UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TRABAJO DE TITULACIÓN PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO TEMA: RELACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIÓDO 2014 AUTORA JOHANNA MAIRA OROZCO FALCONI TUTOR: Dr. RICHARD HUAYAMAVE MEDINA AÑO LECTIVO 2014-2015

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICACIÓN DE DEFENSA Sra. JOHANNA MAIRA OROZCO FALCONI ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico. Y para constancia firman los miembros del tribunal el día. Del mes del año PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRODEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA VOCAL I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA RELACIÓN HISTOPATÓLOGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIÓDO 2014 AUTORIZACIÓN CERTIFICO: EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. JOHANNA MAIRA OROZCO FALCONI C.I. # 0919106393 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES RELACION HISTOPATOLOGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIODO 2014 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: Guayaquil, de junio del 2015 Dr. RICHARD HUAYAMAVE TUTOR DE TESIS II

CERTIFICADO GRAMÁTICO Lcda. MAIRA FALCONI ZARUMA MSc. Con domicilio ubicado en la ciudad de MILAGRO, por medio de la presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de titulación de grado elaborado por el señora JOHANNA MAIRA OROZCO FALCONI, previo a la obtención del título de MEDICO. TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: RELACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIODO 2014 El trabajo de titulación revisado ha sido escrito de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española Lcda. MAIRA FALCONI ZARUMA MSc. III

DEDICATORIA DEDICO ESTE TRABAJO A DIOS, por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante en mi formación profesional Poderoso por haberme guiado por el camino de la felicidad hasta estos momentos. A MIS PADRES JAIME Y MAIRA pilares fundamentales en mi formación como profesional, quienes me formaron con reglas y con algunas libertades, pero al final de cuentas, me motivaron constantemente para alcanzar mis anhelos A MI ESPOSO ASISCLO, que ha sido el impulso durante toda mi carrera que con su apoyo constante y amor incondicional ha sido amigo y compañero, fuente de sabiduría, calma y consejo en todo momento. A MI HIJO MATIAS XAVIER, quien es mi orgullo y mi gran motivación quien libera mi mente de todas las adversidades que se presentan, y me impulsa cada día superarme en la carrera para que la vida nos depare un futuro mejor. A MIS HERMANAS KARLA Y ADA por el apoyo que siempre me brindaron en el transcurso de cada año de mi carrera. La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y alguna cosa que esperar. Thomas Chalmers IV

AGRADECIMIENTO A Dios Todo Poderoso por haberme guiado por el camino de la felicidad hasta estos momentos. A MIS PADRES por los ejemplos de perseverancia y constancia que me han infundado siempre, por el valor mostrado para seguir adelante y por su amor. Al Dr. RICHARD HUAYAMAVE tutor de tesis por sus conocimientos, sus orientaciones, su manera de trabajar, su persistencia, su paciencia y motivación ya que han sido fundamentales para mi formación como investigador. A la UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL a través de sus docentes me cobijaron con los sabios conocimientos. Al personal del área de patología del hospital IESS MILAGRO por el apoyo incondicional brindado al recibir información necesaria para dar cumplimiento con esta investigación. V

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: RELACION HISTOPATOLOGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIÓDO 2014 AUTOR/ ES: JOHANNA MAIRA OROZCO FALCONI INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: MEDICINA FECHA DE PUBLICACION:20/06/2015 ÁREAS TEMÁTICAS: REVISORES: Dr. RICHARD HUAYAMAVE FACULTAD: Ciencias Médicas Nª DE PÁGS: PALABRAS CLAVE. Histopatología, Neoplasia Intraepitelial cervical, factores de riesgo, Milagro. RESUMEN: Esta investigación se realizó en el Hospital del IESS de Milagro para Determinar mediante observación indirecta los factores de riesgos más frecuentes en mujeres mayores de 20 años causantes de las alteraciones histopatológicas de tipo I. Mediante un estudio de campo de carácter descriptivo se evaluaron 100 pacientes con edades comprendidas entre 20 años hasta mayores de 50 años de las cuales el grupo con más prevalencia a desarrollar este tipo de patología se sitúo entre los 30 a 39 años con un porcentaje de 48%; la edad de primer embarazo entre los 17 a 19 años obtuvo un porcentaje de 26%, el 55% de las mujeres en estudio son Multigesta; el 62% presentan una edad de primera relación sexual entre 15 a 19 años; el 49% presentan 1 compañero sexual; el 45% presentan un tiempo de ingesta de anticonceptivos orales de 2 a 3 años; el 44% consumen 3 cigarrillos diarios. De los 100 casos clínicos el 100% presentan HPV acompañado de otras Enfermedades de transmisión sexual entre ellas con un mayor porcentaje del 56% con Vaginosis Bacteriana. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI x NO CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Teléfono: 0982422908 Nombre: Teléfono: E-mail: Email:joha_4orozco@hotmail.com VI

RELACION HISTOPATOLÓGICA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I CON FACTORES DE RIESGO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO PERIODO 2014 RESUMEN El cáncer de cuello uterino es una entidad de alta incidencia en países subdesarrollados. Por ello, el tratamiento de las lesiones precancerosas es importante en la reducción de la morbimortalidad por esta patología. El objetivo general fue Determinar mediante observación indirecta los factores de riesgos más frecuentes en mujeres mayores de 20 años causantes de las alteraciones histopatológicas de tipo I para contribuir con información a las autoridades de la institución y la universidad. Esta investigación se la realizó en pacientes del año 2014 del Hospital del IESS de Milagro. Mediante un estudio de campo de carácter descriptivo se evaluaron 100 pacientes con edades comprendidas entre 20 hasta mayores de 50 años de la cuales el mayor grupo etario con prevalencia a desarrollar NIC tipo I se situó entre los 30 a 39 años con un porcentaje de 48%. Adicionalmente, se registraron otras datos como factores de riesgo entre los cuales la edad de primer embarazo entre los 17 a 19 años con un porcentaje de 26%, el 55% de las mujeres en estudio son Multigesta, el 62% presentan una edad de primera relación sexual entre 15 a 19 años, el 49% presentan 1 compañero sexual, el 45% presentan un tiempo de ingesta de anticonceptivos orales de 2 a 3 años, el 44% consumen 3 cigarrillos diarios. De los 100 casos clínicos el 100% presentan Enfermedades de transmisión sexual entre ellas el 56% presentan Vaginosis Bacteriana, el 32% Candidiasis, 10% infectadas por el VPH no presentan otra enfermedad de trasmisión sexual acompañante y 2% presentan VIH. Palabras Clave: Histopatología, Neoplasia Intraepitelial Cervical, Factores de Riesgo VII

ABSTRACT Cervical cancer is an entity of high incidence in developing countries. Therefore, treatment of precancerous lesions is important in reducing morbidity and mortality from this disease. The overall objective was to "determine by indirect observation the most common risk factors in women over 20 years of causing histopathological changes of type I contribute information to the authorities of the institution and the university." This research was performed in the 2014 patients IESS Hospital Miracle. Through a field study descriptive 100 patients aged greater age group were evaluated from 20 to over 50 years which is prevalent in developing NIC type I was between 30-39 years with a percentage of 48%. Additionally, other data as risk factors including age of first pregnancy between 17-19 years with a percentage of 26%, 55% of women in the study are Multigesta were recorded, 62% have an age at first sex between 15-19 years, 49% have one sexual partner, 45% have a period of oral contraceptive intake of 2-3 years, 44% consume three cigarettes a day. Of the 100 clinical cases presented 100% Sexually transmitted diseases including bacterial vaginosis have 56%, 32% candidiasis, 10% infected with HPV have no other sexually transmitted disease passenger and 2% have HIV. Keywords: Histopathology, cervical intraepithelial neoplasia, Risk Factors VIII

ÍNDICE GENERAL INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO 1... 3 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 3 1.2. JUSTIFICACIÓN... 4 1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA... 5 1.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS... 6 1.4.1 OBJETIVO GENERAL... 6 1.4.2. OBJETIVO ESPECÍFICO... 6 CAPITULO 2... 7 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA... 7 2.1. GENERALIDADES... 7 2.2. EPIDEMIOLOGÍA... 8 2.3. CUELLO UTERINO... 9 2.3.1. ANATOMÍA GENERAL... 9 2.3.2. HISTOLOGÍA... 10 2.3.2.1. EPITELIO ESCAMOSO... 10 2.3.2.2. EPITELIO CILÍNDRICO... 10 2.3.2.3. UNIÓN ESCAMOSO-CILÍNDRICA... 10 2.4. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPPV)... 11 2.4.1. TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN DEL VPH... 11 2.4.2. PREVALENCIA DE LA INFECCION DEL HPV... 12 2.4.3. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO... 12 2.4.4. INTERACCIÓN DE VIRUS-HUESPED... 13 2.4.5. INFECCIÓN POR EL HPV... 14 2.4.6. CLASIFICACIÓN DEL HPV... 15 2.4.7. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN DEL HPV CARCINOGÉNESIS 16 2.5. LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DE CERVIX... 17 2.5.1. CONCEPTO DE DISPLASIA... 17 2.6. DIAGNÓSTICO DE NIC: CITOLOGÍA COLPOSCOPIA Y BIOPSIA... 20 2.6.1. CITOLOGÍA... 20 2.6.1.1. TÉCNICA... 20 IX

2.6.1.2. INTERPRETACIÓN... 21 2.6.2. COLPOSCOPÍA... 25 2.6.2.1. TÉCNICA... 25 2.6.3. BIOPSIA... 30 2.6.3.1. HISTOPATOLOGÍA... 30 2.7. FACTORES DE RIESGO... 33 2.8. OPINIÓN DEL AUTOR... 35 2.9. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN... 35 2.10. HIPÓTESIS... 35 2.11. VARABLES... 36 2.11.1. VARIABLE INDEPENDIENTE... 36 2.11.2. VARIABLE DEPENDIENTE... 36 CAPITULO 3... 37 METODOLOGÍA... 37 3.1. MATERIALES... 37 3.1.1 LOCALIZACIÓN... 37 3.1.2 CARACTERERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO... 37 3.2. UNIVERSO Y MUESTRA... 37 3.2.1. UNIVERSO.... 38 3.2.2. MUESTRA... 38 3.3 VIABILIDAD... 38 3.4 CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSIÓN... 38 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN... 38 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN... 38 3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN... 39 3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN. 40 3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN... 40 3.7.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN... 40 3.7.2 TIPO DE ESTUDIO... 40 3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES... 41 3.9. CONSIDERACIONES BIOETICAS... 41 3.10. RECURSOS A EMPLEAR:... 41 3.10.1 RECURSOS HUMANOS... 41 3.10.2 RECURSOS Y MEDIOS DE TRABAJOS... 42 X

3.11. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA... 42 3.12. ANALISIS DE DATOS.... 42 3.13. TABULACION.... 42 3.14. PRESENTACION DE RESULTADOS.... 42 3.15. FICHA RECOLECTORA DE DATOS... 42 CAPITULO 4... 43 RESULTADOS Y DISCUSION... 43 4.1. RELACIÓN ENTRE OBJETIVOS E HIPÓTESIS... 51 5. CONCLUSIONES... 53 6. RECOMENDACIONES... 54 7. BIBLIOGRAFÍA... 55 8. ANEXOS... 57 XI

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Operacionalización de las variables instrumentos de investigación... 40 Tabla 2 Relación entre objetivos e hipótesis... 52 XII

ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Edad de las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical tipo I mayores de 20 años en el hospital IESS milagro 2014... 43 Gráfico 2 Distribución por edad del primer embarazo en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 44 Gráfico 3 Distribución por paridad de mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 45 Gráfico 4 Distribución por edad de primera relación sexual en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 46 Gráfico 5 Distribución por número de compañeros sexuales en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 47 Gráfico 6 Distribución por enfermedades de transmisión sexual en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 48 Gráfico 7 Distribución por ingesta de anticonceptivos orales en mujeres mayores de 20 años con NIC I en el hospital iess milagro 2014... 49 Gráfico 8 Distribución por número de cigarrillos que consumen a diario las mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014... 50 XIII

INTRODUCCIÓN Las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), también llamadas lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) o displasias cervicales son consideradas como lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, las cuales han sido objeto de muchos estudios e investigaciones desde hace más de 70 años. En la actualidad, la incidencia máxima de las lesiones intraepiteliales cervicales, a escala mundial se observa, a una edad cada vez menor, que se corresponde a la combinación de un comienzo más precoz de la vida sexual activa y el incremento de las infecciones de trasmisión sexual, sobre todo del virus del papiloma humano, que al hacer portadoras a mujeres y hombres desde edades tempranas: resulta uno de los factores más importantes en el origen de las neoplasias intraepiteliales cervicales y la posible evolución hacia un cáncer más tarde. El carcinoma de cuello uterino es considerado hoy en día como una de las principales patologías que afectan a la población femenina a nivel mundial, siendo una entidad de alta incidencia en países subdesarrollados. De aquí, que el estudio, diagnóstico y tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas es y ha sido de vital importancia en la medicina oncológica como medio efectivo en la reducción de la morbimortalidad por esta patología. El virus papiloma humano (VPH) es el agente causal de la neoplasia intraepitelial cervical, así como de los carcinomas de cuello uterino. Según las estadísticas en Ecuador, el cáncer de cuello de útero es la segunda causa de muerte en mujeres mayores de 35 años. Para prevenir el cáncer uterino y mejorar la calidad de vida y salud de las mujeres en Ecuador, el Ministerio de Salud Pública se encuentra motivando constantemente a través de diferentes Programas a la realización periódica del examen de Papanicolaou y gracias a esta prueba, este tipo de enfermedad es casi siempre curable. 1

La razón más importante que explica esta alta incidencia es la falta de programas eficaces enfocados a pesquisar condiciones PRECANCEROSAS y tratarlas antes de que evolucionen a un cáncer invasor; en comparación con los países desarrollados, son muy pocas las mujeres en las comunidades en desarrollo que tienen acceso a exámenes para detectar lesiones cervicales pre cancerosas. La importancia social de esta tesis es que complementa una acción de salud, ya que al detectarse una alteración citológica en el cérvix puede impedirse con un tratamiento adecuado, la evolución hacia afecciones más graves, lo que repercutiría en el estado de bienestar de la mujer, salud reproductiva, calidad y expectativa de vida. El cáncer cervicouterino es una enfermedad susceptible de control, lo que motivó a realizar este estudio para exponer algunos factores de riesgo sobre los que podemos actuar y disminuir su incidencia. 2

CAPITULO 1 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las lesiones intraepiteliales cervicales son una etapa anterior al desarrollo potencial de un cáncer invasor, se confiere a mucha importancia a la pesquisa para descubrirlas y tratarlas si queremos disminuir su incidencia y mortalidad. El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama en el mundo (con aproximadamente 500.000 nuevos casos al año) y el quinto de todos los cánceres. A pesar de ser altamente prevenible, sigue causando la muerte de 35.700 mujeres cada año en la región de las Américas, la mayoría de las cuáles (80%) residen en América latina y Caribe (OMS) En el 2012, más de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervico-uterino y casi 36.000 fallecieron por esta enfermedad en las Américas. Con tasas de mortalidad 3 veces más altas en ALC que en Norteamérica, por lo que pone de manifiesto las enormes desigualdades existentes en la región en términos de riqueza, género y acceso a los servicios de salud. Si se mantienen las tendencias actuales, el número de muertes aumentará hasta más de 51.500 en el 2030 en las Américas, debido al crecimiento de la población y al aumento de la expectativa de vida; un 89% de estas muertes se producirán en ALC (OPS). La incidencia del cáncer de cuello uterino está altamente concentrada en la parte SUR DEL HEMISFERIO. La concentración más elevada está en el centro de América del Sur, con aproximadamente 71.000 casos por año; en África subsahariana, con 78.000 por año; seguido de India y el sudeste asiático, con un total aproximado de 260.000 por año. La incidencia más baja para este tipo de cáncer es en América del Norte, Europa y Australia. Esto se debe a programas especiales disponibles en esos países que tienen como objetivo atraer a las mujeres a hacerse pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, como la prueba de Papanicolaou, para identificar células pre-cancerosas tratables. Esta iniciativa busca proteger a las mujeres para evitar que desarrollen el cáncer de cuello uterino. 3

En Ecuador es la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres, solo superada por el cáncer de estómago, datos del Registro Nacional de Tumores de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca) señalan que 20 de cada 100.000 mujeres padecen de esta enfermedad. En pleno siglo XXI mueren diariamente mujeres ecuatorianas como en América Latina. En la provincia del Guayas el 46,60% de las mujeres padecen cáncer de cuello uterino. Se caracteriza por ser precedido por una Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), antes del desarrollo del carcinoma invasivo. Cabe recalcar que en la zona rural donde viven la mayoría de indígenas, las mujeres son renuentes a acceder a los servicios de salud porque no sienten cómodas con el conocimiento médico moderno que se ha ido introduciendo en sus comunidades, además las creencias culturales de la mujer indígena acerca de la modestia, pudor y sexualidad previene de los servidores de salud especialmente hombres de examinarlas. El mecanismo para abatir las altas tasas de incidencia y mortalidad por esta neoplasia, radica en la detección precoz a través de un buen examen de citología cervical. A pesar de que en el país se realiza la prueba de Papanicolaou desde hace aproximadamente 30 años, las altas tasas de incidencia y mortalidad por esta neoplasia no han disminuido significativamente por lo cual es necesario aplicar nuevas estrategias para que el país logre un impacto sobre esta neoplasia. 1.2. JUSTIFICACIÓN Se justifica el tema desde el punto de vista social por la razón que las lesiones premalignas y malignas de cuello uterino tienen alta incidencia en nuestro medio y ante la escasez de métodos de diagnóstico precoz tiende a aumentar la mortalidad. En el Ecuador, la neoplasia cervical intraepitelial es una de las causas de muerte por cáncer en la mujer y es evitable, a pesar de la existencia de campañas de prevención precoz que se ha empleado para el reconocimiento de lesiones pre malignas y malignas. El 85% y 90% de todos los carcinomas cervicales tiene un período de latencia prolongado. 4

Es importante que se ponga atención oportuna en el estudio de los factores de riesgo asociados como determinantes para la evolución hacia el cáncer los más importantes: infección VPH, edad, conducta sexual, edad de primer embarazo, numero de compañeros sexuales, consumo de tabaco, mujeres con alto número de embarazos, enfermedades de transmisión sexual, uso prolongado de anticonceptivos,. Al determinar estos factores se tomaran las prevenciones necesarias para evitar el desarrollo de cáncer de cuello uterino. El conocimiento de las tasas y los factores de riesgo de dicha patología, permitirá la creación de programas de prevención y disminuir la incidencia de neoplasias. El presente trabajo fue un estudio descriptivo-retrospectivo sobre los resultados de Papanicolaou realizados en el HOSPITAL DEL IESS del Cantón Milagro, cuyo propósito principal fue realizar un mapeo epidemiológico de los resultados de citología cervical a nivel local y así poder beneficiar a la población objeto de estudio con criterios de prevención y disminución de este tipo de alteración citológica. 1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Campo: Ginecología, Oncología Área: Salud Sexual y Reproductiva Aspecto: Neoplasia Intraepitelial Tema: Relación Histopatológica de neoplasia intraepitelial cervical tipo I con factores de riesgo en mujeres > 20 años Lugar: Hospital IESS Milagro Periodo: 2014-2015. 5

1.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar mediante observación indirecta los factores de riesgos más frecuentes en mujeres mayores de 20 años causantes de las alteraciones histopatológicas de tipo I para contribuir con información a las autoridades de la institución y la universidad 1.4.2. OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar los factores que intervienen en la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical tipo I en mujeres mayores de 20 años Cuantificar la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical tipo I entre los diferentes grupos de edades de las pacientes en estudio. Establecer la relación entre las enfermedades de transmisión sexual y la etiología de la neoplasia intraepitelial cervical tipo I. 6

CAPITULO 2 2.1. GENERALIDADES FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El Virus del Papiloma Humano ha sido conocido desde la antigüedad, pero descrito por primera vez en los años 30. Está ampliamente distribuido en la naturaleza e infecta a la mayoría de los mamíferos y aves, con la posible exclusión del ratón de laboratorio La primera constatación de que el cáncer de cuello de útero tenía un posible origen infeccioso fue la observación, en 1842, porque se presentaba en mujeres casadas en Florencia, pero era excepcional entre las monjas de los monasterios de la ciudad (Scotto y Bailar, 1969). Estudiando retrospectivamente, este patrón de comportamiento ya reflejada la existencia de un agente trasmisible por vía sexual es más, durante algún tiempo, el virus del Herpes simple tipo 2 e incluso Chamydia trachomatis fueron propuestos como posibles agentes causales del carcinoma de cuello de útero (Vonka y col, 1987). En los años 70 con datos epidemiológicos se hizo evidente la estrecha relación entre la infección por el virus papiloma humano (VPH) y las lesiones escamosas intraepiteliales e invasivas. Cullen en 1990, hizo conocer nuevos estudios epidemiológicos con apoyo en estudios moleculares que ponían de manifiesto el papel causal de algunos serotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el desarrollo del cáncer cervical y sus lesiones precursoras. En 1995 la International Agency of Research on Cancer (IARC) catalogó los genotipos VPH 16 y 18 como carcinógenos humanos. Posteriormente en el 2003, nuevos estudios de la IARC incorporaron como carcinógenos a los tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 y como probablemente oncogénicos los tipos 26, 53 y 66. En el año 2008 se le concedió el premio Nobel en Medicina al Dr. Harald zur Hausen por sus investigaciones relacionadas con el mecanismo de la carcinogénesis producida por el VPH, los factores que predisponen la persistencia viral y la transformación celular. El VPH ha sido planteado como la primera causa en el cáncer humano. Es decir que el cáncer cervical no se desarrolla sin la presencia permanente del ADN del VPH. 7

2.2. EPIDEMIOLOGÍA La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH) es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por el virus del papiloma humano, debido quizá a los cambios en la conducta sexual. Se toma a consideración que 2% de todas las mujeres en edad fértil tienen VPH y 30% de ellas con actividad sexual se encuentran infectadas, alrededor de 25 a 65% de las personas que han tenido contacto sexual con personas infectadas la adquieren y sólo de 60 a 80% de los infectados a nivel anal informan una relación ano-genital. Las lesiones pre-neoplásicas y el cáncer de cuello uterino representan uno de los principales problemas de salud pública que solicita una intervención prioritaria debido a sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Las cifras estimadas a nivel mundial para mujeres mayores de 15 años indican que hay 27 millones de mujeres con lesión neoplásica intraepitelial de bajo grado, 1,5 millones con lesión de alto grado y 400.000 con carcinoma invasor de cuello. A medida que se incrementa la gravedad de estas lesiones, disminuye su prevalencia, aunque en las últimas décadas ha habido un aumento del NIC de alto grado principalmente en los países subdesarrollados. La prevalencia de NIC I aumenta de manera progresiva entre las mujeres jóvenes de 20 y 30 años, lo que sugiere una relación causal directa con la actividad sexual, el inicio de las relaciones y el número de parejas. Los casos de NIC II-III, se suelen producir en edades comprendidas entre los 25 y 40 años en Europa, África, Asia, Oriente medio, América central y Sudamérica, apareciendo en una edad más joven, alrededor de los 30 años, en Norteamérica. Globalmente la incidencia máxima de carcinoma in situ se produce en la tercera década de la vida, después disminuye de forma progresiva hasta los 50 y a los 65 años es casi inexistente. La amplitud de este rango se explica por las diferentes condiciones de los países en lo que respecta a las estrategias de detección precoz, el medio sociocultural y la distancia disponibilidad de la atención sanitaria. El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama en el mundo (con aproximadamente 500.000 nuevos casos al año) y el quinto de todos los cánceres. A pesar de ser altamente prevenible, sigue causando la muerte de 8

35.700 mujeres cada año en la región de las Américas, la mayoría de las cuáles (80%) residen en América latina y caribe (OMS) En el 2012, más de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervicouterino y casi 36.000 fallecieron por esta enfermedad en las Américas. Con tasas de mortalidad 3 veces más altas en ALC que en Norteamérica, por lo que pone de manifiesto las enormes desigualdades existentes en la región en términos de riqueza, género y acceso a los servicios de salud. Si se mantienen las tendencias actuales, el número de muertes aumentará hasta más de 51.500 en el 2030 en las Américas, debido al crecimiento de la población y al aumento de la expectativa de vida; un 89% de estas muertes se producirán en ALC (OPS). La incidencia del cáncer de cuello uterino está altamente concentrada en la parte SUR DEL HEMISFERIO. La concentración más elevada está en el centro de América del Sur, con aproximadamente 71.000 casos por año; en África subsahariana, con 78.000 por año; seguido de India y el sudeste asiático, con un total aproximado de 260.000 por año. La incidencia más baja para este tipo de cáncer es en América del Norte, Europa y Australia. 2.3. CUELLO UTERINO 2.3.1. ANATOMÍA GENERAL El cuello uterino es la parte inferior del útero. De forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a 3.5 cm de diámetro. Las dimensiones y la forma del cuello uterino varían según la edad, el número de partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El cuello de las mujeres que han tenido hijos es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulíparas presenta el aspecto de una pequeña abertura circular (agujero de alfiler). La mitad inferior del cuello llamada intravaginal o porción vaginal, penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior, llamada la porción supravaginal, queda por encima de la vagina. El cuello uterino desemboca en la vagina por el orificio cervical externo. La porción supravaginal se une al cuerpo muscular del útero en el orificio cervical interno. La porción del cuello uterino exterior al orificio externo se llama 9

ectocérvix. Es la parte más fácilmente visualizable en la exploración con espéculo. La porción del cuello uterino superior al orificio externo se denomina endocérvix. El conducto endocervical, que atraviesa el endocérvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del orificio interno al externo. La parte superior de la cavidad vaginal que rodea la porción vaginal se denomina fondo de saco vaginal. El estroma del cuello uterino consiste en un tejido fibromuscular denso atravesado por la trama vascular, linfática y nerviosa del cuello. 2.3.2. HISTOLOGÍA 2.3.2.1. EPITELIO ESCAMOSO El cuello uterino está recubierto por el epitelio escamoso estratificado y por el epitelio cilíndrico. Estos dos tipos de epitelio confluyen en la unión escamoso cilíndrico. El ectocérvix está recubierto en gran parte por el epitelio escamoso estratificado no queratinizante. Las células basales se dividen y se diferencian para formar las capas celulares parabasales intermedias y superficiales pero después de la menopausia, las células del epitelio escamoso no maduran más allá de la capa parabasal y no se acumulan en capas múltiples de células superficiales e intermedias. En consecuencia, el epitelio escamoso se vuelve delgado y atrófico. 2.3.2.2. EPITELIO CILÍNDRICO El epitelio cilíndrico, a veces denominado epitelio mucíparo o glandular, cubre el conducto endocervical y en su límite superior se fusiona con el epitelio endometrial en el cuerpo del útero y en su límite inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unión escamoso cilíndrica. 2.3.2.3. UNIÓN ESCAMOSO-CILÍNDRICA La unión escamoso-cilíndrica se presenta como una línea estrecha. Su ubicación, con relación al orificio cervical externo, varía según factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto y algunas condiciones fisiológicas como el embarazo. Durante la niñez y la peri menárquia, la unión escamoso-cilíndrica se encuentra en el orificio cervical externo, o muy cerca de él. Tras la pubertad y durante el período reproductivo, los órganos genitales femeninos crecen por influencia estrogénica. El cuello uterino se agranda y el conducto cervical se 10

alarga. Esto conlleva a la eversión del epitelio cilíndrico hacia el ectocérvix sobretodo en los labios anteriores y posteriores del cérvix. Así, la unión escamoso-cilíndrica está ubicada en el ectocérvix, muy lejos del orificio externo durante todo el período de reproducción y el embarazo. A partir del período peri menopáusico y después del inicio de la menopausia, el cuello uterino va reduciéndose por la falta de estrógeno, con lo cual se acelera el movimiento de la unión escamoso cilíndrica por el conducto endocervical hacia el orificio externo. En las mujeres posmenopáusicas, la unión escamoso cilíndrica se sitúa en el conducto endocervical con lo cual suele no poderse visualizar a la inspección visual. 2.4. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPPV) Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son un grupo de virus de ADN de doble banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura, y su diámetro aproximado es de 52-55nm) los cuales han vivido con la especie humana durante milenios, teniendo cambios en su composición genética. Rincón, Ramírez (1988) afirma que: Los virus del VPH son los virus ADN más pequeños, siendo el diámetro de su cápside de 55 mm y el peso molecular de 5 x 106 aproximadamente Por otro lado Marenfeld (1998) nos refiere que el virus del papiloma humano es un virus compuesto de ácido desoxirribonucleico (ADN) que puede causar lesiones epiteliales como condilomas o verrugas genitales. Este virus necesita infectar células vivas para poder vivir, es decir, es potencialmente infectocontagioso. 2.4.1. TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN DEL VPH El VPH se transmite por: contacto sexual erosiones mínimas de la piel y mucosas. Ruiz, (1998) manifiestó, para que se produzca la infección por VPH genital es necesario el contacto infeccioso con las mucosas. La vía de transmisión es el contacto sexual directo, siendo la puerta de entrada al hospedero sano. Las mucosas genitales y el hospedero susceptible es obligatorio, cuando ocurre el contacto sexual de una persona no 11

infectada con una infectada se desprende el virus y este ingresa por la mucosa del compañero sexual. El cuello del útero es muy vulnerable al contagio, posiblemente a través del epitelio metaplásico de la unión escamoso-cilíndrica. Las vías de transmisión genital, distintas al coito, son probables aunque menos comunes como: Bañeras utilizadas por personas contaminadas. Inadecuada utilización de instrumentación médico quirúrgico durante exámenes ginecológicos. Artículos de uso personal utilizados por personas infectadas El riesgo de transmisión por contacto digital-genital u oral-genital parece ser mínimo. Se ha descrito la trasmisión vertical de la madre al neonato, los datos disponibles sugieren que se trata de casos poco frecuentes y con pocas probabilidades de desencadenar una infección persistente. 2.4.2. PREVALENCIA DE LA INFECCION DEL HPV El VPH representa la infección de transmisión sexual más frecuente. En varones y en mujeres jóvenes sexualmente activos su prevalencia es muy elevada. En la segunda década de la vida se estima una prevalencia del 20-25%, pero en algunos grupos de adolescentes o de mujeres jóvenes la infección llega a afectas hasta a un 70% de individuos. En la tercera década la prevalencia disminuye, y a partir de los 35 años se mantiene estable en unos valores próximos al 5%. En América latina y España se ha observado un segundo pico de infección en mujeres alrededor de la menopausia, que puede ser debido a una reactivación de infecciones latentes, causadas por una pérdida gradual de la inmunidad o infecciones nuevas que ocurren en el periodo perimenopaúsico. 2.4.3. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los VPH pertenecen a la familia Papillomaviridae. Son virus muy estables, con capacidad de infección duradera y resistencia a numerosos agentes terapéuticos. Es un virus 12

pequeño, constituido por una cápside icosaédrica y un genoma compuesto de una doble hélice de ADN, formada por 8.000 pares de bases. Su genoma se divide en tres zonas: Región temprana: representa el 45% del genoma. Tiene hasta ocho regiones de lectura abierta (E1-E8) que codifican las proteínas no estructurales, cuya función es controlar la replicación del ADN viral: Las proteínas E1-E2 pueden actuar como activadoras de la transcripción. E4: maduración y replicación. E5: estimula la proliferación. Las proteínas E6-E7: son oncoproteínas transformantes. Región tardía: corresponde al 40% del genoma. Consta de dos genes (L1-L2) cuya expresión genera las proteínas para el ensamblaje de la cubierta viral, la cápside. Región larga de control: constituye el 15% del genoma viral. Controla la expresión de los genes E6 y E7. Los genes de expresión temprana (E) difieren en su secuencia entre los diferentes tipos de VPH. Los genes de expresión tardía (L), presentan notables similitudes ente ellos. El genoma del VPH no codifica las enzimas necesarias para la replicación ni la transcripción de ADN viral, por lo que debe sostener la proliferación celular del huésped para poder replicarse. 2.4.4. INTERACCIÓN DE VIRUS-HUESPED Las partículas virales en la superficie del epitelio cervical o del tracto genital inferior son eliminadas durante la descamación propia del epitelio estratificado o por los agentes de la inmunidad inespecífica como los macrófagos. El VPH es un patógeno intracelular estricto, por lo que requiere internalizarse en la célula huésped para que se considere una infección verdadera. 13

En el tercio inferior del epitelio tiene lugar la replicación de las células basales, cuya maquinaria utilizarán los VPH para su propagación. Este contacto se ve favorecido por los microtraumatismos y por las características del epitelio como son la ectopia y la metaplasia escamosa. A este nivel los agentes de inmunidad inespecífica, inflamatorios y los anticuerpos naturales, son capaces de eliminar la las partículas virales que colonizan el epitelio. Una vez producida la infección de las células basales, los VPH expresan sus genes de forma secuencial, primero los genes de expresión temprana (E1...E7) en las capas basales, que dan lugar a la proteínas E6-E7 que actúan como proteínas oncogénicas ya que bloquean a las proteínas de control celular, evitando la apoptosis. En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, comienzan a expresarse los genes de las proteínas estructurales (L1 y L2) que permiten el ensamblaje viral. El virus también puede permanecer latente en las células basales del epitelio. 2.4.5. INFECCIÓN POR EL HPV Podemos reconocerla en forma clínica subclínica o latente. Clínica: observación a simple vista. El aspecto macroscópico de los condilomas acuminados (exofíticos) es el de pequeñas formaciones sésiles, papilares, aisladas o múltiples en forma de pequeñas crestas. Se localizan en regiones húmedas, en especial en aquellas expuestas a roce durante el coito. En la mujer aparecen en la parte posterior del introito vaginal, labios menos y el vestíbulo y con menos frecuencia en el clítoris, y los labios mayores. En el hombre, el glande el prepucio y el surco prepucial son las zonas más frecuentes de aparición pocas veces aparecen en el cuerpo del pene. En la zona anal y perianal puede hacerse evidente en ambos sexos. Subclínica: se diagnostican con la ayuda del colposcopio o de una lente de aumento y con la aplicación de ácido acético al 3-5%. Es la forma más frecuente de infección del VPH en el cuello uterino por lo que se precisa del auxilio del colposcopio y la tinción previa con el ácido acético al 3-5% para demostrarla. 14

Latente: solo se detecta mediante técnica de hibridación molecular del DNA en material citológico. Se llega a su diagnóstico por medio de costosos exámenes de hibridación molecular en el estudio citológico realizado y nos permite identifica el tipo de virus causante de la infección, lo que resulta muy importante, por la acción oncogénica que se le atribuye a algunos de esos tipos de VPH. 2.4.6. CLASIFICACIÓN DEL HPV Los virus de papiloma humano se dividen en 3 grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas: Bajo Riesgo, Mediano Riesgo y Alto Riesgo. Bajo riesgo son los más frecuentes y los menos agresivos: 6 y 11. Mediano riesgo (cepas 31, 33, 35, 51, 52). Alto riesgo son los más frecuentes y agresivos: 16 y 18. BAJO RIESGO: Algunos tipos de VPH se conocen como de "bajo riesgo" porque no implican el riesgo de cáncer, pero el riesgo existe. Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar cambios leves en el cuello del útero de una mujer. Estos cambios no conducen al cáncer. No son perjudiciales y desaparecen con el tiempo. Los VPH que provocan verrugas genitales, también llamado Condiloma acuminado y cresta de gallo. Son el VPH 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57. En ocasiones, este tipo de VPH también puede provocar cambios visibles en el área genital,hiperplásicos denominados verrugas genitales. Las verrugas genitales son crecimientos anormales del tejido de la piel que aparecen en la zona genital de hombres y mujeres. Por lo general no causan dolor. Pueden ser elevadas, planas, pequeñas o grandes, simples o múltiples. No se convertirán en cáncer. Se desconoce por qué el VPH de bajo riesgo causa verrugas genitales en algunos casos, pero no en otros que pueden terminar en CA. 15

ALTO RIESGO: El segundo grupo de tipos de VPH genital se conoce como de "alto riesgo" porque estos tipos se asocian con el cáncer cervical e incluyen el VPH 16, 18, 39, 45, 56 y 58. De estos tipos el VPH 16 y el 18 son, sin duda, los más importantes dado que se encuentran con más frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino. Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de salud a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede provocar cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden conducir al cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de VPH de alto riesgo (aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo de cáncer en las personas. 2.4.7. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN DEL HPV CARCINOGÉNESIS El curso habitual de la infección por el VPH tiende hacia la curación espontánea. Si la infección inicial no se resuelve y se hace persistente puede iniciarse un proceso de carcinogénesis que induce lesiones escamosas intraepileliales (SIL, CIN). Los estudios citopatológicos clasifican las Lesiones Intraepiteliales Escamosas en dos grados, basándose en las recomendaciones realizadas en las reuniones de Bethesda del 1988, 1991 y 2001: SIL de bajo grado (LSIL) SIL de alto grado (HSIL) Los estudios histopatológicos, siguiendo la clasificación de la Organización Mundial de la Salud del 2003 clasifican las lesiones como Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN, siglas en inglés) en tres grados: CIN 1, CIN 2, CIN 3. La lesión escamosa de bajo grado (LSIL) es consecuencia de la infección aguda por VPH. Un 25% de las mujeres infectadas por el VPH presentan LSIL. En ausencia de tratamiento, esta lesión remite a los 12 meses en un 61% en pacientes jóvenes y en 91% a los 36 meses. La probabilidad de remisión es menor en edades más avanzadas. La persistencia en el tiempo de la infección por VPH es un factor de riesgo demostrado y necesario para la transformación celular. 16

2.5. LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DE CERVIX El cáncer de cérvix viene precedido por una fase de enfermedades preinvasora que se caracteriza microscópicamente por una serie de manifestaciones que van de la atipia celular a diversos grados de neoplasia intraepitelial cervical antes de progresar a carcinoma invasor. 2.5.1. CONCEPTO DE DISPLASIA El concepto de las lesiones premalignas del epitelio cervical ha ido cambiando a lo largo del tiempo gracias al progreso del conocimiento de su historia natural y a los avances en los métodos diagnósticos. La nomenclatura de los hallazgos en citología y en histología ha evolucionado de forma muy estrecha. La descripción más antigua de células cancerosas cervicales la realizo Delepin en el año 1886. A este le siguieron Rubin, (Nueva York, 1932), Lecéne (parís, 1932), Galvin y Te Linde (Nueva York. 1933), gracias a los cuales tuvo lugar la aparición de nuevos términos y descubrimientos. En 1970 la OMS propuso informar las citologías usando los mismos términos que en la histología por lo que se cambió el termino de displasia por NIC. Esto produjo la aparición de múltiples clasificaciones citológicas. RICHART, 1973 define la neoplasia cervical intraepitelial como un espectro de epitelios escamosos anormales que comprenden desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero bien diferenciados (se corresponderían con el concepto clásico de displasia Leve) hasta epitelios con ausencia total de diferenciación En respuesta a este hecho el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos de Bethesda (Maryland) se reunieron con expertos en citología, histopatología y ginecología para revisarlo y se propuso el sistema Bethesda en 1989. Llegaron a cuatro objetivos; realizar una terminología unificada, eliminar las clases de Papanicolau, incluir una nota sobre el estado de la muestra y recalcar que la citología es una prueba médica más entre el médico y el citólogo. 17

Se creó una nueva nomenclatura para informes citológicos, el llamado SISTEMA O CLASIFICACION BETHESDA. Este solo utiliza dos grados: lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (para referirse a condilomas y NIC1) o alto grado (para referirse a NICII Y III). Sugirieron que este sistema se podía utilizar en la citología o en la histología. Además introdujeron el concepto de atypical squamous (or glandular) cell of uncertain significance (ASCUS/AGUS), para aquellas citologías donde no estaba claro si los cambios observados en las células escamosas o glandulares representaban una neoplasia o cambios inflamatorios o reparativos. Gracias a esta nueva clasificación las mujeres con lesiones de bajo grado podían seguir controles citológicos y las mujeres con lesiones de alto grado precisaban ser remitidas para estudio colposcópico e histológico. Esta clasificación se ha modificado posteriormente en varias ocasiones. (Cuadro 1) Cuadro 1. CLASIFICACION DE BETHESDA ACTUALIZADA EN EL 2001 18

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2.6. DIAGNÓSTICO DE NIC: CITOLOGÍA COLPOSCOPIA Y BIOPSIA El epitelio columnar del cérvix se extiende de forma fisiológica hacia fuera del conducto endocervical generalmente a partir de la pubertad y sobre todo tras los partos. Este epitelio al estar expuesto al ph acido de la vagina se transforma en epitelio escamoso, que es más resistente. Este proceso se denomina metaplasia escamosa y produce la zona de transformación (ZT). Las lesiones displásicas y el carcinoma de cérvix suelen aparecer en esta zona, hallándose próximas a la unión escamocolumnar. 2.6.1. CITOLOGÍA La citología cérvico-vaginal se basa en el estudio microscópico de células individuales procedentes del epitelio de revestimiento que pueden obtenerse por la toma de células que se exfolian espontáneamente (frotis vaginal) o inducida por un raspado (frotis cervical). Valora cambios morfológicos celulares: cromatina, relación núcleo-citoplasma, tamaño del núcleo, desarrollo y maduración celular y atipias coilociticas. El objetivo de la citología cérvico vaginal es la detección precoz de mujeres portadoras de carcinoma del cuello del útero y de sus lesiones precursoras (neoplasias intraepiteliales cerevicales) 2.6.1.1. TÉCNICA La toma de la citología se realiza en posición ginecológica, se introduce un especulo y bajo visión directa del cérvix se realiza una toma exocervical y una endocervical. Actualmente se dispone de la citología convencional y de la citología en medio líquido. Si se utiliza la primera, consta de dos pasos: toma de la unión escamo-columnar con espátula de madera y toma del canal endocervical con un cepillo endocervical o con un hisopo de algodón. Ambas muestras se extienden en un portaobjetos común, y se fijan inmediatamente, para así obtener una doble división. (fig. 1 y 2). 20

2.6.1.2. INTERPRETACIÓN (ASCUS o AGUS por sus siglas en inglés) Este resultado significa que hay células atípicas, pero es incierto o no es claro lo que significan estos cambios. Estos cambios pueden deberse al virus del papiloma humano (VPH). LIEBG (lesión intraepitelial de bajo grado) Al microscopio se observan células escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos. El citoplasma es de tipo superficial y de aspecto maduro. Las alteraciones nucleares son moderadas. Se observa hipercormatismo y distribución irregular de la cromatina. Puede haber ligera irregularidad de la membrana nuclear, mientras que los nucléolos son pequeños o están ausentes. El VPH produce diferentes efectos citopáticos, de los cuales son específicos de esta infección: la célula coilocíticaes una célula escamosa madura, con relación núcleo/citoplasma normal, con una voluminosa cavitación perinuclear que se llama Koilos que significa hueco, que se reduce el citoplasma a un anillo extenso denso. El coilocito es patognomónico de infección por VPH, pero no siempre está presente y la célula disqueratósica es una célula escamosa queratinizada, que toma un color naranja y un aspecto vítreo con la tinción de Papanicolau. Ambos tipos de células presentan alteraciones nucleares como la bi o multinucleacion, tamaño variable del núcleo bordes angulados, cromatina borrosa, membrana nuclear no identificable y ausencia de nucléolos. (fig.3 y 4) LIEAG (lesión intraepitelial de alto grado) Son células e menor tamaño. El citoplasma es de tipo inmaduro, pudiendo estar queratinizado. La relación núcleo/citoplasma se incrementa marcadamente. Hay importante hipercomatismo, membrana nuclear con irregularidades y núcleos ausentes. Las citologías esta limitadas por resultados de falsos negativos y falsos positivos, por lo que cuando obtenemos un resultado alterado, para realizar el diagnostico de certeza se requiere del estudio histológico. (fig.5) 21

CARCINOMA IN SITU (CIS) Este resultado casi siempre significa que es probable que los cambios anormales lleven a que se presente cáncer de cuello uterino si no se realiza tratamiento. CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC-H, por sus siglas en ingles) Se han encontrado cambios anormales y pueden ser lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (CGA) Se observan cambios celulares que pueden llevar a cáncer de la parte superior del canal cervicouterino o dentro del útero Cuando una Citología Vaginal muestra cambios anormales, se necesitan pruebas o controles adicionales. El próximo paso depende de los resultados de la citología vaginal, sus antecedentes previos de citologías y factores de riesgo. 22

Figura1. Citología toma exocervical. Figura2. Citología toma endocervical. 23

Figura3. Células epiteliales normales. Figura4. Lesión escamosa de bajo grado, coilocitos. Figura 5. Lesión escamosa de alto grado. 24

2.6.2. COLPOSCOPÍA La colposcopia es un procedimiento medico consiste en la observación microscópica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales así como entrada a la vagina. Permite detectar cambios macroscópicos que pueden reflejar anomalías de la maduración y de la diferenciación celular. El colposcopio es una especie de microscopio o lente de aumento que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y que sirve para detectar lesiones tanto benignas como malignas a nivel de cuello, vagina, vulva. (fig. 6) El motivo más común para solicitar una colposcopia es el estudio de la patología cervical, bien porque tengamos una citología alterada. El diagnostico colposcópico de la neoplasia cervical requiere conocer y saber reconocer sus características: la tonalidad, la intensidad, los bordes y el control superficial de las zonas acetoblancas, el patrón vascular y la tinción de yodo. Es esencial biopsiar aquellas zonas que presentan las características más graves en sus cambios, ya que el resultado histológico será el que determinará el diagnóstico y la necesidad o no de un tipo de tratamiento. Este método es indispensable para el diagnóstico de la infección VPH subclínica en el cuello uterino y la vagina; la vulvoscopía para la vulva y el periné y la penescopía para el pene. 2.6.2.1. TÉCNICA La paciente debe colocarse en posición ginecológica, se introduce el especulo (un instrumento usado para mantener abierta la vagina y poder visualizar y examinar el cuello uterino), se enfoca el colposcopio, y se realiza una visión panorámica del cérvix y de la vagina. Debe evaluarse la naturaleza de las secreciones y observar cualquier hallazgo evidente, como ectropión, pólipos, quistes de Naboth, zona de transformación congénita, atrofia, inflamación, infección. Se debe retirar el exceso de moco del cuello uterino con torundas de algodón empapadas en suero fisiológico. Debe inspeccionarse el cuello uterino con bajo aumento, para así buscar zonas obvias de anormalidad e identificar la 25

zona de transformación. Cuando el colposcopista logra observar la nueva unión escamocilindrica (UEC) en toda su extensión, el examen colposcópico se clasifica como adecuado y la zona de transformación es de tipo 1. (fig. 8, A) Si la UEC está situada dentro del conducto cervical y se requiere una maniobra adicional para visualizar su totalidad, como un fórceps cervical, en este caso hablamos de una zona de transformación tipo 2. Esto se observa en mujeres postmenospáusicas donde conforme avanza la edad la nueva unión escamosocilindrica tiende a retraerse hacia el conducto cervical, y con el tiempo acaba completamente dentro de él, en este caso al no poder visualizar toda la zona de transformación se denomina ZT tipo 3 (fig. 8, B) y se habla de colposcopia inadecuada. Se aplica en el cuello uterino una solución química (ácido acético) al 3-5% que se aplica con torundas de algodón o grasas. Esta solución causa una coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas del epitelio escamoso. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células más profundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente. Las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de ADN presentan los cambios de coloración más notables, como ocurre en las neoplasias intraepiteliales que experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio. En las lesiones de bajo grado, el ácido acético debe penetra hasta el tercio más profundo del epitelio, así pues, la aparición de la lesión acetoblanca tarda en visualizarse y es menos intensa, por la menor cantidad de proteínas nucleares. Sus bordes están bien delimitados, pero irregulares en forma digitiformes, pueden ser lesiones más extensas que penetran en el conducto cervical, con punteado fino y mosaico, rara vez se observan en ellas vasos atípicos. (fig. 8, C) Las lesiones de alto grado o cáncer invasor preclínico se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ácido acético, debido a su mayor concentración de proteínas nucleares anormales y a la presencia de un gran número de células displasicas en las capas superficiales del epitelio. 26

La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y el cáncer en estadios iniciales por lo que también se puede observar en otras situaciones en las cuales hay más proteínas nucleares como en la metaplasia escamosa inmadura, en la zona de transformación congénita, en el epitelio que está en regeneración y cicatrización, en la leucoplasia y en el condiloma. Luego se procede a realizar el test de Schiller (captación de lugol) el fundamento de esta prueba es que la NIC y el cáncer invasor contienen poco glucógeno. El yodo es glucofilico y en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno, como el epitelio escamoso vaginal y cervical normal y el epitelio metaplásico maduro. Al captar la tinción de lugol el tejido vira a negro o castaño (fig. 7) por lo que el epitelio cilíndrico, el escamoso, metaplásico inmaduro, el inflamatorio, el acantótico, la zona de transformación congénita, los condilomas, la neoplasia intraepitelial cervical o cáncer invasor contienen un poco o nada de glucógeno por lo que no se tiñen con el yodo, o lo hacen solo parcialmente. 27

Figura6. Colposcopio Figura7. Visión colposcópica de la zona de transformación normal tras aplicar ácido acético y lugol. 28

Figura8. Imágenes colposcópicas A) cérvix con zona de transformación tipo 1, B) cérvix con zona de transformación tipo 3, C) imagen sugestiva de lesión de bajo grado, D) imagen sugestiva de lesión de alto grado. 29

2.6.3. BIOPSIA El diagnostico final de NIC se estable por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados o con una muestra de escisión. Una vez que se detecta una zona de transformación anormal, debe evaluarse el área y compararla con el resto del cuello uterino. Es esencial obtener una o más biopsias con sacabocados, dirigidas, de las zonas que el colposcopista identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del área de la lesión que muestre las peores características y esté más cerca de la unión escamoso-cilíndrica. Es conveniente que se efectúe bajo control colposcópico. (fig. 9) Esta muestra debe ser lo bastante profunda para obtener el estroma, al fin de observar si hay invasión. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera eficaz. El sitio de la biopsia o biopsias pude cauterizarse con solución de Monsel o con una barra de nitrato de plata al concluir el procedimiento si sangra. 2.6.3.1. HISTOPATOLOGÍA A nivel histopatológico el patrón de NIC se caracteriza por la sustitución del epitelio normal por células atípicas que presentan un grado variable de diferenciación alteraciones del cociente núcleo/citoplasma, variaciones en el tamaño del núcleo (anisocariosis) y en su forma, perdida de polaridad, presencia de figuras mitóticas, con mitosis anormales e hipercromasia. Para clasificar la NIC se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células con alteración en su diferenciación. NIC I cuando las alteraciones celulares afectan al tercio inferior del espesor del epitelio escamoso NIC II cuando afecta a los dos tercios inferiores. NIC III cuando es todo el epitelio el que está afectado. 30

Figura9. Pinza de sacabocados y toma de biopsia cervical 31

Figura10. Epitelio normal Figura11. NIC I aumentos 10x y 40x Figura12. NIC II Y NIC III 32

2.7. FACTORES DE RIESGO Los factores que se han encontrado asociados con la existencia de lesiones premalignas son: Edad. La prevalencia de las lesiones intraepiteliales ocurren en el grupo de edad entre los 20 40 años con un pico de incidencia a los 30 años de edad. El tiempo para que una lesión preinvasiva pase a invasiva se ha calculado entre 3 a 10 años. Inicio de relaciones sexuales a edad temprana: Se acepta actualmente como factor de riesgo elevado de padecer lesiones premalignas y cáncer de cuello uterino el inicio de relaciones sexuales antes de los 20 años. Las alteraciones displásicas aparecen en un tipo especial de epitelio que reemplaza al epitelio columna preexistente en el exocervix, conocido por metaplasia escamosa y cuyas etapas más activas son: la prenatal, la adolescencia (periodo más vulnerable a cualquier agresión) y el embarazo. Primer embarazo a edad temprana. aparentemente debido a inmadurez de las células del cuello durante el trauma obstétrico. Por lo que, una adolescente embarazada, duplica el riesgo para la aparición de estas alteraciones, y que la gestación puede disminuir la capacidad inmunológica del organismo. Promiscuidad sexual. el individuo promiscuo está más expuesto a adquirir infecciones de transmisión sexual las que a su vez parecen jugar papel importante en la transformación neoplásica cervical. El mecanismo para que eso suceda se explica de la manera siguiente: al producirse la eyaculación intravaginal, los espermatozoides contenidos en el semen, ascienden rápidamente a través del canal endocervical y una buena cantidad de ellos se deposita en los pliegues mucosos de las glándulas cervicales cercanas a la unión escamo cilíndrica donde precisamente se desarrolla el mayor número de neoplasias. Infecciones por Virus del Papiloma Humano. Es una infección de transmisión sexual que se encuentra muy extendida en mujeres y hombres, sin embargo, las condiciones anatómicas del varón y otros factores hacen que ésta, se pueda desarrollar en forma subclínica o latente y evolucione en pocas ocasiones a cáncer del pene u otra localización genital. No sucede así en la mujer que con mayor 33

frecuencia lo desarrolla en el cérvix, la vagina, la vulva o el perineo. El descubrimiento del virus del papiloma humano (VPH) como el factor etiológico de la mayoría de las neoplasias de cuello uterino y en general de todo el tracto genital inferior, ha significado uno de los avances más importantes de la medicina actual. Ingesta de anticonceptivos orales. El uso de anticonceptivos orales, más comúnmente aquellos que combinan los estrógenos y la progesterona han sido relacionados con el desarrollo de lesiones cervicales preinvasivas e invasivas. Paridad. La multiparidad es otro elemento considerado, ya que se ha comprobado que durante el embarazo ocurre una cierta depresión inmunológica y de los niveles de folatos en la sangre, lo que se ha relacionado con el aumento del riesgo de aparición de la neoplasia intraepitelial mientras más embarazos tenga la mujer Cigarrillo. Hace casi 30 años Winkelstein propuso la teoría de que el humo del cigarrillo al estar íntimamente asociado a la aparición del cáncer espino celular del pulmón y la laringe podría también relacionarse con el cáncer cervical de la misma variedad histológica. El dañino hábito de fumar se asocia a la aparición de NIC o cáncer cervical. Los componentes del humo procedentes de la combustión del tabaco tienen una acción carcinogénica atribuida a la nicotina y la cotininadisueltas en la sangre, las que han sido detectadas en el cérvix, la saliva, la orina y el moco cervical e iniciar la acción oncogénica del VPH y el VHS tipo 2 por acción tóxica sobre el cuello uterino y por una inmunodepresión local provocada por una disminución de las células de Langerhans. Algunos autores 10 han comentado que con esos cambios estarían dadas las condiciones para que el VPH pueda provocar alteraciones en el cérvix. Actualmente se acepta que en las mujeres fumadoras el riesgo de padecer la enfermedad aumenta tres veces al compararlo con las que no lo hacen.. El antecedente de tabaquismo incrementa el riesgo de infección por V.P.H. Enfermedades de transmisión sexual. Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato genital; sin 34

embargo, no se ha demostrado relación con antecedentes de infección por Chlamydia trachomatis o herpes simple. En un estudio realizado en tres países se encontró asociación entre infección por VPH y C. trachomatis en Colombia y España, pero no en Brasil, mientras que otros estudios han asociado la infección del serotipo G de esta bacteria con el virus. Adicionalmente, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) facilita el desarrollo de la neoplasia, con un aumento del riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de hasta veces el riesgo de las mujeres sin VIH. 2.8. OPINIÓN DEL AUTOR Conociendo que las neoplasias intraepiteliales cervicales NIC I son enfermedades de gran impacto social y epidemiológico, que ha constituido un problema de salud pública especialmente en el Ecuador por lo que el Ministerio de Salud ha realizado estudios y programas de prevención para así evitar desarrollar cáncer de cuello uterino con el principal objetivo el de eliminar los factores de riesgo. Este estudio demostró cuáles son los factores de riesgo con más prevalencia que influyen en el desarrollo de estas lesiones para así fortalecer más programas educativos que logren sensibilizar a las mujeres del autocuidado y la importancia de un diagnóstico temprano. 2.9. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Qué factores fueron intervinientes en la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical tipo I en mujeres mayores de 20 años? Cuál es la incidencia de neoplasia cervical intraepitelial entre los diferentes grupos de edades de las pacientes en estudio? Cuál es la relación entre las enfermedades de transmisión sexual y la etiología de la neoplasia cervical intraepitelial tipo I? 2.10. HIPÓTESIS Existe la asociación de la NIC I- CANCER CERVICO UTERINO con la presencia de 35

infección por HPV en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS Milagro periodo 2014 2.11. VARABLES 2.11.1. VARIABLE INDEPENDIENTE Neoplasia intraepitelial cervical 2.11.2. VARIABLE DEPENDIENTE Factores de riesgo Edad Inicio de relaciones sexuales a edad temprana Primer embarazo a edad temprana Promiscuidad sexual Infecciones por HPV Ingesta de Anticonceptivos Orales Paridad Cigarrillo Enfermedades de transmisión sexual 36

CAPITULO 3 METODOLOGÍA 3.1. MATERIALES 3.1.1 LOCALIZACIÓN El estudio se realizó en el Hospital IESS Milagro ubicado en la provincia del Guayas, en el cantón Milagro, en la avenida Santiago y Campodónico, cerca de la Policía de Milagro, está a unos 10 minutos del terminal de Milagro. 3.1.2 CARACTERERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El cantón Milagro es una entidad territorial ecuatoriana, de la provincia de Guayas. Su cabecera cantonal es la ciudad de Milagro, lugar donde se agrupa gran parte de su población total. La ciudad y el cantón Milagro, al igual que las demás localidades ecuatorianas, se rige por una municipalidad según lo estipulado en la Constitución Política Nacional. La Municipalidad de Milagro es una entidad de gobierno seccional que administra el cantón de forma autónoma al gobierno central. La cual está organizada por la separación de poderes de carácter ejecutivo representado por el alcalde, y otro de carácter legislativo conformado por los miembros del concejo cantonal. 3.2. UNIVERSO Y MUESTRA El universo es de 3000 casos que existen en el departamento de Patología en el año 2014, de estos se tomó una muestra con la siguiente fórmula matemática: N = M / 0.0025 x (M 1) + 1 Obteniendo así un índice de confianza del 95% y un índice de error del 5%. Se revisaron 353 expedientes clínicos de los cuales solo 100 contenían la información completa. 37

3.2.1. UNIVERSO. Pacientes atendidas en consulta externa en el Hospital IESS Milagro en el periodo comprendido entre enero del 2014 a diciembre del 2014. 3.2.2. MUESTRA Pacientes realizadas PAP mayores de 20 años en el Hospital IESS Milagro en el periodo comprendido entre enero del 2014 a diciembre del 2014 3.3 VIABILIDAD El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, laboro en la institución en calidad de médico interno. 3.4 CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes mayores de 20 años Pacientes realizadas citología PAP Pacientes de cualquier procedencia Pacientes con información completa 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Todos los que no cumplan los criterios de inclusión 38

3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar factores que intervienen en la incidencia de NIC I VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADORES Edad Años cumplido por la paciente al momento del estudio Cuantitativa Discreta Número de Años referido por la paciente Inicio de vida sexual Embarazo a edad temprana Es la edad a la que se da la primera relación sexual Embarazo que se produce en niñas y mujer adolescente Cuantitativa Discreta Cuantitativa Discreta Número de años en que comenzó su vida sexual referido por la paciente Edad de su primer embarazo que refiere la paciente Promiscuidad sexual Cantidad de compañeros sexuales que ha tenido la paciente antes del estudio Cuantitativa Discreta Número de compañeros sexuales referidos por la paciente. Infecciones por VPH Infección de transmisión sexual que se encuentra muy extendida en mujeres y hombres Cuantitativa Discreta VPH Ingesta de Anticonceptivos Orales Son aquellos que se utilizan para impedir la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja en forma temporal. Cualitativa Dicotómica Número de años que la paciente ha utilizado el ACO Paridad Es el número total de embarazo Cuantitativa Discreta Número total de embarazo que refiere la paciente 39

Cuantificar la incidencia de NIC 1 Cigarrillo Incidencia Adicción crónica generada por el tabaco, que produce dependencia física y psicológica, así como gran número de enfermedades entre ellas cáncer. es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un periodo determinado Cualitativa Dicotómica Cuantitativa Número de cigarrillo diarios que la paciente refiere haber fumado antes del estudio No de casos con Positividad para NIC I entre los diferentes grupos de edades de las pacientes en estudio. Establecer relación entre Enfermedades de transmisión sexual y la etiología de la NIC I Antecedentes de ETS Enfermedad sistémica o genital adquirida por la paciente a través de relaciones sexuales u otra forma Tabla 1 Operacionalización de las variables instrumentos de investigación Cuantitativa Discreta Nombres de las enfermedades referidas por la paciente 3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Para este trabajo se utilizó los expedientes de los pacientes, se elaboró una ficha recolectora de datos que contiene datos de afiliación y antecedentes ginecológicos y obstétricos, información que fue proporcionada del departamento de estadística y patología que sirvió para realizar la correlación de las variables en estudio. 3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN Comparativo Descriptivo 3.7.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No experimental, retrospectivo 3.7.2 TIPO DE ESTUDIO Estudio transversal 40

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MESES DEL AÑO Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio EVALUACIÓN DE ANTEPROYECTO APROBACIÓN DEL PLAN DE TESIS TRABAJO DE CAMPO, RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN PROCEDIMIENTO DE LOS DATOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ELABORACIÓN DE INFORMES PRESENTACIÓN DEL INFORME A LOS AUTORES CORRESPONDIENTES x x x x x x x x x x x Elaborado por Johanna Orozco 3.9. CONSIDERACIONES BIOETICAS Este trabajo de investigación se basa en el artículo 32 de la Constitución del Ecuador. Se contó con el consentimiento de los representantes, cumpliendo con los principios de bioética establecido en las normativas de Helsinki. 3.10. RECURSOS A EMPLEAR: 3.10.1 RECURSOS HUMANOS Estudiante de medicina Tutor Secretaría de estadística Ingeniero en sistema de área de computo 41

3.10.2 RECURSOS Y MEDIOS DE TRABAJOS Computadora Papel bond Bolígrafos Programa estadístico 3.11. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA Para el siguiente trabajo los instrumentos que se utilizaron fueron los expedientes de los pacientes, se hizo uso de una ficha recolectora de datos que contiene: edad, antecedentes ginecológicos y obstétricos información que fue analizada y que sirvió para correlacionar las variables en estudio. Los datos fueron procesados en una computadora HP con ambiente Windows 8. Los textos, tablas y gráficos se procesaron en Microsoft Word y Excel 2010. Los resultados fueron presentados a través de números absolutos, por cientos en cuadros estadísticos para su mejor comprensión. El control del sesgo se realizó por parte del propio investigador la toma de información. 3.12. ANALISIS DE DATOS. Para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en base a Porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles combinaciones. Para determinar los factores de riesgo de las pacientes en estudio se recogió los datos de edad, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos y hábitos. 3.13. TABULACION. Se lo realizó primero en forma manual y posteriormente con las Sub-rutinas del programa Excel. 3.14. PRESENTACION DE RESULTADOS. Para la presentación de los resultados de esta investigación se usó grafi-tablas en base a los datos de las variables recogidos 3.15. FICHA RECOLECTORA DE DATOS VER ANEXOS 42

CAPITULO 4 RESULTADOS Y DISCUSION GRAFICO 1 EDAD DE LAS PACIENTES CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I MAYORES DE 20 AÑOS EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 120 100 80 60 40 20 0 EDAD DE MUJERES CON NIC I 20 A 29 30 A 39 40 A 49 MAYOR DE 50 TOTAL MUJERES 20 48 21 11 100 PORCENTAJE 20 48 21 11 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 1 Edad de las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical tipo i mayores de 20 años en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 48% de mujeres con una edad de 30 a 39 años tienen NIC I, seguido de 21% en mujeres de 40 a 49 años de edad, un 20% en mujeres de 20 a 29 años de edad, y el 11% en mujeres mayores de 50 años de edad. Está demostrado las edades de las mujeres en que predomina la presencia de NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL I se encuentra entre los 30 a 39 años de edad. La cual está relacionada con la vida reproductiva de la mujer. 43

GRAFICO 2 DISTRIBUCIÓN POR EDAD DEL PRIMER EMBARAZO EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 120 100 80 60 40 20 0 ANTECEDENTES OBSTETRICOS EDAD DEL PRIMER EMBARAZO 14-16 AÑOS 17-19 AÑOS MAYOR A 20 AÑOS TOTAL MUJERES 26 50 24 100 PORCENTAJE 26 50 24 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 2 Distribución por edad del primer embarazo en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo i en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 50% de mujeres presentan una edad de primer embarazo entre los 17 a 19 años, un 26% en una edad de 14 a 16 años, 24% mayores de 20 años. 44

GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN POR PARIDAD DE MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 120 100 80 60 40 20 0 ANTECEDENTES OBSTETRICOS PARIDAD PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA TOTAL MUJERES 17 28 55 100 PORCENTAJE 17 28 55 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 3 Distribución por paridad de mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 55% de las mujeres en estudio son Multigesta, el 28% Bigesta, 17% son Primigesta. 45

GRAFICO 4 DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE PRIMERA RELACIÓN SEXUAL EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS EDAD DE PRIMERA RELACION SEXUAL 120 100 80 60 40 20 0 MENOR DE 14 AÑOS 15-19 AÑOS MAYOR A 20 AÑOS TOTAL MUJERES 31 62 7 100 PORCENTAJE 31 62 7 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 4 Distribución por edad de primera relación sexual en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 62% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I presentan una edad de primera relación sexual entre 15 a 19 años, un 31% una edad de primera relación sexual menor de 14 años de edad, 7% una edad de primera relación sexual mayor a 20 años. 46

GRAFICO 5 DISTRIBUCIÓN POR NÚMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 o MAS TOTAL MUJERES 49 38 13 100 PORCENTAJE 49 38 13 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 5 Distribución por número de compañeros sexuales en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014 Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 49% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I presentan 1 compañero sexual, 38% presentan 2 compañeros sexuales, 13% presentan 3 0 más de tres compañeros sexuales. 47

GRAFICO 6 DISTRIBUCIÓN POR ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL 120 100 80 60 40 20 0 NINGUNA VAGINOSIS CANDIDIASIS VIH TOTAL MUJERES 10 56 32 2 100 PORCENTAJE 10 56 32 2 100 MUJERES PORCENTAJE Gráfico 6 Distribución por enfermedades de transmisión sexual en mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 56% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I presentan Vaginosis Bacteriana, 32% Candidiasis, 10% no presentan enfermedades de trasmisión sexual, 2% presentan VIH. 48

GRAFICO 7 DISTRIBUCIÓN POR INGESTA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EN MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NIC I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS INGESTA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES 120 100 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS MUJERES 80 60 40 20 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PORCENTAJE 0 1 A 2 AÑOS 2 A 3 AÑOS MAS DE 3 AÑOS TOTAL 33 45 22 100 33 45 22 100 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS MUJERES ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PORCENTAJE Gráfico 7 Distribución por ingesta de anticonceptivos orales en mujeres mayores de 20 años con nic i en el hospital iess milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 45% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I presentan un tiempo de ingesta de anticonceptivos orales de 2 a 3 años, 33% de 1 a 2 años, 22% más de 3 años. 49

GRAFICO 8 DISTRIBUCIÓN POR NÚMERO DE CIGARRILLOS QUE CONSUMEN A DIARIO LAS MUJERES MAYORES DE 20 AÑOS CON NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL TIPO I EN EL HOSPITAL IESS MILAGRO 2014 TABACO 120 100 80 60 40 20 0 3 DIARIOS 5 DIARIOS MAS DE 5 NINGUNO TOTAL HABITOS MUJERES 44 17 10 29 100 HABITOS PORCENTAJE 44 17 10 29 100 HABITOS MUJERES HABITOS PORCENTAJE Gráfico 8 Distribución por número de cigarrillos que consumen a diario las mujeres mayores de 20 años con neoplasia intraepitelial cervical tipo I en el hospital IESS milagro 2014 Elaborado Por Johanna Orozco Fuente: Departamento de Estadística y Patología del Hospital del IESS Milagro 2014 ANALISIS: En el Hospital del IESS de Milagro el 44% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I consumen 3 cigarrillos diarios, 29% no consumen cigarrillo, 17% consumen 5 cigarrillos diarios, 10% consumen más de 5 cigarrillos al día. 50

4.1. RELACIÓN ENTRE OBJETIVOS E HIPÓTESIS OBJETIVOS HIPÓTESIS DISCUSIÓN Identificar los factores que intervienen en la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical tipo I en mujeres mayores de 20 años Cuantificar la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical tipo I entre los diferentes grupos de edades de las pacientes en estudio. Existe la asociación de la NIC I- CANCER CERVICO UTERINO con la presencia de infección por HPV en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS Milagro periodo 2014 Existe la asociación de la NIC I- CANCER CERVICO UTERINO con la presencia de infección por HPV en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS Milagro periodo 2014 Del estudio realizado sobre la Relación Histoplatológica de Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I con factores de riesgo en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS MILAGRO periodo 2014. Se determinó que en el Hospital IESS de Milagro de 100 historias clínicas poseen 8 factores que son: edad, edad de primer embarazo, paridad, edad de primera relación sexual, número de compañeros sexuales, enfermedades de transmisión sexual, ingesta de anticonceptivos orales, consumo cigarrillo para desarrollar Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I Se comprueba el Objetivo con la Hipótesis planteada de que las 100% de las historias clínicas presentan infección por VPH y que sus factores con llevan a desarrollar NIC I y por consiguiente un Cáncer de cuello uterino. Del estudio realizado sobre la Relación Histoplatológica de Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I con factores de riesgo en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS MILAGRO periodo 2014. Presentan NIC I el 48% de mujeres con una edad de 30 a 39 años, seguido de 21% en 51

mujeres de 40 a 49 años de edad, un 20% en mujeres de 20 a 29 años de edad, y el 11% en mujeres mayores de 50 años de edad. Se demuestra la relación del Objetivo con la Hipótesis planteada; que las edades de las mujeres en que predomina la presencia de NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL I se encuentran entre los 30 a 39 años de edad. La cual está relacionada con la vida reproductiva de la mujer. Establecer la relación entre las enfermedades de transmisión sexual y la etiología de la neoplasia intraepitelial cervical tipo I. Existe la asociación de la NIC I- CANCER CERVICO UTERINO con la presencia de infección por HPV en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS Milagro periodo 2014 Del estudio realizado sobre la Relación Histoplatológica de Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I con factores de riesgo en mujeres mayores de 20 años en el hospital IESS MILAGRO periodo 2014. En el Hospital del IESS de Milagro se revisaron 100 Historias Clínicas de las cuales el 100% presentan infección por VPH el cual es un factor necesario para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, el 56% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I presentan Vaginosis Bacteriana, 32% Candidiasis, 10% no presentan otra enfermedad sexual acompañante, 2% presentan VIH. Se relaciona el Objetivo para la comprobación de la Hipótesis. Tabla 2 Relación entre objetivos e hipótesis 52

5. CONCLUSIONES Del estudio realizado en el Hospital IESS de Milagro se revisaron de 100 historias clínicas de las cuales se consideró 8 factores de riesgo que son: edad, paridad, edad de primer embarazo, edad de primera relación sexual, número de compañeros sexuales, enfermedades de transmisión sexual, ingesta de anticonceptivos orales, consumo cigarrillo que son determinantes para el desarrollo de Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I. En el grafico No.1 presentan NIC tipo I el 48% de mujeres con una edad de 30 a 39 años, seguido de 21% en mujeres de 40 a 49 años de edad, un 20% en mujeres de 20 a 29 años de edad, y el 11% en mujeres mayores de 50 años de edad. En el grafico No.2 la edad de primer embarazo entre los 17 a 19 años obtuvo un porcentaje de 26%, un 26% en una edad de 14 a 16 años, 24% mayores de 20 años. En el grafico No.3 el 55% de las mujeres en estudio son Multigesta, el 28% Bigesta, 17% son Primigesta. En el grafico No.4 el 62% presentan una edad de primera relación sexual entre 15 a 19 años, un 31% menor de 14 años de edad, 7% mayor a 20 años. En el grafico No.5 el 49% presentan 1 compañero sexual, 38% presentan 2 compañeros sexuales, 13% presentan 3 0 más de tres compañeros sexuales. En el grafico No. 6 el 56% de las mujeres mayores de 20 años con NIC tipo I presentan Vaginosis Bacteriana, 32% Candidiasis, 10% a más de presentan el HPV no presentan otra enfermedad de relación sexual acompañante, 2% presentan VIH. En el grafico No. 7 el 45% de las mujeres mayores de 20 años con NIC tipo I presentan un tiempo de ingesta de anticonceptivos orales de 2 a 3 años, 33% de 1 a 2 años, 22% más de 3 años. En el gráfico No. 8 el 44% de las mujeres mayores de 20 años con NIC I consumen 3 cigarrillos diarios, 29% no consumen cigarrillo, 17% consumen 5 cigarrillos diarios, 10% consumen más de 5 cigarrillos al día. 53

6. RECOMENDACIONES Dar a conocer el comportamiento de la Neoplasia Intraepitelial Cervical en nuestro medio, así como los factores de riesgo que conllevan a este tipo de patología Informar al personal médico de cuáles son los factores de riesgo implicados en el desarrollo de Neoplasia Intraepitelial Cervical Tipo I para así crear protocolos de atención y diagnóstico temprano. Educar a las pacientes para que abandonen el hábito del cigarrillo. Fortalecer más los programas educativos que logren sensibilizar a las mujeres del auto cuidado y la importancia de un diagnóstico temprano. Socializar los resultados del presente estudio con el equipo de salud del Hospital IESS Milagro y las autoridades de la universidad. 54

7. BIBLIOGRAFÍA Bosch FX, de Sanjose S. Chapter. (2003). Human papillomavirus and cervical cancer-- burden and assessment of causality. J. Natl Cancer Inst Monogr, 3-13. Recuperado el 4 de marzo de 2015, de J Natl Cancer Inst Monogr. BURCHELL AN, Eduardo L, Franco El. (2006). Epidemiology of oncogenic and nononcogenic HPV types, and the evidence for differences in their sexual transmissibility. Epidemiology of oncogenic and nonocogenic HPV types, and the evidence for differences., 20-23. Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R. (2006). Chapter 8: Screening for cervical cáncer in developing countries. Vaccine. F., S. (25 de Agosto de 2002). Cancer cervicouterino: epidemiologia, historia natural y rol del virus papilloma humano: perspectivas en prevencion y tratamiento. Obtenido de Rev Chil Obstet Ginecol.: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=348& Itemid=40936&lang=es Figueroa, Héctor; F. V. (25 de Octubre de 2011). Epidemiología del Virus del Papiloma Humano.. Obtenido de http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance FX., B. (2006). Epidemiologia de las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH): riesgo de carcinoma cervico-uterino y otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivas. Virus del papiloma Humano y Cáncer. Madrid: EMISA. IARC. (1995). IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Centre international de recherche sur le cancer. Human papillomaviruses. Lyon, France:.: IARC. Munoz N, B. F. (2003). Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N. Engl J Med. Olalla MA, Jurado I, Moyano R, Olalla M.M, Rizo A.B, Palacios S. (Junio de 2011). Prevalence and genotype distribution of oncogenic-risk HPV in the cervix with normal Pap. Climaterics. Puig-Tintoré LM, Alba A, Bosch FX, Castellsagué X, Coll C,Cortés X, Torné A, Vidart JA. (2002). La infección por papilomavirus. Documento de consenso de la SEGO, SEC y AEPCC.. Documentos de ConsensoSEGO., Madrid : Meditex-Sanex, 2003. 41-104 (ISSN: 1138-61). 55

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ANEXOS 57

Anexo 1. HOSPITAL FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA (IESS) - MILAGRO.

Anexo 2. BASE DE DATOS HOSPITAL FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA (IESS) MILAGRO, (2014)