2014 Resumen de BENEFICIOS Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 FLORIDA Condados de Broward, Miami-Dade Y0066_SB_H5420_006_2014S
Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en. Nuestro plan es ofrecido por MEDICA HEALTHCARE PLANS, INC., un Plan Medicare Advantage para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), con una opción de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés), que tiene un contrato con el gobierno federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Es posible que usted reúna los requisitos para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y de Medicare. Todos los costos compartidos de este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Llame a para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le informa algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a y pida el documento Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones para el cuidado de su salud Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el plan (de tarifas por servicios). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Medica HealthCare. Además, podría tener otras opciones. Usted elige. Independientemente de lo que decida, seguirá estando en el programa de Medicare. Si reúne los requisitos tanto para Medicare como Medicaid (elegibilidad doble), puede inscribirse en un plan o dejarlo en cualquier momento. Para obtener más información, llame a Plans MedicareMax Plus al número que se encuentra al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede usar este Resumen de Beneficios para comparar (HMO- POS SNP) con el plan. Las tablas de esta guía enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan. Además, ofrecemos otros beneficios que pueden cambiar de un año a otro. Dónde está disponible? El área de servicio de este plan incluye: condados de Broward, Miami-Dade en Florida. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder inscribirse en el plan. Quién reúne los requisitos para inscribirse en? Usted puede inscribirse en si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare, y vive en el área de servicio. Sin embargo, generalmente las personas con enfermedad renal en etapa terminal no reúnen los requisitos para inscribirse en a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzaron la diálisis. Usted también debe recibir asistencia del estado para poder inscribirse en este plan. Llame al plan para ver si reúne los requisitos para inscribirse. 2
Puedo elegir a mis médicos? ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede usar cualquier médico que forme parte de nuestra red. En algunos casos, usted también puede ir a médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de proveedores actualizado. Para ver una lista actualizada, visítenos en http://www.medicaplans.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. Qué sucede si voy a un médico que no está en la red? Por lo general, usted está limitado a un médico que forme parte de nuestra red. Sin embargo, cubriremos el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que reciba de cualquier proveedor. Además, nuestro beneficio de punto de servicio le permite recibir cuidado de proveedores que no están en nuestra red en ciertas circunstancias. Para obtener más información, llame al número de servicio al cliente que aparece al final de esta introducción. Dónde puedo obtener mis medicamentos recetados si me inscribo en este plan? ha formado una red de farmacias. Debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentos recetados si usa una farmacia fuera de la red, salvo en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en http://www.medicaplans.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. Qué debo hacer si mi médico me receta menos de un suministro de un mes? En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos. Además, si vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos genéricos y de marca. Surtir menos medicamentos de una vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. La cantidad que usted pague en estas circunstancias dependerá de que sea responsable o no de pagar el coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija de dinero por el medicamento). Si usted es responsable de pagar el coaseguro por el medicamento, seguirá pagando el porcentaje correspondiente del costo del medicamento. Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, se aplicará una tarifa de costo compartido diario. Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debería pagar más por un suministro de un mes de lo que habría pagado. Si tiene preguntas sobre el costo compartido cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan. Mi plan cubre los medicamentos de la Parte B o la Parte D de Medicare? cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Qué es un formulario de medicamentos recetados? usa un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos que cubre el plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente agreguemos, eliminemos o hagamos cambios en las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos, o que cambiemos lo que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de surtir un medicamento recetado, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar dicho cambio. Le enviaremos un formulario y usted también puede ver el formulario completo en nuestro sitio web en http://www.medicaplans.com. Si actualmente está tomando un medicamento que no aparece en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiarlo, con la ayuda de su médico, por un medicamento alternativo que sí aparezca en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra norma de transición de medicamentos. 3
Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de mi plan para medicamentos recetados o ayuda adicional con otros costos de Medicare? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para obtener ayuda adicional, llame al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También pueden visitar http://www.medicare.gov y consultar Programas para personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o La oficina estatal de Medicaid. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios y costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Todos los años, los planes pueden decidir si seguirán participando en Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o que elija continuar sólo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar otro año calendario más, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para obtener cobertura de Medicare en su área. Como miembro de, usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si denegamos cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o que paguemos un artículo o servicio que, según usted, debería estar cubierto. Si denegamos la cobertura del artículo o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación rápida de cobertura o apelar si cree que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectar su capacidad para recuperar su máxima función. Si su médico realiza o respalda la solicitud rápida, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para ver la información de contacto de la QIO. Como miembro de, usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede pedirnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si cree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo directo de su bolsillo más bajo. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, por ejemplo, un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debería comunicarse con nosotros antes de intentar surtir su medicamento recetado en una farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s), usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se relaciona con la calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para ver la información de contacto de la QIO. 4
Qué es un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM)? Un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que reciba una invitación a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede optar por no participar, pero es recomendable que aproveche al máximo este servicio cubierto si usted es seleccionado. Para conocer más detalles, comuníquese con. Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare? Es posible que algunos medicamentos recetados para pacientes estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Se incluyen, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Para conocer más detalles, comuníquese con. Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona con la instrucción correspondiente (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: inyectable si tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes sometidos a un trasplante si el trasplante tuvo lugar en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros privada que era el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos orales para tratar el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está en tratamiento quimioterapéutico contra el cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión administrados mediante equipo médico duradero. Dónde puedo encontrar más información sobre las calificaciones de los planes? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, sobre la base de la detección y prevención de enfermedades, opinión de los pacientes y el servicio al cliente). Si usted tiene acceso a internet, puede usar las herramientas en http://www.medicare.gov y seleccionar la opción Health and Drug Plans (Planes de salud y medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y medicamentos) para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece a continuación. 5
Llame a Plans, Inc. para obtener más información sobre. Visítenos en http://www.medicaplans.com o llámenos: Horario del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local Horario del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local Los miembros actuales deben llamar sin cargo al 1-800-407-9069 si tienen preguntas relacionadas con los programas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-800-517-6923) Los miembros potenciales deben llamar sin cargo al 1-800-507-0544 si tienen preguntas relacionadas con los programas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite http://www.medicare.gov en internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. 6
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Plans, Inc. para obtener detalles. Sección II Resumen de Beneficios Beneficio Información importante 1 La prima y otra información importante 2 Variedad de médicos y hospitales (Para obtener más información, consulte Cuidado de emergencia, n.º 15, y Cuidado requerido de urgencia, n.º 16). Resumen de Beneficios Cuidado para pacientes hospitalizados 3 Cuidado para pacientes hospitalizados (Incluye servicios por el abuso de sustancias y rehabilitación) La cantidad del costo compartido de Medicare puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. En el 2013, la prima mensual de la Parte B era de $0 o $104.90 y puede cambiar en el 2014 y el deducible anual de la Parte B era de $0 o $147 y puede cambiar en el 2014.* Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general los costos de ese médico serán mayores, lo que significa que usted pagará más. Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. En el 2013, las cantidades por cada período de beneficios eran de $0 o: Días 1 a 60: deducible de $1,184* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva, por vida* Estas cantidades pueden cambiar en el 2014. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva una vez en la vida. Los días de reserva una vez en la vida pueden utilizarse sólo una vez. 7 General * Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que usted no tenga que pagar ningún costo compartido por servicios de Prima mensual del plan de $20.60, además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Límite de costos directos de su bolsillo de $500 por servicios cubiertos por Medicare.* Dentro y fuera de la red Límite de costos directos de su bolsillo de $500 por servicios cubiertos por Medicare.* No se requiere referencia para médicos, especialistas y hospitales de la red. Sin límite en la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. Copago de $0 por cada día adicional en el hospital que no esté cubierto por Medicare.
4 Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días corridos en que usted no recibe cuidado hospitalario ni cuidado de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que termina un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puedze tener. En el 2013, las cantidades por cada período de beneficios eran de $0 o: Días 1 a 60: deducible de $1,184* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva, por vida* Estas cantidades pueden cambiar en el 2014. Usted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico para pacientes hospitalizados una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de 190 días una vez en la vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se prestan en un hospital general. Usted obtiene hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico para pacientes hospitalizados una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de 190 días una vez en la vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se prestan en un hospital general. Copago de $0 8
5 Instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En una instalación de enfermería especializada certificada por Medicare) 6 Cuidado de la salud a domicilio (Incluye cuidado de enfermería especializada intermitente, servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio y servicios de rehabilitación, etc. que sean médicamente necesarios) 7 Centro para el cuidado de enfermos en fase terminal En el 2013, las cantidades de cada período de beneficios después de una estadía en el hospital cubierta por Medicare de 3 días eran: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 o $148 por día* Estas cantidades pueden cambiar en el 2014. 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o una SNF. Termina cuando pasan 60 días corridos en que usted no recibe cuidado hospitalario ni cuidado de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que termina un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener. Copago de $0. Usted paga parte del costo por medicamentos para pacientes y podría pagar parte del costo por relevo de descanso para el cuidador. Debe recibir cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Cuidado como paciente ambulatorio 8 Visitas al Coaseguro del 0% o del 20% consultorio médico El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía previa en el hospital. Por estadías en una SNF cubiertas por Medicare, $0 o: Días 1 a 100: copago de $0 por día* Copago de $0 por cada visita de cuidado de la salud a domicilio cubierta por Medicare* General Debe recibir cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Antes de seleccionar un centro de cuidados paliativos, debe consultar a su plan. Copago de $0 por cada visita a un médico de cuidado primario cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita al especialista cubierta por Medicare.* 9
9 Servicios quiroprácticos El cuidado rutinario complementario no está cubierto Coaseguro del 0% o del 20% por manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desviación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados. 10 Servicios de podiatría El cuidado rutinario complementario no está cubierto. Coaseguro del 0% o del 20% por cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo el cuidado de problemas de salud que afectan las extremidades inferiores. 11 Cuidado de salud mental para pacientes 12 Cuidado a pacientes por abuso de sustancias Coaseguro del 0% o del 20% por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes Coaseguro del 0% o del 20% de la cantidad aprobada por Medicare por cada servicio que recibe de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial. Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes que es más intenso que el cuidado que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. Coaseguro del 0% o del 20% Copago de $0 por cada visita de quiropráctica cubierta por Medicare* Copago de $0 por hasta 12 visitas de quiropráctica complementarias de rutina por año Las visitas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desviación de una articulación o parte del cuerpo). Copago de $0 por cada visita de podiatría cubierta por Medicare* Copago de $0 por hasta 6 visitas de podiatría complementarias de rutina por año Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Copago de $0 por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare* Copago de $0 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare* Copago de $0 por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare* Copago de $0 por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare* Copago de $0 por servicios de un programa de hospitalización parcial cubierto por Medicare* Copago de $0 por visitas de terapia individual cubiertas por Medicare* Copago de $0 por visitas de grupo cubiertas por Medicare para el tratamiento de pacientes por abuso de sustancias* 10
13 Servicios para pacientes 14 Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 Cuidado de emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita cuidado de emergencia). 16 Cuidado requerido de urgencia (NO es cuidado de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio). Coaseguro del 0% o del 20% por los servicios de un médico Copago específico por servicios para pacientes en un hospital. El copago no puede exceder el deducible de hospital como paciente hospitalizado de la Parte A. Coaseguro del 0% o del 20% por servicios en un centro de cirugía ambulatoria Coaseguro del 0% o del 20% Coaseguro del 0% o del 20% por los servicios de un médico Copago específico por servicios de emergencia en un hospital como paciente ambulatorio. El copago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible de hospital como paciente hospitalizado de la Parte A por cada servicio prestado por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago por sala de emergencia si es admitido en el hospital como paciente hospitalizado por la misma condición dentro de los 3 días de la visita a la sala de emergencias. Sin cobertura fuera de los EE. UU. excepto en circunstancias limitadas. Coaseguro del 0% o del 20% Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita de cuidado requerido de urgencia. Sin cobertura fuera de los EE. UU. excepto en circunstancias limitadas. Copago de $0 por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierto por Medicare* Copago de $0 por cada visita a un hospital como paciente ambulatorio cubierta por Medicare* Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* General Copago de $0 o $25 por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* Cobertura mundial. Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. General Copago de $0 por visitas de cuidado requerido de urgencia cubiertas por Medicare* 11
17 Servicios de rehabilitación para pacientes (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje) Coaseguro del 0% o del 20% Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Servicios y suministros médicos para pacientes 18 Equipo médico Coaseguro del 0% o del 20% duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19 Prótesis (Incluye abrazaderas ortopédicas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20 Programas y suministros para la diabetes Coaseguro del 0% o del 20% Coaseguro del 0% o del 20% por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. Coaseguro del 0% o del 20% por capacitación para el autocontrol de la diabetes Coaseguro del 0% o del 20% por suministros para la diabetes Coaseguro del 0% o del 20% por plantillas y zapatos terapéuticos para pie diabético General Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Copago de $0 por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare* Copago de $0 por visitas de fisioterapia y/o patología del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare* Copago de $0 por equipo médico duradero cubierto por Medicare* Copago de $0 por prótesis cubiertas por Medicare* Copago de $0 por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos* Copago de $0 por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare* Copago de $0 por suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare* Copago de $0 por plantillas y zapatos terapéuticos cubiertos por Medicare* 12
21 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 22 Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Coaseguro del 0% o del 20% por pruebas de diagnóstico y radiografías Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios que son indicados por su médico tratante cuando los presta un laboratorio certificado por las enmiendas para mejorar los laboratorios clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios de diagnóstico de laboratorio se prestan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina complementarias, como el control del colesterol. Coaseguro del 0% o del 20% por servicios de rehabilitación cardíaca Coaseguro del 0% o del 20% por servicios de rehabilitación pulmonar Coaseguro del 0% o del 20% por servicios de rehabilitación cardíaca intensivos Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare* Copago de $0 por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare* Copago de $0 por radiografías cubiertas por Medicare* Copago de $0 por servicios de radiodiagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir radiografías)* Copago de $0 por servicios terapéuticos de radiología cubiertos por Medicare* Copago de $0 por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* Copago de $0 por servicios de rehabilitación cardíaca intensivos cubiertos por Medicare* Copago de $0 por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare* Servicios preventivos 23 Servicios preventivos Sin coaseguro, copago ni deducible por General los siguientes servicios: Copago de $0 por todos los servicios Examen de detección de aneurisma preventivos cubiertos por Medicare aórtico abdominal Original con un costo compartido Medición de la masa ósea. Cubierta de cero. Cualquier otro servicio una vez cada 24 meses (con más preventivo aprobado por Medicare a frecuencia si es médicamente necesaria) mediados del año estará cubierto por si tiene ciertos problemas de salud. el plan o por. Examen cardiovascular El plan cubre un examen físico anual. Pruebas de detección de cáncer vaginal y del cuello uterino. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez por año para las beneficiarias de Medicare con altos factores de riesgo Pruebas de detección de cáncer colorrectal 13
Pruebas de detección de la diabetes Vacuna antigripal Vacuna contra la hepatitis B para beneficiarios de Medicare con factores de riesgo Prueba de detección del VIH. Copago de $0 por la prueba de detección del VIH, pero usted generalmente paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la visita al médico. La prueba de detección del HIV está cubierta para los beneficiarios de Medicare que son mujeres embarazadas y personas con mayores factores de riesgo de infección, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Medicare cubre mamografías una vez cada 12 meses para todas las beneficiarias de Medicare mayores de 40 años. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 a 39 años. Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para personas diabéticas o con enfermedad de riñón (pero que no están en diálisis ni se han hecho un trasplante de riñón) cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar la diabetes o enfermedad de riñón Servicios del plan de prevención personalizado (visitas de bienestar anual) Vacuna antineumocócica. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la pulmonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Pruebas de detección de cáncer de próstata 14
24 Condiciones y enfermedad de riñón Prueba del antígeno prostático específico (PSA) solamente. Cubierta una vez por año para todos los hombres beneficiarios de Medicare mayores de 50 años. Dejar de fumar y de consumir tabaco (terapia para dejar de fumar y consumir tabaco). Cubierta si lo indica su médico. Incluye dos intentos de terapia dentro de un período de 12 meses. Cada intento de terapia incluye hasta cuatro visitas en persona. Exámenes e intervenciones de terapia de salud mental durante el cuidado primario para reducir el abuso de alcohol Evaluación de depresión en adultos Exámenes de infecciones transmitidas sexualmente (STI, por sus siglas en inglés) y terapia del comportamiento de intensidad alta para prevenir las STI Terapia del comportamiento intensiva para enfermedades cardiovasculares (bianual) Terapia del comportamiento intensiva para la obesidad Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, reúne los requisitos para lo siguiente: durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, tiene derecho a una visita preventiva "Bienvenido a Medicare" o una visita de bienestar anual. Después de los primeros 12 meses, tiene derecho a una visita de bienestar anual cada 12 meses. Coaseguro del 0% o del 20% por diálisis renal Coaseguro del 0% o del 20% por servicios de educación sobre la enfermedad de riñón Copago de $0 por diálisis renal cubierta por Medicare* Copago de $0 por servicios de educación sobre la enfermedad de riñón cubiertos por Medicare* 15
Beneficios de medicamentos recetados 25 Medicamentos no cubre la mayoría recetados de los medicamentos. Puede agregar para pacientes cobertura de medicamentos recetados a inscribiéndose en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o bien puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, inscribiéndose en un plan Medicare Advantage o en un plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. 16 Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare General Deducible anual de $0 por medicamentos de la Parte B de Medicare.* Copago de $0 por medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede consultar el formulario en internet en http://www.medicaplans.com. Es posible que las cantidades que las personas pagan de su propio bolsillo sean diferentes si tienen ingresos limitados, viven en instalaciones de cuidado a largo plazo o tienen acceso a proveedores del Servicio de Salud Indígena, Tribal o Indígena Urbano (Indian Health Service). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados surtidos en farmacias dentro de la red (es decir, en los 50 estados más el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red ubicada fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando está de viaje). Los costos anuales totales en medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted, el plan y Medicare. El plan puede exigirle que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de que cubra otro medicamento para dicha condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.
17 Su proveedor debe obtener una autorización previa de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO POS SNP) para ciertos medicamentos. Para un número muy limitado de medicamentos, debe usar ciertas farmacias debido a que la mayoría de las farmacias de la red no pueden cumplir los requisitos de manejo especial, coordinación con proveedores o educación del paciente. Estos medicamentos aparecen enumerados en el sitio web del plan, el formulario, los documentos impresos, así como en la herramienta "Medicare Prescription Drug Plan Finder" (Búsqueda de Planes para medicamentos recetados de Medicare) en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no el costo compartido mayor. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) la aprueba, usted deberá pagar el costo compartido de medicamentos genéricos por medicamentos genéricos y el costo compartido de medicamentos de marca por medicamentos de marca. Usted paga un deducible anual de $0. Cobertura inicial Según sus ingresos y situación ante las instituciones, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): Un copago de $0; o Un copago de $1.20; o Un copago de $2.55 Por todos los demás medicamentos: Un copago de $0; o Un copago de $3.60; o
Un copago de $6.35. Nivel 1: copago de $0 de medicamentos genéricos preferidos para los medicamentos de este nivel Farmacia de venta al por menor Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan. Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras: suministro de un mes (30 días) Farmacia de cuidado a largo plazo Las farmacias de cuidado a largo plazo deben surtir medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También deben surtir menos de un suministro de un mes de medicamentos genéricos por vez. Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se surte menos de un suministro de un mes, comuníquese con su plan. Puede obtener medicamentos de las siguientes maneras: suministro de un mes (31 días) de medicamentos Cobertura catastrófica Después de que los gastos anuales de su bolsillo en medicamentos alcancen los $4,550, usted pagará un copago de $0. 18
Fuera de la red Es posible que los medicamentos del plan estén cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, si se enferma mientras está de viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya ninguna farmacia de la red. Si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, es posible que tenga que pagar más que el costo compartido normal. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus. Puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: suministro de un mes (30 días) Cobertura inicial fuera de la red Según sus ingresos y situación ante las instituciones, (HMO- POS SNP) le reembolsará hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente: Por medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): Un copago de $0; o Un copago de $1.20; o Un copago de $2.55 Por todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: Un copago de $0; o Un copago de $3.60; o Un copago de $6.35. Nivel 1: copago de $0 de medicamentos genéricos preferidos para los medicamentos de este nivel 19
Servicios y suministros médicos para pacientes 26 Servicios dentales Los servicios dentales preventivos (como limpiezas) no están cubiertos. 27 Servicios de audición Los exámenes de audición de rutina complementarios y los aparatos auditivos no están cubiertos. Coaseguro del 0% o del 20% por exámenes de audición de diagnóstico. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que los gastos anuales de su bolsillo en medicamentos alcancen los $4,550, se le reembolsará el precio total de los medicamentos que compró fuera de la red. Copago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare* Copago de $0 por hasta 1 examen bucal complementario cada seis meses Copago de $0 por hasta 1 limpieza complementaria cada seis meses Copago de $0 por hasta 1 tratamiento con flúor complementario por año Copago de $0 por hasta 1 radiografía dental complementaria por año El plan ofrece otros beneficios dentales integrales complementarios. Copago de $0 por exámenes de audición de diagnóstico cubiertos por Medicare* Copago de $0 por hasta 1 examen de audición de rutina complementario por año Copago de $0 por hasta 1 ajuste/ evaluación complementario de aparatos auditivos por año Copago de $0 por hasta 1 aparato auditivo externo complementario cada dos años Límite de cobertura del plan de $1,200 para aparatos auditivos complementarios cada dos años. 20
28 Servicios para la vista Coaseguro del 0% o del 20% por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo un examen de detección anual de glaucoma para personas con factores de riesgo Los exámenes de la vista de rutina complementarios y los anteojos (lentes y marcos) no están cubiertos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 por exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo un examen de detección anual de glaucoma para personas con factores de riesgo* Copago de $0 por exámenes de la vista de rutina complementarios Copago de $0 por un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* Copago de $0 por hasta 1 par de anteojos (lentes y marcos) por año Copago de $0 por hasta 1 par de lentes de contacto por año Límite de cobertura del plan de $250 para anteojos (lentes y marcos) por año. Límite de cobertura del plan de $250 para lentes de contacto por año. 29 Servicios de Sin cobertura. bienestar/educación El plan cubre los siguientes y otros servicios programas de educación/bienestar y beneficios complementarios: complementarios Suscripción a un club de salud/ clases de acondicionamiento físico Copago de $0 por Recovery@ Home. Para conocer los detalles, comuníquese con el plan. 30 Artículos sin receta Sin cobertura. General Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos sin receta cubiertos. Los artículos sin receta se pueden comprar únicamente para el afiliado. Si desea conocer las instrucciones específicas para usar este beneficio, comuníquese con el plan. 31 Transporte (Rutinario) Sin cobertura. Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un lugar aprobado por el plan. 21
32 Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura. 22 Este plan no cubre la acupuntura ni otras terapias alternativas. 33 Punto de servicio General Se pueden aplicar reglas de autorización. Fuera de la red La cobertura de punto de servicio está disponible para los siguientes beneficios: Servicios cubiertos por Medicare Cuidado para pacientes hospitalizados con condiciones agudas Instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación cardíaca intensivos Servicios de rehabilitación pulmonar Servicios de terapia ocupacional Servicios de especialistas médicos Otros profesionales de cuidado de la salud Fisioterapia y servicios de patología del habla y del lenguaje Pruebas/procedimientos de diagnóstico Servicios de laboratorio Servicios de radiodiagnóstico Servicios terapéuticos de radiología Radiografías para pacientes Servicios hospitalarios para pacientes Servicios de un centro de cirugía ambulatoria (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios de sangre para pacientes Prótesis/suministros médicos Servicios preventivos Servicios complementarios Servicios de sangre para pacientes
Límite de cobertura del plan de $21,000 para los siguientes beneficios de punto de servicio: Servicios cubiertos por Medicare Cuidado para pacientes hospitalizados con condiciones agudas Instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación cardíaca intensivos Servicios de rehabilitación pulmonar Servicios de terapia ocupacional Servicios de especialistas médicos Otros profesionales de cuidado de la salud Fisioterapia y servicios de patología del habla y del lenguaje Pruebas/procedimientos de diagnóstico Servicios de laboratorio Servicios de radiodiagnóstico Servicios terapéuticos de radiología Radiografías para pacientes Servicios hospitalarios para pacientes Servicios de un centro de cirugía ambulatoria (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios de sangre para pacientes Prótesis/suministros médicos Servicios preventivos Servicios complementarios Servicios de sangre para pacientes Es posible que necesite una referencia para los siguientes beneficios de punto de servicio: Servicios cubiertos por Medicare Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación cardíaca intensivos 23
Servicios de rehabilitación pulmonar Servicios de terapia ocupacional Fisioterapia y servicios de patología del habla y del lenguaje Pruebas/procedimientos de diagnóstico Servicios de laboratorio Servicios de radiodiagnóstico Servicios terapéuticos de radiología Radiografías para pacientes Servicios hospitalarios para pacientes Servicios de un centro de cirugía ambulatoria (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios de sangre para pacientes Prótesis/suministros médicos complementarios Servicios de sangre para pacientes Por cada estadía en una SNF cubierta por Medicare: Días 1 a 100: copago de $0 por día en SNF Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación cardíaca intensivos Servicios de rehabilitación pulmonar Servicios de terapia ocupacional Servicios de especialistas médicos Otros profesionales de cuidado de la salud Fisioterapia y servicios de patología del habla y del lenguaje Pruebas/procedimientos de diagnóstico Servicios de laboratorio Servicios de radiodiagnóstico Servicios terapéuticos de radiología 24
Radiografías para pacientes Servicios hospitalarios para pacientes Servicios de un centro de cirugía ambulatoria (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios de sangre para pacientes Prótesis/suministros médicos Servicios preventivos Servicios complementarios Servicios de sangre para pacientes 25
Sección IV Beneficios de Medicaid Beneficios adicionales para los miembros que tienen Medicare y Medicaid Para que usted comprenda mejor sus opciones de cuidado de la salud, la siguiente tabla describe el cargo por ciertos servicios como miembro conforme a la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de Florida (Medicaid) y como miembro con elegibilidad doble (miembro que califica para Medicare (Parte A y Parte B) y recibe asistencia de Medicaid). El costo compartido de Medicare incluye: Copagos Coaseguros Deducibles Su responsabilidad del costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. A continuación se describen las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia: Beneficiario calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): $0, Medicaid pagará su costo compartido de Medicare, a menos que se indique lo contrario más abajo. Personas con elegibilidad doble para beneficios completos (FBDE, por sus siglas en inglés) no QMB que tienen las Partes A y B de Medicare: Medicaid pagará su costo compartido de Medicare sólo cuando el beneficio también esté cubierto por Medicaid (es posible que los copagos se apliquen si se indican en la tabla de abajo). Por ejemplo, si Medicaid no cubre servicios quiroprácticos, usted es responsable de pagar cualquier costo compartido de Medicare. Si usted no está inscrito en un plan de salud de Medicaid ni recibe los beneficios médicos de Medicaid, pero recibe la asistencia de Medicaid para pagar las primas de Medicare, usted es responsable de todo su costo compartido de Medicare. Para conocer su responsabilidad de costo compartido, consulte la sección II de este documento. Es importante que comprenda que los beneficios de Medicaid pueden cambiar a lo largo del año. Comuníquese con el programa Medicaid de su estado para obtener la información más actualizada y precisa con respecto a su elegibilidad y sus beneficios. A continuación encontrará un resumen de su responsabilidad de costo compartido de Medicare por servicios cubiertos por Medicaid: 26
Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Cuidado de la salud a domicilio $0 Centro para el cuidado de enfermos $0 en fase terminal Visitas al consultorio médico $0 Servicios quiroprácticos $0 Servicios de podiatría $0 Cuidado de salud mental para $0 pacientes Cuidado a pacientes $0 por abuso de sustancias Cirugía/Servicios para pacientes $0 Servicios de ambulancia $0 Cuidado de emergencia $0 Cuidado requerido de urgencia $0 Servicios de rehabilitación para $0 pacientes Equipo médico duradero $0 Prótesis $0 Capacitación para el autocontrol de $0 la diabetes, terapia de nutrición y suministros para diabéticos Pruebas de diagnóstico, radiografías, $0 servicios de laboratorio y servicios de radiología Medición de la masa ósea $0 Exámenes colorrectales $0 Vacunas $0 Mamografías $0 Prueba de Papanicolaou y examen $0 pélvico Pruebas de detección de cáncer de $0 próstata Resumen de Beneficios Contrato H5420, Plan 006 Medicaid $0 $0 $0 Medicaid cubre días adicionales después del límite de 100 días de Medicare 27
Resumen de Beneficios Contrato H5420, Plan 006 Beneficio Medicaid Enfermedad renal en etapa terminal $0 Medicamentos recetados $0 - $6.35 Servicios dentales $0 Servicios de audición $0 Servicios para la vista $0 Visita Bienvenido a Medicare y $0 visita de bienestar anual Servicios adicionales que no están cubiertos por Medicare Servicios de podiatría adicionales $0 Servicios dentales adicionales $0 Servicios adicionales para la vista $0 Transporte (Rutinario) $0 Servicios cubiertos únicamente por Medicaid Los servicios que se enumeran a continuación están disponibles en Medicaid para las personas que califican para la cobertura completa de Medicaid. Servicios de planificación familiar Copago de $0 Administración de casos específicos Copago de $0 Servicios para pacientes Copago de $0 hospitalizados/snf/icf (instalación de cuidado intermedio) para enfermedades mentales Servicios psiquiátricos para Copago de $0 pacientes hospitalizados (menores de 21 años) Instalaciones de cuidado intermedio Copago de $0 para personas con retraso mental (ICF/MR) 28