva gastroscopia. A los 53 años, sufrió un accidente de tráfico con fractura de cadera izquierda que requirió la implantación de una prótesis total, en otra Comunidad Autónoma. En ese momento un electrocardiograma mostró fibrilación auricular a 80 latidos por minuto. En el interrogatorio dirigido, se relatan ocasionales episodios de taquicardia, autolimitados en menos de 2 horas, por los que nunca consultó. Por el contrario, no se recogieron datos sugestivos de insuficiencia cardiaca o accidentes isquémicos transitorios previos. Se le realizó un ecocardiograma cuyo resultado desconocemos. En ese momento se le propuso tratamiento antitrombótico. El paciente lo rechazó, aduciendo dificultades de cumplimiento, dado su trabajo y estilo de vida. A la edad de 56 años se le detectó hiperuricemia. Presentó su primer, y único, ataque de gota a la edad de 59 años. Por es motivo, recibió tratamiento con alopurinol que suspendió, de motu propio, 6 años antes del actual ingreso. A la edad de 60 años se le diagnosticó de Síndrome de Apnea del Sueño. Desde entonces está en tratamiento con BIPAP.

4 A la edad de 67 años se le practicó un recambio de la prótesis de cadera y en el preoperatorio un ECG mostró la presencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular a 88 latidos por minuto de promedio. Una revisión, que incluyó bioquímica general, estudio hematológico sistemático, hormonas tiroideas y un estudio de orina, fue considerada normal. Una radiografía de tórax se informó como normal. Un ecocardiograma transtorácico mostró un ventrículo izquierdo normal con FE del 54%, esclerosis aórtica leve sin repercusión en el gradiente transvalvular, leve insuficiencia valvular mitral y una aurícula izquierda de 4,3 cm de diámetro máximo. En el postoperatorio inmediato, coincidiendo con sangrado profuso y Hb de 9,1g, presentó episodio de fibrilación auricular rápida y situación concomitante de insuficiencia cardiaca. Tras tratamiento se evidenció una rápida y franca mejoría hasta regresar a su situación basal y desde entonces y hasta el ingreso actual, no presentó ningún nuevo episodio de insuficiencia cardiaca En esta situación se propuso nuevamente tratamiento antitrombótico. Sin embargo, de nuevo, el paciente lo rechazó. En ese momento el paciente comentó que la negativa se debía a las dificultades de tomar un tratamiento mientras realizaba una vida tan ajetreada. Su médico de cabecera, por el contrario, relacionó esta decisión con el consumo de alcohol del paciente, que cifraba en 80 g al día. Un año antes de su ingreso, en una analítica rutinaria, se detectó: urea 86; creatinina 1,8 mg/dl y filtrado glomerular 36 ml/min. Siendo el resto de los estudios normales, incluyendo la función hepática. Se repitió la analítica dos meses más tarde, mostrando resultados similares y un filtrado glomerular de 38. Sus médicos no modificaron ningún tratamiento. Seis meses antes de su ingreso, consultó con un médico amigo de la familia que recomendó utilizar AAS a dosis de 300 mg/día. En esta ocasión el paciente aceptó el tratamiento, iniciándolo después de las comidas del mediodía. Tres semanas más tarde el paciente decidió suspenderlo al apreciar molestias gástricas en las horas posteriores a su ingesta. El mismo médico recomendó entonces el inicio de tratamiento con antivitamina K que el paciente usó durante un mes y lo abandonó.

5 INGRESO EN URGENCIAS Tratamiento actual En el momento del ingreso el paciente estaba siendo tratado con: - Losartán - Hidroclorotiazida - Atorvastatina - Omeprazol - Metformina - Liraglutide - Carvedilol - BIPAP nocturna Valoración de la adherencia: insuficiente Exploraciones y pruebas Exploración física En el momento de la exploración se apreció una Tensión Arterial de 162/94, Frecuencia Cardiaca 78, Temperatura 36,6 y Saturación de O2 96%. El paciente está consciente y colaborador aunque no entiende la mayor parte de las órdenes que se le trasmiten. Sobrepeso marcado. La piel y las mucosas no mostraron hallazgos. No se palparon adenopatías a ningún nivel. Hipertrofia parotídea leve, simétrica. La exploración ORL fue normal.

6 Los pulsos carotídeos eran normales y sin soplos. No se apreció bocio. La auscultación cardiaca mostró ritmo irregular a 78 latidos por minuto. Se ausculta soplo sistólico eyectivo en foco aórtico y en borde esternal izquierdo. La auscultación pulmonar fue normal. La exploración abdominal no mostró visceromegalias ni masas intrabdominales. No se auscultaron soplos. Los pulsos femorales fueron simétricos. En las extremidades no se apreciaron alteraciones y se palparon pulsos simétricos a todos los niveles. En la exploración neurológica destacaban las alteraciones mencionadas del lenguaje. Los pares craneales eran normales. La fuerza se consideró normal y simétrica. La exploración de la sensibilidad se consideró normal. Los reflejos fueron normales. La exploración cerebelosa no mostró alteraciones. La marcha, incluido el tándem, se consideró completamente normal. Pruebas complementarias ECG: fibrilación auricular a 82 latidos de promedio. Datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo. Radiografía de tórax: se consideró normal. Hematología: Hemoglobina 14,1 g, Leucocitos Plaquetas: Bioquímica general: urea 96, creatinina 1,9 mg/dl, ácido úrico 9,9 y filtrado glomerular 33 ml/min. Todos los demás estudios, incluyendo función hepática se encontraron dentro de los límites normales. Hormonas tiroideas: dentro de los límites normales. Analítica de orina: sin hallazgos.

7 Ecocardiograma transtorácico: mostró un ventrículo izquierdo con función sistólica conservada, datos de insuficiencia mitral leve-moderada, esclerosis aórtica sin repercusión, aurícula izquierda de 5,1 cm de diámetro y ausencia de otros hallazgos. Eco-doppler carotídeo bilateral: sin hallazgos relevantes. TAC craneal: realizada en las primeras horas tras el episodio, se consideró normal. RNM cerebral: realizada a las 48 horas del inicio del cuadro demostró la presencia de un infarto en el territorio inferior de la arteria cerebral media izquierda. EVOLUCIÓN CLÍNICA Ingresado en el hospital recibió tratamiento vía oral de su medicación habitual. Durante el ingresó se extremó tanto el control de la tensión y de la frecuencia cardiaca como el control glucémico. El paciente recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Desde el punto de vista cardiológico no se apreciaron problemas. Se realizó control con telemetría durante las 48 primeras horas de ingreso apreciándose fibrilación auricular oscilante entre 68 y 104 latidos por minuto. Durante el ingreso no hubo en ningún momento datos clínicos que sugiriesen insuficiencia cardiaca. Desde el punto de vista neurológico, durante el ingreso no se aparecieron nuevos déficits e incluso se apreció una ligera mejoría sintomática. La exploración neurológica permaneció sin cambios durante todo el ingreso. El paciente fue dado de alta al quinto día de ingreso hospitalario. JUICIO CLÍNICO Tras discutir el caso con el paciente y su familia se llegó a una decisión terapéutica.

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