Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Ministerio de Salud Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue San Salvador, marzo del 2010 1
2
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue AUTORIDADES MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ MINISTRA DE SALUD DR. EDUARDO ESPINOZA VICEMINISTRO DE POLÍTICAS SECTORIALES DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD 3
4
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Presentación El Ministerio de Salud, en coordinación con todas las instituciones que conformamos la Comisión Intersectorial de Salud (CISALUD), con la cooperación de Organización Panamericana de la Salud y apoyados en un grupo interdisciplinario de profesionales salvadoreños de la medicina, presentamos a todo el personal del sector salud del país los Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue. El Ministerio de Salud define esta línea de actuación para que juntos, todo el personal de salud de los diferentes niveles de atención, tengamos los insumos y herramientas necesarias que nos guíe de una forma sistemática, ordenada y sencilla de abordar a nuestros pacientes que se les sospeche o adolezcan la enfermedad del dengue. Demás está decir que agradecemos a todas las personas e instituciones que participaron en la elaboración de estos lineamientos que con seguridad ayudará al abordaje integral del paciente con dengue. Maria Isabel Rodríguez Ministra de salud 5
6
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Indice Presentación Introducción Objetivo Manejo del dengue Recomendaciones para el tratamiento Paso 1: Evaluación General Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad Paso3: Manejo Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados en el hogar Grupo B: Pacientes que deben ser referidos a un manejo hospitalario Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia al estabilizarlo Guía, revisión de la historia clínica Definiciones Manejo del dengue durante el embarazo Vigilancia Epidemiológica Anexos 5 9 9 10 14 14 15 15 16 18 22 34 35 37 40 45 7
8
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Introducción El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiológico, social y económico y constituye un problema creciente para la salud pública mundial y en particular para El Salvador. Es una enfermedad endémica en la mayoría de los países de América, manteniéndose durante los últimos 20 años con brotes cíclicos de dengue cada 2 a 5 años. El dengue en El Salvador, se ha presentado con una alta incidencia cada año con expresiones clínicas diferentes: síntomas leves y graves de la enfermedad, consecuencia de la alterna presencia de los diferentes serotipos virales y el alto nivel de infestación del vector, apuntan a la necesidad de intensificar las actividades de prevención y control. Lo anterior hace que este problema sea cada vez más importante para la Salud Pública, no sólo por el número de casos, sino también por el número de defunciones que provoca. Es imperativo mantener una capacitación continua de los recursos de salud en todos los niveles de atención, para realizar un abordaje integral para la prevención y control el dengue. Objetivo Proporcionar un protocolo unificado al Sistema Nacional de Salud, que permita un abordaje adecuado a los pacientes, cumpliendo con lineamientos de Vigilancia Epidemiológica que asegure la detección y notificación oportuna de casos para la ejecución de medidas preventivas. 9
Manejo de casos de dengue El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Posee un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y no graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: fase febril, fase crítica y fase de recuperación. Dengue curso de la enfermedad Figura 1: Dengue curso de la enfermedad 10
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Tabla 1. Diagnóstico sospechoso Fiebre más dos de los siguientes: 1. Anorexia y nauseas 2. Exantema (rash) 3. Malestar y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias) 4. Prueba de torniquete (+) o sangrado espontaneo. 5. Leucopenia < de 5,000 mm 3 6. Cualquier signo de alarma (Tabla 2) 7. Vivir o haber viajado a aéreas endémicas de dengue Ø Fase febril La fase febril aguda dura generalmente 7 días. Las complicaciones clínicas más importantes pueden estar dadas por fiebre y deshidratación. Monitoree los signos de alarma, porque marcan el inicio de la progresión a la fase crítica (vea Tabla 2). Ø Fase crítica La defervescencia ocurre entre el 3 y 7 día de la enfermedad, cuando la temperatura baja de 38 C a 37.5 C y permanece en esos niveles o menos. Alrededor del momento de la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar. Los que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que se deterioran y presentan signos de alarma tienen dengue con signos de alarma. Los signos de alarma son resultado de un aumento en la permeabilidad capilar al plasma. Esto marca el inicio de la fase crítica. Algunos de estos pacientes pueden deteriorarse y progresar a dengue grave con fuga importante de plasma que conduce a un estado de choque (Choque por dengue) con o sin distress respiratorio, sangrado severo y/o daño a órgano(s). El período de fuga plasmática significativa dura generalmente 24 a 48 horas. 11
Tabla 2. Signos de alarma Dolor espontáneo intenso y mantenido o a la palpación de abdomen Vómitos persistentes (vómitos que deshidratan) Acumulación de líquidos, clínicamente demostrable Sangrado de mucosas Letárgia/ irritabilidad Astenia Agrandamiento del hígado mayor de 2 cm Laboratorio: aumento del hematocrito, asociado a disminución rápida del conteo de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas Ø Fase de recuperación La reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular ocurre dentro de las 48-72 horas siguientes. El estado general de los pacientes mejora, el estado hemodinámico se estabiliza y se presenta diuresis normal o aumentada. Algunos pacientes pueden tener una erupción clásica de islas blancas en mar rojo el hematocrito se estabiliza, o puede ser más bajo debido al efecto dilucional por el líquido reabsorbido. La cuenta de leucocitos comienza a mejorar después de la defervescencia, pero la recuperación del conteo de plaquetas, es típicamente más tardía. Los problemas clínicos durante las diversas fases del dengue se pueden resumir en la tabla 3. 12
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Tabla 3. Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación de la enfermedad del dengue Fase febril: Deshidratación; fiebre que puede causar convulsiones febriles en niños, jóvenes y alteraciones neurológicos. Fase crítica: Choque por la salida del plasma. hemorragia severa y/o daño de órgano(s). Fase de recuperación: Hipervolemia (solamente si la terapia con líquidos intravenosos ha sido excesiva y/ o extendida innecesariamente en este período). Dengue grave: Es definido por uno de los siguientes hallazgos descritos en la tabla 4. Tabla 4: Dengue grave 1. Escape masivo de plasma con choque 2. Acumulación del líquido con Distress Respiratorio 3. Sangrado severo 4. Daño grave de órgano(s) 13
Recomendaciones para el tratamiento Manejo del dengue paso a paso: Paso 1: Evaluación general 1.1 Historia Clínica Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre. Cantidad de ingesta por vía oral. Búsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2). Evacuaciones líquidas. Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letárgia, lipotimias. Mareos, convulsiones y vértigo. Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción). Otros datos relevantes de la historia clínica: Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue. Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión, etc. Caminatas en áreas boscosas y/o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico de leptospirosis, malaria, fiebre tifoidea). Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considere síndrome de seroconversión por VIH). 1.2 Examen físico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow (ver anexo). Evaluar el estado de hidratación. Evaluar el estado hemodinámico ( Ver Tabla A). Evaluar la presencia de efusiones pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul. Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia > de 2 cm. 14
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas. - Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, negros y durante el choque. 1.3 Laboratorio Hemograma completo en la primera visita: hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucocitos. Pruebas diagnósticas de dengue: virales NS1 O PCR en los primeros 5º día, de anticuerpos IgM o IgG a partir del 6º día. Los resultados de pruebas de laboratorio no son necesarios para el manejo clínico de los pacientes. Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad Determinar: Es dengue? Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) Hay signos de alarma? Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? El paciente requiere hospitalización? Está en choque? Paso 3: Manejo 1.1 Llenado de formulario de notificación de dengue. 1.2 Registro de caso en expediente y plan indicado. 1.3 Registro de caso en censo de consulta. 1.4 Notificación. 1.5 Tomar IgM a partir del 6 día. 15
1.6 Decisiones de manejo clínico: dependiendo de las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Manejo en el hogar (Grupo A). Referir para manejo en un hospital (Grupo B). Requerir tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C). GRUPO A Pacientes que pueden ser manejados en el hogar Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado normalmente (2-4cc/ kg/h) por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el día de la defervescencia de la fiebre. No tienen condición coexistente, ni riesgo social; los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar progresión de la enfermedad, disminución de leucocitos, defervescencia y búsqueda de signos de alarma, hasta que estén fuera de peligro. Si se practica la prueba de hemograma, los que tengan el hematocrito estable y un conteo de plaquetas 100,000 mm 3 se pueden enviar a casa, aconsejándoles que regresen urgentemente a un hospital si uno de los signos de alarma se presenta. Plan de acción: Proveer una ficha o copia para detallar los cuidados en el hogar y hallazgos en los controles. 16
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles médicos 17
Grupo B Pacientes que deben ser referidos para el manejo en un hospital. Iniciar el tratamiento en el lugar donde se hace el diagnóstico. OBJETIVO: Prevenir el CHOQUE En este grupo se incluyen pacientes con uno o más de los siguientes signos o síntoma(s): 1. Signos de alarma. 2. Presencia de condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo se complique, por ejemplo el embarazo, menor de 2 años, mayores de 60 años, obesidad, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc. 3. Riesgo social: por ejemplo vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema. Plan de acción: B.1. Dengue con signo (s) de alarma: Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Administre únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9%, lactato de Ringer, solución Hartman. - El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación. - ABC y monitoreo de signos vitales. - Administrar SSN 0,9%ç - Lactato de Ringer: iniciar a 10 ml/kg en 1 hora. - Reevaluar persisten los signos de alarma y la diuresis es < 1cc/kg/h. repetir la carga 1 o 2 veces más. 18
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Reevaluar hay mejoría de los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4h. Reevaluar continúa la mejoría clínica y la diuresis 1 ml/kg/ h. Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 h. Reevaluar continúa la mejoría clínica y la diuresis es 1ml/ kg/hora. Reducir a 2-3 ml/kg/h, por 2-4 horas. Reevaluar el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Si el hematocrito, es igual o hay una aumento mínimo continuar con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 horas. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito. Maneje como Choque. Reevalué estado clínico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusión de líquidos. Reduzca la velocidad de líquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crítica. Esto está indicado por: - Diuresis adecuada (2-4 cc/kg/h). - Disminución del hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable. - La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente aun en presencia de signos de alarma. Valore de nuevo el estado clínico y repita el hematocrito. 4. Si hay estabilidad de los signos vitales en cualquier paso de la reevaluación y la diuresis es < de 1cc/kg/hora o aumento leve del hematocrito, vuelva al paso anterior. Si hay deterioro de los signos vitales o un aumento importante del hematocrito tratar como dengue grave. 19
5. Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del hematocrito; considerar hemorragia grave y trate como sangrado severo (ver dengue grave). Valorar de nuevo el estado clínico, repita el hematocrito y reevaluar el volumen de líquidos de la infusión y considerar lo siguiente: 1. Administre el volumen mínimo requerido para mantener una buena perfusión de órganos y diuresis de por lo menos 1 ml/ kg/h. Los líquidos intravenosos son necesarios generalmente por 24 a 48 horas. 2. Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, hacia el final de la fase crítica, cuando la fuga de plasma disminuye, y esto es indicado por: Diuresis normal (2 4 cc/kg / hora). Ingesta adecuada de líquidos. El hematocrito disminuye por debajo del valor de base en un paciente estable. Monitoreo por el personal de salud (enfermeras/médicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados hasta que el riesgo desaparezca (hasta 48 horas después que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parámetros: Signos vitales y de perfusión periférica cada hora hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica. (cada 1 a 4 horas). Diuresis cada hora (en las siguientes 4-6 horas). Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12-24 horas). 20
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 12 24 horas) Otros: según el órgano afectado (por ejemplo perfil renal, perfil hepático, perfil de la coagulación, antes del reemplazo de líquidos y según evolución) B.2. Dengue sin signos de alarma Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o bebe poco y no esta deshidratado comenzar la terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de Holliday & Seagar +5%) SSN 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2% en la fase de mantenimiento, los pacientes pueden usualmente reinician la ingesta después de algunas horas de la terapia intravenosa. Evaluar lo siguiente: Curva de la temperatura (detectar la defervescencia). Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas. Diuresis - volumen y frecuencia. Signos de alarma. Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos. 21
Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia al estabilizarlo (dengue grave, ver Tabla 4) Plan de acción: Tomar hematocrito antes de iniciar la terapia de sustitución. I. Tratamiento del choque Iniciar resucitación con cristaloide IV a 20 ml/kg en 15 min. Si el paciente mejora: Administre cristaloide a 10 ml/kg/h por 1-2 h, y reduzca gradualmente como se indicó antes. Si el paciente continúa inestable revise el hematocrito tomado antes del primer bolo. Si el hematocrito es bajo (<30% en niños y mujeres adultas, < 40% en hombres adultos) esto sugiere sangrado y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir lo antes posible. Si el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto comparado con el de base (>42 en los niños, > de 44 en las mujeres y >50% en hombres), administre un segundo bolo de cristaloide a 20 ml/kg en 15 minutos. Si el paciente continúa inestable administre un tercer bolo de cristaloide a 20 ml/ kg en 15 minutos. Revise el hematocrito tomado después del tercer bolo. Si el hematocrito continúa alto comparado con el de base cambie la solución cristaloide a coloide: Ejemplo: Albúmina al 5% infundir en 30 a 60 min. Reevalué después del bolo. Si mejoro cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de 10 ml/kg en una hora y reduzca la velocidad del goteo como se señalo anteriormente. 22
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Continuó inestable considere el uso de aminas. Tratamiento de hemorragia. Iniciar 5-10 ml/kg de glóbulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca. Puede repetir hasta que hemoglobina sea mayor de 10 g%. Otros bolos de líquidos pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados preferentemente a las áreas de cuidados intensivos. Monitoreo: Los pacientes con Choque por dengue deben ser monitoreados con frecuencia, hasta que estén fuera de la fase crítica. Llevar un balance hidroelectrolitico detallado de toda entrada y salida. Nota Interpretación del hematocrito: Los cambios en el hematocrito son una guía útil para el tratamiento. Sin embargo, deben ser interpretados a la par del estado hemodinámico, la respuesta clínica a la terapia con líquidos y al equilibrio ácido-base. Por ejemplo: Un incremento del hematocrito o nivel persistentemente alto: Junto con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presión de pulso) indica fuga plasmática activa y la necesidad de otro bolo o más reemplazo de líquidos. Con un estado hemodinámico estable y diuresis adecuada no requiere líquidos intravenosos adicionales. Continuar el monitoreo cercano y es probable que el hematocrito comience a caer en las próximas 24 horas cuando la fuga del plasma haya finalizado. 23
Una disminución del hematocrito: Asociado con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presión de pulso, taquicardia, acidosis metabólica, pobre diuresis) indica hemorragia mayor y la necesidad de transfusión urgente de sangre. Junto con un estado hemodinámico estable y diuresis adecuada, indica hemodilución y/o reabsorción de líquido extravasado; los líquidos intravenosos deben ser descontinuados inmediatamente para evitar el edema pulmonar. II. Tratamiento de complicaciones hemorrágicas Los sangrados de mucosas pueden ocurrir en cualquier fase del dengue, pero si el paciente sigue estable con la resucitación y el reemplazo de líquidos, deben ser consideradas como hemorragias menores. Estas mejoran rápidamente durante la fase de recuperación. En pacientes con trombocitopenia profunda, asegure el reposo estricto en cama para disminuir la posibilidad de trauma y riesgo de sangrado. No dar inyecciones intramusculares para evitar formación de hematoma. Nota: Las transfusiones profilácticas de plaquetas para la trombocitopenia severa en pacientes hemodinámicamente estables no son necesarias. Si ocurre sangrado importante será generalmente del aparato gastrointestinal y/o por la vagina en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no llegar a ser evidentes por muchas horas, hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca. 24
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Quiénes están a riesgo de los sangrados mayores? 1. Pacientes con choque prolongado/refractario. 2. Pacientes con hipotensión y choque y falla renal o del hígado y/o acidosis metabólica severa y persistente. 3. Pacientes que reciben tratamiento con AINES. 4. Pacientes con úlcera péptica preexistente. 5. Pacientes en terapia anticoagulante. 6. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular. Nota: Los pacientes con condiciones hemolíticas tienen riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y podría requerir transfusiones de sangre. Cómo reconocer los sangrados severos? Sangrado severo/ persistente en presencia de un estado hemodinámico inestable, sin importar el nivel del hematocrito. Una disminución importante del hematocrito después de la resucitación con líquidos, aunado a un estado hemodinámico inestable. Choque refractario que no responde después de la reanimación consecutiva con 40-60 ml/kg de fluidos IV. Choque hipotensivo con el hematocrito bajo/normal antes de la reanimación con líquidos. Acidosis persistente o empeorando con o sin alteración de la presión sistólica, especialmente en pacientes con dolor abdominal o de tórax intenso y distensión del abdomen. 25
Plan de acción 1. Administrar 5-10ml/kg de glóbulos rojos empacados o 10-20 ml/ kg de sangre completa fresca a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica. Una buena respuesta clínica incluye mejorar estado hemodinámico y equilibrio ácido-base. Considere repetir la transfusión de sangre si hay pérdida adicional o no hay un apropiado incremento del hematocrito después de la transfusión( 10mg/dl). Es poca la evidencia para apoyar la práctica de administrar plaquetas y/o plasma fresco congelado para evitar las hemorragias severas. Pero están siendo practicados cuando hay sangrado masivo que no responde al manejo con sangre fresca/ glóbulos rojos empacados. Sin embargo, esto puede exacerbar la sobrecarga de líquidos. Técnica de prueba de torniquete: Se realiza inflando la manga de un tensiometro de presión sanguínea hasta un punto medio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan mas de 3 petequias por cm² (mas de 20 por pulgada cuadrada). La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva, a veces muy positiva, si se realiza después de la recuperación del choque. Tabla 5. Criterios de alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes: Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejoría del cuadro clínico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinámico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio). Aumento del recuento de plaquetas. Hematocrito estable sin líquidos intravenosos. 26
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Tabla A. Estado hemodinámico- Cambio hemodinámico continuo Parámetros Hemodinámica estable Choque compensado Choque hipotensivo Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque puede no ser detectado si no se toca al paciente) Cambio del estado mental - agitado, combativo Llenado capilar Enérgico (<2 segundos) Prolongado (>2 segundos) Muy prolongado (> 2 segundos), piel pegajosa Extremidades Calientes y rosadas Frías Frías y húmedas Volumen del pulso periférico Pulso fuerte Pulso débil Pulso débil o ausente Ritmo cardíaco Ritmo cardíaco normal para la edad Taquicardia Taquicardia severa con bradicardia en choque tardío Presión arterial Presión arterial normal para la edad, Presión de pulso normal para la edad Presión sistólica normal pero presión diastólica elevada Estrechamiento de la presión de pulso Hipotensión postural Estrechamiento de la presión de pulso ( 20 mmhg) Hipotensión (véase la definición abajo) Presión arterial no medible F. respiratoria Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica hipernea o respiración de Kussmaul 27
Definición de hipotensión: Presión arterial sistólica <90 mmhg o presión arterial media <70 mmhg en adultos o una disminución de la presión arterial sistólica >40 mmhg en hipertensos o menor de 2 desviaciones estándar para la edad en ausencia de otras causas de hipotensión. En niños hasta 10 años de la edad presiones arteriales sistólica < 5 percentil para la edad define hipotensión y se obtiene por la fórmula: < 70 + (edad en años x 2) mmhg. Tabla B. Cálculo de líquidos de mantenimiento El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la fórmula siguiente * (equivalente al fórmula de Halliday & Segar): 4 ml/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 ml/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 ml/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (gordos-obesos) calcule el mantenimiento normal líquido de acuerdo con el peso corporal ideal (IBW) (Adaptado de OMS 1997) El peso ideal para los adultos gordos/obesos se puede estimar en base a la fórmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros ) (Gilbert DN, y col. 2007) 28
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Frecuencia Respiratoria Edad Frecuencia respiratoria (Percentil 5 y 95) Lactante <1 año 30-60 1 a 4 años 24-40 Preescolar (5 a 6 años) 22-34 Escolar (7 a 14años) 18-30 Adolescente y adulto 12-16 Frecuencia Cardiaca Edad Frecuencia en vigilia (percentil 5 y 95) Medio (percentil 50) Frecuencia durante el sueño (percentil 5 y 95) Lactante < 1 año 85-205 140 80-160 3 meses a < 2 años 100-190 130 75-160 2 a < 10 años 60-140 80 60-90 >10 años y adulto 60-100 75 50-90 29
Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y niños normales Peso para niños normales Al nacer: 3kg. 3 meses a 12 meses: edad (meses) + 9 2 1 año a 6 años: edad en años x 2 + 8 7 años a 12 años: edad en años x 7 5 2 Fórmula para talla aproximada de niños Al nacer: 50 cm. Al año: 75 cm. 2 años a 12 años: edad en años x 6 + 77 Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad Edad Hemoglobina Hematocrito Rn 14.5 42 1 mes 10.7 33 2 meses 9.4 28 3 < 6 meses 10.5 31 6 meses < 2años 11.5 33 2 a < 6 años 11.5 34 6 a < 12 años 11.5 35 12 a 18 años M: 13 F: 12 38 37 30
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Tabla C. Régimen de líquidos de mantenimiento por hora para los pacientes gordos u obesos Peso corporal ideal estimado, IBW (kilogramos) Líquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en la fórmula de Halliday-Segar Régimen de líquidos basado en 2-3 ml/kg /h (ml/h) Régimen líquido basado en 1.5-2 ml/ kg/h (ml/h) 5 10 10-15 10 20 20-30 15 30 30-45 20 60 40-60 25 65 50-75 30 70 60-90 35 75 70-105 40 80 80-120 50 90 100-150 60 100 90-120 70 110 105-140 80 120 120-150 Notas: Para los adultos con peso ideal > 50 kilogramos, 1.5-2 ml/kg/h, para el cálculo rápido del régimen de líquido del mantenimiento. Para los adultos con IBW < 50 kilogramos, 2-3 ml/kg/h, para el cálculo rápido del régimen de líquido de mantenimiento. 31
Tabla D. Peso corporal ideal estimado para los adultos gordos u obesos Altura (centímetro) Peso estimado, IBW (kilogramo) para los varones adultos Peso estimado (kilogramo) para las mujeres adultas 150 50 45.5 160 57 52 170 66 61.5 180 75 70 Escala de Glasgow para evaluar el estado mental Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en niños y adultos Apertura de ojos Espontánea 4 Al oír la voz 3 Solo responde al dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientada, apropiada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No responde 1 Respuesta motora Obedece órdenes 6 Localizada al estimulo doloroso 5 Retirada ante el dolor 4 Flexión en respuesta al dolor 3 Extensión en respuesta al dolor 2 No responde 1 Interpretación: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12 deterioro moderado. 3 a 8 deterioro grave 32
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en lactantes Apertura de ojos Espontánea 4 Al oír la voz 3 Solo responde al dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal Arrullos y balbuceos 5 Irritable (llanto inconsolable) 4 Llora en respuesta al dolor 3 Gime en respuesta al dolor 2 No responde 1 Respuesta motora Se mueve expontaneamente y a proposito 6 Se retira en respuesta al contacto 5 Se retira en respuesta al dolor 4 Postura de fleción anormal ante el dolor 3 Postura de extensión anormal ante el dolor 2 No responde 1 Interpretación: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12: moderado. 3 a 8 deterioro grave Escala simplificada de evaluación del estado mental AAlerta V Responde a la voz P Responde al dolor U No responde Amerita atención mediata Amerita atención inmediata 33
Escala de rostro de dolor Guía Revisión de la historia clínica, desde el primer contacto con el paciente hasta el momento del alta. Los pacientes serán reclutados tan pronto cumplen con el criterio de definición de caso de dengue y se debe de informar a epidemiología dentro de las siguientes 24 horas. La ficha clínica será completada al momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se podrán completar la ficha con los parámetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por ejemplo, si el día de admisión el paciente presenta síntomas como fiebre, exantema y vómitos, estos parámetros pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos síntomas se han observado por primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todavía no se debe negar el síntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y síntomas en los días que siguen. 34
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Si uno de los signos y síntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolución, con la fecha correspondiente. Si los signos y síntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se marcará NO en el momento de dar el alta. Definiciones Agrandamiento del hígado (hepatomegalia) hígado medido en centímetros > de 2cm. por debajo del margen costal. Choque: un estado clínico de reducción de la perfusión final a los órganos como la piel, que se define como presencia de pulso débil y una de los siguientes: piel fría, aumento del llenado capilar, cianosis periférica, piel moteada. Se inició la resucitación con fluidos intravenosos. Defervescencia: descenso de temperatura: cambio en temperatura corporal <38 0 C si la medición es oral, rectal o en conducto auditivo externo o menor de 37.2 si la medición de la temperatura es axilar. Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea y tirajes. Distensión abdominal: cuando el abdomen en decúbito supino sobrepasa el tórax. Dolor abdominal intenso y persistente: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales quejas del paciente y que lo hace infeliz. Erupción generalizada del cuerpo: exantema macular, nopetequial. Fiebre: Temperatura corporal 38 0 C oral o rectal y de 37.2 si es axilar. Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar. 35
Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinámica que requiere reposición de líquidos para el choque y/o transfusión de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el hematocrito cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de días pero no hay un compromiso hemodinámico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyección intramuscular. Así que depende de si el sangrado preocupa al clínico lo cual es difícil de definir, cualquier sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida también se considerarán como sangrado significativo Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas (caída súbita en 24h. a un valor 100.000mm 3 ). Hematocrito tendencia: cambio en hematocrito con tendencia al aumento progresivo durante 24 h. Hematocrito valor máximo: valor máximo durante la hospitalización, en el transcurso de la cual por lo menos uno de los días el valor está comprendido en el periodo crítico (definido como día de defervescencia + 1) y no se ha recibido sangre o glóbulos rojos en paquete. 1) Hematocrito valor mínimo hasta el día 9 o más tarde y no hay sangrado durante la hospitalización (este método para el hematocrito de base es TARDÍO. 2) Hematocrito de base: valor mínimo de hematocrito tomado dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad; si no ha habido intervención hasta el momento y recuento de plaquetas 100.000 mm 3 (este método para el hematocrito de base es TEMPRANO. 36
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se deberán utilizar valores de referencia en la población (ver Guías de la OMS, 1997). (Este método es POB. HTO ) Vómitos persistentes: vómitos que deshidratan. Manejo del dengue durante el embarazo Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo para complicaciones graves cuando presentan esta patología, ya que aunque la gestación no es una enfermedad sino una condición fisiológica, situaciones como la depresión inmunológica secundaria al fenómeno de aloinjerto y las modificaciones hemodinámicas debidas a la fístula uteroplacentaria incrementan el riesgo que se presenten las complicaciones mortales de la enfermedad, por lo cual ante la historia clínica sugestiva o sospechosa de dengue, la vigilancia intrahospitalaria está indicada en todos los casos y los lineamientos generales son los siguientes: 1. Ingreso. 2. Reposo absoluto. 3. Medidas de bioseguridad ( mosquitero). 4. Vigilancia hemodinámica materna continua: monitoreo continuo de signos vitales y diuresis horaria. 5. Evaluación continua y detección precoz de signos de alarma. 6. Tratamiento basado en hidratación adecuada de acuerdo a severidad de la enfermedad y en base a las guías de manejo de la OMS 2009. 7. Uso de antipiréticos tipo acetaminofén. 8. Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia de sangrado activo o descenso del hematocrito que no responde adecuadamente a la hidratación). 37
9. Inducción de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto casos graves con dexametasona 6 mg IV cada 12 horas en número de 4 dosis. 10. USG Obstétrica bidimensional y si es posible estudio Doppler feto placentario para evaluación hemodinámica fetal. 11. NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor de 32 semanas. 12. La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica y/ o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar referencia expedita al tercer nivel de atención. 13. Confirmación del diagnóstico mediante pruebas de laboratorio: pruebas de NS1 en los primeros cinco días de fiebre ó IgM para dengue a partir del quinto día cumplido de inicio de la fiebre. Dengue asociado a síndromes de preeclampsia y HELLP. Consideraciones especiales La confluencia tripartita en el país de alta tasa de natalidad, incidencia de preeclampsia al doble que la población general (13%) y un vector eficiente; hacen tan probable estas asociaciones, que resulta importante analizar el comportamiento clínico del dengue en un embarazo complicado simultáneamente con uno de estos síndromes La evolución rápida y abrupta a eclampsia mientras se discuten otros diagnósticos diferenciales es una manifestación desafortunadamente usual, si bien unos pocos casos no dan elementos de juicio suficiente, ni la mejor evidencia que permita sacar conclusiones definitivas; su análisis epidemiológico y clínico deja importantes interrogantes e inferencias por resolver. En estos casos, pueden considerarse indicios sugestivos de mal curso de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando existe asociación con dengue severo o con manifestaciones hemorrágicas en mucosas, lo cual es probablemente explicado por un efecto sumatorio del daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar en las tres entidades, que resultan en hemoconcentración, 38
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue hipovolemia, coagulación intravascular diseminada y alteraciones de otros órganos de la economía, comparables a falla de uno o más órganos en las tres entidades. No obstante estos cambios, y la conocida respuesta inmunológica con liberación de citoquinas, mediadores químicos de células T, monocitos infectados y linfocitos T citotóxicos activados, la infección directa del virus dengue produce edema de las células endoteliales con daño de la membrana basal y una reacción inflamatoria en el endotelio vascular. Por todo lo anterior, el dengue complicado con manifestaciones hemorrágicas es una entidad de presentación clínica polimorfa, con complicaciones mortales, entraña difícil diagnóstico diferencial con otras patologías propias del embarazo como: hígado graso, Síndrome Hellp, preeclampsia severa, y aún el mismo dengue clásico, lo que podría resultar en intervenciones tardías en pacientes con cuadros atípicos. Ayuda la historia clínica precisa, evolución de la paciente, evaluación del bienestar fetal y algunas particularidades de los exámenes de laboratorio de cada una de las patologías ya mencionadas. La anemia hemolítica que se presenta en los síndromes de preeclampsia y HELLP se ve enmascarada por hemoconcentración cuando existe un cuadro subyacente de dengue, lo que explica el severo compromiso hemodinámico durante el parto o la cesárea, aun con pérdidas sanguíneas estimadas como normales. En cuanto al episodio convulsivo, si se acepta que el 30% de los casos de eclampsia son imprevisibles y el 10% aparecen sin signos y síntomas de preeclampsia previos, la clínica puede ser muy sugestiva de eclampsia aunque podría considerarse la posibilidad de compromiso neurológico viral como causa de las convulsiones, puesto que en la epidemia cubana se observó edema cerebral, hemorragias subaracnoideas focales y encefalitis esporádica como causante de convulsiones. 39
Vigilancia Epidemiológica Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atención deben realizar: detección, notificación, recopilación, análisis, interpretación, difusión e investigación de casos sospechosos de dengue detectados en la consulta médica o búsqueda activa en la comunidad en forma diaria Definición da caso sospechoso de dengue: fiebre, más 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas. Exantema (rash). Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias). Prueba de torniquete positiva, ó sangrado espontáneo. Leucopenia < de 5000 mm 3. Cualquier signo de alarma (Tabla 2) Vivir o haber viajado a aéreas endémicas de dengue. Para efectos prácticos se considerará Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma o CONDICIÓN ASOCIADA o riesgo social/dengue clásico. Fiebre, más 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas. Exantema (rash). 40
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias). Prueba de torniquete positiva, ó sangrado espontáneo. Leucopenia < de 5000 mm 3. Condición asociada: paciente con uno o mas de los siguientes hallazgos: condición coexistente (embarazo, lactante, personas mayores, diabetes mellitus). Riesgo social: vivir solo, difícil acceso, pobreza extrema. Sospecha de dengue con signos de alarma/dengue hemorrágico. Fiebre mas presencia de uno o mas signos de alarma: dolor abdominal intenso o moderado, vómitos persistentes, acumulación de líquidos por clínica, sangrado de mucosas, letargia o inquietud, astenia, aumento del hígado > de 2 cm, aumento del hematocrito y disminución concomitante de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas. Sospecha de dengue grave/dengue hemorrágico Paciente con uno o mas de los siguientes hallazgos: importante fuga de plasma con choque, acumulación de líquidos con distress respiratorio, sangrado severo, daño importante de órgano (s). Caso confirmado Toda persona que cumpla con la definición de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostración del antígeno del virus en suero. 41
Como reportar? En el censo diario de consulta debe registrarse como: a. Sospecha de dengue sin signos de alarma ó condición asociada o riesgo social/sospecha de dengue clásico. b. Sospecha de dengue con signos de alarma/sospecha de dengue hemorrágico. c. Sospecha de dengue grave/sospecha de dengue hemorrágico. El estadístico o encargado de codificar lo reportará como Z 03.8 Notificación Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiológica del dengue en todo el país, toda persona natural, jurídica, instituciones de salud pública autónomas y privadas, deben proporcionar información de las personas, que por el cuadro clínico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, así como las muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiológicos y de intervención. La notificación deberá realizarse en las primeras 24 horas de haber detectado el caso; para remitir la información requerida se utilizará el formulario de Estudio de caso y se enviará de acuerdo a flujograma de notificación; además, se deben coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del área geográfica correspondiente. 42
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Figura 2. Flujograma de notificación de casos sospechosos de dengue en cualquiera de sus manifestaciones Una vez se disponga del resultado de laboratorio, se deberá realizar la clasificación final del caso como confirmado o descartado. Clasificación Dengue sin signo de alarma ó condición asociada o riesgo social = Dengue clásico Dengue con signo de alarma Dengue grave = Dengue hemorrágico 43
Procesamiento de muestras para dengue Las muestras deberán hacerlas llegar al laboratorio central de referencia Dr. Max Bloch, para ser procesada. Los resultados se emitirán en forma impresa Vigilancia serológica La vigilancia serológica en los establecimientos de salud, debe realizarse a través de la toma de muestras para la detección de anticuerpos IgM con el método de ELISA para dengue, considerando las siguientes situaciones: En situaciones no epidémicas, se deberá tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de alarma entre el quinto y décimo día de evolución de la enfermedad. Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomará muestra para IgM e IgG al contacto, más una segunda muestra entre el 7 o y 14 o días después de haber tomado la primera muestra. A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra para PCR En situación epidémica, el personal de salud debe tomar muestra para detección de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave. Vigilancia Virológica Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante, se ha establecido la vigilancia centinela en establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela; semanalmente colectarán entre 3 a 5 muestras en pacientes sospechoso de dengue con menos de 4 días de proceso febril. Las muestras serán enviadas al Laboratorio de referencia Dr. Max Bloch. En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesará PCR, para determinar el serotipo. 44
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Anexos 45
46
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue Anexo 1 Hoja de monitoreo paciente con dengue hospitalizado 47 47
Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue 48