Utilidad e interpretación de parámetros analíticos en urgencias. Por que solicitar estas pruebas? Como interpretar su resultado? Dra. Marcela Ulloa Roldan Sº de Urgencias de Hº General de Castellón Dimero D. Procalcitonina. PNB. Ac láctico. Uroanalisis. Coagulación. La medicina es una ciencia de probabilidades y el medico en urgencias debe aprender a trabajar con este razonamiento, porque diariamente se toman decisiones sin tener la certeza de la etiología, pero si la certeza de la conducta. Sensibilidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo es decir que un sujeto enfermo obtenga un resultado (+) en la prueba, es por tanto la capacidad del test para detectar la enfermedad. Especificidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo es decir que un sujeto enfermo obtenga un resultado (+) en la prueba, es por tanto la capacidad del test para detectar la enfermedad. Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo es decir que un sujeto enfermo obtenga un resultado (+) en la prueba, es por tanto la capacidad del test para detectar la enfermedad. Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo es decir que un sujeto
enfermo obtenga un resultado (+) en la prueba, es por tanto la capacidad del test para detectar la enfermedad.. Dimero D: Es un producto de la degradación de la fibrina, por lo tanto el test no mide directamente la presencia de una trombosis sino la activación de la fibrinolisis tras haberse formado un coagulo. El punto de corte esta en 500 ng/ml. El clínico entonces ante la sospecha clínica, calcula la probabilidad pretest para el TEP sumando los criterios clínicos acorde a los diferentes protocolos, uno de los más utilizados es el protocolo de Wells Protocolo de wells: Signos y síntomas de TVP 3. TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3. Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas 1,5. Frec. Cardiaca > 100 l.p.m1,5. Antecedentes de TVP o TEP1,5. Hemoptisis1. Enf. Neoplásica 1 Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad clínica alta mayor de 6 puntos. Probabilidad clínica baja con un resultado negativo de dímero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clínica intermedia o alta, el dímero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafía. Dimero D: Utilidades: ETEVP, TEP. Limitaciones: neoplasias,insuficiencia renal,crisis drepanocitica,isquemia mesenterica,hsa,sepsis.ima,trombosis art,icc,cid,hepatopatia,ultimo trimestre del embarazo, cirugía o
trauma reciente. En las primeras horas o después de 1 semana puede ser falsamente (-). Conclusiones: La asociación Dimero D (-) mas baja probabilidad clínica excluyen razonablemente la ETEV si el tiempo de evolución es menor de 1 semana.en estas circunstancias se ha demostrado que tiene un alto valor predictivo negativo. La asociación Dimero D (+) mas síntomas de mediana o alta probabilidad obligan a realizar otras pruebas complementarias para confirmar el diagnostico. Recuerde: El resultado del Dimero D por si solo no es diagnostico y no orienta a la toma de decisiones, lo importante es que tiene un alto valor predictivo negativo si se asocia a una baja probabilidad clínica. Conclusión :se debe valorar al paciente y no el resultado del análisis. PNB: Es una neurohormona sintetizada y secretada principalmente en los cardiomiocitos ventriculares en respuesta a la expansión del volumen ventricular y sobrecarga de presión,sus funciones son estimular natriuresis,diuresis,control de la homeostasis de fluidos y TA,inhibir Sist. R-A-A,sist simpático. Utilidad: En urgencias : pacientes disnea aguda,pluripatologia,edad avanzada, múltiples factores de riesgo para múltiples causas de disnea, por Ej. EPOC. Marcador de disfunción ventricular izd en pacientes asintomático. La concentración aumenta proporcionalmente a la disfunción del VI y a la gravedad de la ICC. Sn coronario : niveles elevados se asocian a mayor mortalidad,reinfarto,icc,< FE.
Limitaciones: Procesos que aumenten la presión de cavidades derechas como el TEP, o la HTP incrementan el BNP, al igual que la sepsis, insuficiencia renal,mujeres y ancianos. Interpretación de los valores: Tiene un valor predictivo negativo del 90%. Con valores < 100 pg/ml. Tiene un valor predictivo positivo del 87 % con valores > 500 pg/ml. Valores entre 100 y 500 pg/ml el valor predictivo es significativo si se correlaciona con la clínica. Procalcitonina: Es una proteína que se produce en las células c del tiroides,y que en infecciones severas o sepsis de etiología bacteriana se puede producir en otros órganos. Utilidad: Diagnostico y severidad del proceso séptico bacteriano con repercusión sistémica. Diferencia de infecciones virales, infecciones bact localizadas, trastornos alérgicos, de autoinmunidad,rechazo de transplantes. Interpretación de valores: Concentraciones: 0,5 a 2 ng/ml: fiebre de origen bacteriano repetir 6-24h. >2 ng/ml:alta probabilidad de un proceso infeccioso sistémico. 10: shock séptico, fiebre de origen bacteriano grave. En las primeras 6h puede dar valores falsamente negativos, repetir la prueba. Limitaciones:
Falsos (+): RN,politrauma,quemaduras,CX Mayor,shock cardiogenico severo o prolongado. La vuelta a valoras normales es por lo general rápida. Falsos (-): < de 6h de evolución. Acido láctico: El lactato es un producto normal de la glicólisis anaerobia. Normalidad: 0,4 a 2 mmol/l. interferencias: hemólisis, tiempo excesivo entre extracción y análisis. Acidosis láctica: lactato > : 5 mmol/l. etiología. hipoxia (tipo A) y no hipoxia (tipo B) A. TIPO A. Estado de hipoperfusión e hipoxias 1. Hipoperfusión a. shock cardiogénico b. shock hemorrágico c. shock séptico d. isquemia regional (por ejemplo, mesentérica) 2. Hipoxia a. intoxicación por monóxido de carbono b. asma severo c. anemia severa d. otras causas de hipoxemia severa B. TIPO B. Sin evidencia de hipoxia o hipoperfusión 1. Enfermedades adquiridas a. crisis comicial. b. insuficiencia renal c. insuficiencia hepática d. tumores e. déficit de tiamina f. diabetes mellitus g. feocromocitoma h. infección: sepsis, cólera, malaria, SIDA. 2. Fármacos o toxinas : a. etanol b. metanol c. salicilatos d. paracetamol
e. biguanidas f. adrenalina, noradrenalina g. terbutalina h. teofilina i. cocaína j. cianida k. nitroprusiato l. isoniacida m. propilen glicol. 3.enfermedades hereditarias. Recuerde: La utilidad del láctico en urgencias: Sepsis, isquemia mesentérica,acidosis láctica. Coagulación: Utilidad en urgencias. CID,hepatopatia,valoración prequirurgica,ingresos hospitalarios, cuantificar el tto con anticoagulantes (sintrom). Labstix en urgencias: tira reactiva, nos permite valorar leucocituria,hematuria,nitritos,ph.. Es un test asequible y muy rápido. Un Test compatible con ITU más la clínica nos permite de forma fiable realizar el DX de ITU. Recuerda: Muchas veces de forma rutinaria se solicitan las pruebas sin reparar el coste en dinero y tiempo, otras veces con la esperanza de un diagnostico pero lo cierto es que las ayudas analíticas solo son eso ayudas y el diagnostico se basa principalmente en la historia clínica.