ANTECEDENTES PERSONALES

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Belén Celia Godoy Sevilla
hace 6 años
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1 Hospital Universitario Marcos Álvarez Pérez Servicio de Medicina Interna

2 ANTECEDENTES PERSONALES VARÓN 57 años No RAMc No HTA ni DM ni DL Ex fumador de 2 paquetes / día hasta hace 7 años. No alcohol ni otros antecedentes tóxicos IQ : amigdalectomizado AP : madre fallecida de cirrosis hepática y HCC TH : no refiere SB : IABVD. Trabajador en activo

3 ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace 6 meses coincidiendo con el fallecimiento de su madre y su esposa presenta disminución del apetito, adelgazamiento con importante astenia e insomnio. Desde hace 2 meses dolor epigástrico leve continuo, independiente de las comidas, no irradiado. No disfagia. No nauseas ni vómitos. No fiebre. Leve estreñimiento. En los últimos días dolor dorso lumbar continuo, que calma con analgesia. No sintomatología urinaria.

4 ENFERMEDAD ACTUAL Acude MAP quien realiza analítica básica encontrando hipertransaminasemia, hipercalcemia e hiperproteinemia, y pide un estudio gastro-dudodenal (sin hallazgos patológicos ) y ante el cuadro clínico y hallazgos analíticos remite a la consulta de Medicina Interna. Se decide ingreso en planta desde consulta para estudio.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 140 / 70. FC 70. Tª C.O.C. Bien hidratado y perfundido. Palidez cutánea. Muy delgado. Cabeza y cuello : PICNR, carótidas rítmicas y simétricas, no IY, no bocio, no adenopatías cervicales ni supraclaviculares. Tórax: pectus excavatum. AP : mvc. AC : rítmica a 70 lpm, no soplos. No adenopatías axilares.

6 EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen : blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, hepatomegalia de 3 traveses de dedo por debajo del reborde costal llegando a epigastrio, levemente dolorosa. No esplenomegalia. RHA +. No signos de irritación peritoneal. No adenopatías inguinales. Arañas vasculares en espalda EE:II : no edemas, no datos TVP, pulsos pedios + EE:SS : lipoma en region deltoidea brazo izquierdo, eritema palmar.

7 ENFERMEDAD ACTUAL Se solicitan desde consulta Hemograma, bioquímica, coagulación, EEF, VSG Sistemático de orina Marcadores tumorales PTH. Serología virus hepatotropos CT toraco abdominal Endoscopia digestiva alta

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica: glucosa 98, Cr 0.9, Na 134, K 4.2, prot totales 11.2, alb 3.8, Ca 13.4, P 2.6, A.úrico 7.9, GPT 102, GOT 197, GGT 207, FA 144, LDH 338, Br 1.4, amilasa 63. (Ca corregido 13.6 ) Hemograma: hem 4.1, Hb 12.1, Hcto 34.5, HCM 30.1, VCM 85.9, plaquetas , Leucocitos 5690 (N 60 %, L 30 %). VSG 82. Coagulación: AP 95 %, TTPA 32, fibrinógeno 263. Gasometría: ph 7.45, pco2 40, PO2 48, HCO3-27.

9 Alb 32.9 % α1 4.8 % α2 7.5 % β 10.3 % γ 44.6 % B.oligoclonal

10 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PTH : no detectable / 6.6 ( N 7-57 pg / ml ) E.orina : d 1020, ph 6, prot ++, Br +, Leucocitos+, en sedimento : 8 L X C, cilindros hialinos

11 P. COMPLEMETARIAS: CT Gran masa retroperitoneal que se extiende desde el ligamento gastrohepático hasta la bifurcación aórtica ( 11.2 x 7.7. x cm ). Engloba estructuras vasculares e infiltra glándulas suprarrenales y desplaza la vena cava inferior y pancreas.

12 P.COMPLEMETARIAS: CT Hepatomegalia, parénquima heterogéneo en LHD, donde se observan 2 lesiones hipodensas de 8 y 11 mm y área hipodensa mal definida en la que se aprecian imágenes hipodensas milimétricas de aspecto indeterminado.

15 Resumen Varón de 57 años, sin antecedentes personales de interés Síndrome constitucional. Otros síntomas poco específicos, de carácter leve ( dolor epigástrico, lumbalgia) Alteraciones analíticas: hipertransaminasemia, hipercalcemia, hiperproteinemia. E.física: hepatomegalia dolorosa, eritema palmar, arañas vasculares. CT toraco- abdominal: gran masa retroperitoneal. Infiltración glándulas suprarrenales. Hígado con signos de hepatopatía crónica y múltiples LOES

17 EVOLUCIÓN Tras comentar el caso con Radiología se solicita PAAF guiada por CT de lesión retroperitoneal. También consiguen puncionar la lesión adrenal derecha y las lesiones hepáticas.

18 EVOLUCIÓN Se instaura tratamiento para la hipercalcemia con suero salino, furosemida y ácido zolendrónico con mejoría del estado general. Tras los hallazgos del CT abdominal y en espera de los resultados de AP de la PAAF: Se solicitan nuevas pruebas complementarias Ecografía escrotal (normal) Citologías en orina x 3: negativas.

19 EVOLUCIÓN Se van recibiendo todas las pruebas complementarias solicitadas al ingreso: Serologías : antigeno HBS(-), anti HBc IgG ( - ), VHC (+) M.tumorales : AFP ( N o 10 ng ), Ca resto normal ( Ca19.9, CEA, ENE, PSA). Ferritina 404 EKG : ritmo sinusal a 70 lpm. PR, QT normales. H. Tiroideas : normales ( T4 1.3, TSH 1.9 ). Dosificación de Ig: Ig G 3280, Ig A 180,Ig M 97

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