SEMINARIO MICROBIOLOGÍA DRA. MONTSERRAT RUIZ GARCÍA. MICROBIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE 2013 19 de febrero de 2013
CASO CLÍNICO Nº 1 Anamnesis: Mujer de 27 años, previamente sana, que comienza con dolor en hipogastrio, malestar general, polaquiuria y disuria; que evoluciona en 24 horas a fiebre y dolor lumbar. Acude a urgencias de su Hospital. Exploración física: Paciente febril, con puño percusión renal positiva y síndrome miccional. En su historia figura que desde hace unos 6 años presenta de 2 a 4 episodios de cistitis al año, que se han tratado con diferentes antibióticos y que hasta el momento han tenido una buena evolución clínica.
Si tú fueses el residente que ha atendido al paciente: Cuál sería tu sospecha diagnóstica? Qué pruebas solicitarías para confirmar tu sospecha?
SOSPECHA: PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) PRUEBAS: SEDIMENTO CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA HEMOCULTIVO
ETIOLOGÍA DE PNA Frecuente: E. coli Menos frecuente: Proteus spp Klebsiella Otras enterobacterias P. aeruginosa Enterococcus spp Otras: S. agalactiae S. aureus S. saprophyticus..
SEDIMENTO: >100 leucocitos/campo Bacterias
SEDIMENTO: >100 leucocitos/campo Bacterias RESULTADO DEL CULTIVO DE ORINA > 100.000ufc/ml
RESULTADO DEL ANTIBIOGRAMA
RESISTENCIA DE Enterobacterias MECANISMOS BETA-LACTAMASAS Plasmídicas Plasmídicas de espectro extendido (BLEE) Cromosómicas Carbapenemasas ALTERACIÓN DE LAS PORINAS: Disminución de la permeabilidad de la membrana externa. BOMBAS DE EXPULSIÓN: quinolonas
Qué son las betalactamasas de espectro extendido, BLEE o BLEA? Descritas en Alemania en 1983 Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de 3ª y 4ª generación No hidrolizan cefamicinas ni carbapenems Se inhiben por inhibidores de betalactamasas (clavulánico) Sobre todo plasmídicas, pero también cromosómicas Epidemiología: depende de la zona geográfica. PANDEMIA Brotes nosocomiales Fujo: de la comunidad al hospital
BLEES EN ATENCION PRIMARIA 12,00% 11,15% 10,00% 8,00% 8,08% 7,82% 2007 6,00% 4,00% 6,15% 6,30% 2,73% 3,69% 4,07% 4,70% 5,80% 2008 2009 2010 2011 2,00% 0,00% 0,60% 0,20% 0,00% 0,00% E. coli K. pneumoniae P. mirabilis 1,01%
BLEES EN EL HGU DE ELCHE BLEES 2011 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2007 2008 2009 2010 2011 2,00% 0,00% E. coli K. pneumoniae P. mirabilis S. marcescens S. typhimurium
TRATAMIENTO Después del tratamiento antibiótico hay que hacer cultivo para confirmar curación 1. Amoxicilina/clavulánico: escasa experiencia en infección sistémica 2. Carbapenems: de elección 3. Aminoglucósidos: necesario antibiograma 4. Quinolonas: necesario antibiograma 5. Otros??: fosfomicina colistina
CASO CLÍNICO Nº 2 Anamnesis: niño de 12 años previamente sano y natural de Ecuador que acude a urgencias porque desde hace 3 días tiene fiebre que no responde a antitérmicos y dolor e induración en el muslo izquierdo. Exploración física: presenta fiebre de 39,2ºC y se observa en el muslo izquierdo una zona caliente, con amplio halo eritematoso, indurada y con cierta fluctuación que se diagnostica como absceso.
Si tú fueses el residente de pediatría que ha atendido al paciente: Qué actitud diagnóstico-terapéutica aplicarías?
Actitud diagnóstico-terapéutica Drenaje quirúrgico del absceso Toma de muestra del absceso para microbiología TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO Hemocultivos
El laboratorio de Microbiología te informa a la media hora que en la tinción de gram se observan cocos grampositivos en racimos Qué etiología sospecharías? Administrarías tratamiento antibiótico?. Cuál?
Etiología del absceso subcutáneo: S. aureus Flora mixta Otros Tratamiento: Desbridamiento y drenaje quirúrgico Sólo tratamiento AB si celulitis ; ID o fiebre, o si se sospecha SARM co De elección: Cloxacilina, si la cepa es sensible Si SARM: Clindamicina Cotrimoxazol Según AB
RESISTENCIA DE Staphyloccocus aureus 1. Betalactamasas 2. Resistencia a meticilina (SARM, MRSA) Oxacilina=ANTIBIÓTICO MARCADOR DE R A TODOS LOS BETALACTÁMICOS Resistencia a todos los beta-lactámicos, incluidos imipenem y meropenem Producida por la síntesis de una PBP con baja afinidad por meticilina (PBP 2a) Codificada por el gen meca
EPIDEMIOLOGÍA DE SARM -SARM nosocomiales -SARM asociados a los cuidados sanitarios (ACS) -SARM adquirido en la comunidad (SARM-CO): cepas que producen infecciones en pacientes que no presentan los factores de riesgo clásicos para SARM Niños y adultos jóvenes (España: origen sudamericano) Infecciones de piel y partes blandas Neumonía necrosante Toxina de Panton Valentine Cepas más sensibles a otros AB que las nosocomiales
TRATAMIENTO Cepas SARM nosocomiales: glicopéptidos: Vancomicina Daptomicina Cepas SARM CO: son más sensibles a otros AB Graves: vancomicina, excepto si neumonía Neumonía: Linezolid Piel y partes blandas: en algunos casos sólo drenaje Elección: Clindamicina Cotrimoxazol Tetraciclinas