ITU Son las segundas infecciones más frecuentes, solo por detrás de las del aparato respiratorio Las mujeres tienen cierta predisposición a padecer ITU, de un 10-20% de las mujeres sufre al menos un episodio a lo largo de su vida. Prevalencia de ITU en la mujer es de un 1% en la edad escolar, 5% a los 20 años. Coincidiendo la mayoría de los casos con la vida sexual activa y los embarazos. A los 70 años más del 10% de las mujeres tienen bacteriuria asintomática. Generalmente las bacteriurias son autolimitadas y no necesitan tratamiento. En el niño y en el adulto joven, tanto la bacteriuria como la infección sintomática son muy raras. A partir de los 50 años la prevalencia en los varones aumenta de forma progresiva, debido a enfermedades prostáticas, como hiperplasia prostática o manipulaciones urológicas. Importancia: Es una patología muy común, por lo cual es muy primordial conocer su manejo. A pesar de que muchas veces son bacteriurias no complicadas, muchas tienen alto riesgo de bacteremia. Lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias Diagnóstico Para demostrar la presencia de bacterias en la orina, se recolecta una muestra fresca de orina, recolectada en recipiente estéril, y tiene que ser fresca para evitar el sobrecrecimiento bacteriano. Antes de tomar la muestra, se debe hacer una buena limpieza de los genitales, tanto en hombres como es mujeres. Y se debe empezar a recolectar la muestra a mitad de chorro, para que la orina inicial arrastre las bacterias de la parte final de la uretra. En 1960 Kass estableció uno de los criterios más importantes, utilizado actualmente, que es el Criterio de Kass; por medio de sus investigaciones logró determinar que en una muestra de orina siempre pueden haber bacterias, por lo que se necesitan más de 100 000 UFC/ml para que se esté desarrollando realmente un proceso infeccioso. Más adelante en el año 1982, Stamm hizo un estudio, realizando urocultivos con muestras tomadas de punciones vesicales, y determinó que para una infección sintomática no complicada era suficeinte tener de 100 a 10 000 UFC. Esto lo que hace es aumentar la sensibilidad de la prueba. Además es este estudio constaron o relacionaron estos resultados del urocultivo con la leucocituria, llegando a la conclusión que debían haber más de 8 leucocitos por campo. Para un diagnóstico rápido como en el SEM, el urocultivo no es práctico por lo que la leucocituria toma importancia en estos casos, y se dice que más de 5 leucocitos por campo ya es significativo. Pero también mucho del diagnostico depende de la sintomatología del paciente. Resumiendo los resultados de laboratorio para el diagnóstico: 1. Urocultivo mayor de 100.000 (10 5 ) UFC/ml (KASS) 2. Leucocituria (más de ocho leucocitos por campo) 3. En pacientes sintomáticas (disuria aguda) es suficiente un urocultivo entre 10 2-10 4 UFC/ml (Stamm)
Clasificación 1. ITU Baja 2. ITU Recurrente 3. Pielonefritis aguda Cistitis no complicada Por recaída Síndrome uretral agudo Por reinfección Prostatitis Bacteriuria asintomática Cistitis no complicada: cuadro clásico de la paciente que llega con disuria, nicturia y al EGO presenta leucocituria. El síndrome uretral agudo es aquel paciente que presenta toda la clínica pero no se pueden demostrar bacterias en el urocultivo, ya que es generado por hongos o virus. Cuando se habla ITU alto se refiere a pielonefritis. Las ITU recurrentes son más propensas a sufrir daño renal crónico. ITU BAJA Muy común, al menos 15% de todas las mujeres. Y solo el 50% consultan. Los hombres desarrollan ITU luego de los 45-50años La bacteriuria asintomática, es un cuadro poco frecuente (1%), pero durante el embarazo (2-10%) y en adultas mayores (5-15%) aumenta la incidencia, ya sea por la DM o por la atrofia vaginal. Además hay que tener presente que durante el embarazo aumenta la morbo-mortalidad. ETIOLOGÍA Gram negativos: Escherichia coli (80%), por eso el tratamiento empírico se basa en antibioticoterapia contra estos. Enterobacter, serratia, pseudomona Proteus, klebsiella (son muy importantes en el desarrollo de litiasis) Staphylococcus saprophyticus (5-15%) Chlamydia trachomatis FACTORES PREDISPONENTES Sexo Embarazo (2-8%) Uropatía obstructiva Vejiga neurogénica Reflujo vesicoureteral Genética (CXCR1) Diabetes Mellitus Enfermedad renal: Nefrocalcinosis, Drepanocitosis, Hipercalcemia, Hipokalemia En estos 2 estudios, no lograron demostrar asociación significativa con: Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 2000; 182:1177-82.Hooton T.M, Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37. Patrones de micción precoital o postcoital Consumo diario de bebidas Frecuencia de la micción Micción retardada hábitos Patrones de limpieza Uso de tampones, duchas vaginales Tinas calientes Tipo de ropa interior Índice de masa corporal
FISIOPATOLOGÍA En condiciones normales las vías urinarias son estériles. El mecanismo habitual de producción de la cistitis es el ascenso de microorganismos desde el meato urinario hasta la vejiga. Sólo la uretra distal está colonizada por flora cutánea y vaginal, entre las que podemos mencionar Staphylococcus coagulasanegativa, difteroides, estreptococos del grupo viridans, Lactobacillus, microorganismos anaerobios. Para que se de la colonización estable implica primeramente la existencia de adhesinas en las bacterias y de receptores específicos en la mucosa, además de la presencia de factores capaces de reducir la población de Lactobacillus de la flora vaginal, como el uso de cremas espermicidad con monoxinol-9, uso de antibióticos, menopausia (por la falta de estrógenos). Cistitis aguda no complicada El cuadro sintomático está caracterizado por disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, dolor en hipogastrio. Estos pacientes muy rara vez hacen fiebre. La leucocituria tiene muy baja sensibilidad (75%) y especificidad (82%). Así que con lo hace uno el diagnóstico es con un urocultivo positivo. Pero con una muestra con un buen sedimento urinario que demuestre leucocitos incontables, se puede hacer el diagnóstico. En la mayoría de pacientes es una enfermedad benigna, que tiene una resolución temprana de los síntomas en 25-42% de las mujeres. TRATAMIENTO El germen más frecuente es la E. coli, entonces el tratamiento va dirigido contra este. Hace muchos años la ITU no complicadas se podían tratar con penicilina, pero debido al mal uso de los antibióticos, se generó resistencia. Por lo que luego se empezó a usar trimetoprim, que actualmente se está dando el mismo problema, y ya tiene una resistencia de aprox. un 20%, pero depende del área de salud. Hace 10 años las quinolonas era el tratamiento de primera elección, superior a TMP-SMX (en la CCSS no), pero también se dio mucha resistencia, y ya casi no se usa. Trimetoprim-sulfametoxazol TMP-SMX (Septrán ): 160mg/800mg (única presentación que tiene la CCSS) bid VO - 3 días Nitrofurantoína (Macrocristales): 100 mg bid VO x 5 días. Esta es una opción más barata que todavía se puede usar Fosfomicina: 3 g VO una dosis. Esta es otra opción que solo funciona en ITU baja no complicada, pero se ha visto que tiene mucha probabilidad de falla terapéutica, por el hecho de que el paciente no presente todos los síntomas de una ITU alta y se diagnostique como ITU baja. Segunda elección quinolonas: para evitar más resistencia Ciprofloxacina (Ciproxina ) (La que hay en la CCSS): 250 mg bid x 3 días Levofloxacina (Tavanic ): 500 mg al día x 3 días Síndrome Uretral Agudo Paciente con toda la sintomatología de ITU bajo, con piuria, pero no cultiva (urocultivo con menos de 10 5 bacterias/ml). Por lo que la infección está causada por microorganismo como Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, muchas veces se tiene el antecedente de ETS, y en algunos caso a pesar del tratamiento el paciente continúa con síntomas urinarios. Doxiciclina 100mg bid VO por 7 días (CCSS) Azitromicina 1g VO una dosis Eritromicina 500mg qid por 7 días
Fenazopiridina (Piridium ): 500mg qid VO por 7 días. Es un acidificante antiséptico y analgésico auxiliar en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias, ya que es rápidamente excretado en orina con el 65% del fármaco sin alterar. Alivia la disuria, ardor, irritación y el tenesmo. (no es un antibiótico). Hay que tener en cuenta que este medicamento tiñe la orina de color rojo, al igual que la ropa interior y puede manchar los lentes de contacto. Prostatitis 1. PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA La sintomatología es similar (Disuria, polaquiuria, urgencia miccional), pero con mayor afección del estado general, fiebre elevada, escalofríos, eventualmente cursa con bacteriemia, y es de comienzo súbito. Además el paciente, por la afección de la próstata, va a presentar síntomas de obstrucción uretral como dolor o molestias en la región perineal, y al tacto rectal va a estar aumentada de tamaño y dolorosa a la palpación. Por lo cual se hace un cultivo de orina, de una muestra tomada después de un masaje prostático, esto se hace con el fin de estimular la salida de fluido prostático con bacterias. 2. PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA El problema con este tipo de prostatitis es que los síntomas locales son escasos, y al tacto rectal lo próstata es normal. Pero va a dar más problemas como infecciones recurrentes de cistitis y pielonefritis, producidas por el mismo germen. PPT: El episodio inicial puede estar relacionado con un sondaje vesical. Entre episodios bacteriuria asintomática No tienen el antecedente de un episodio agudo El urocultivo se debe tomar en este caso antes y después del masaje prostático, y los gérmenes más frecuentes son Bacilos entéricos Gram negativos. El tratamiento para la prostatitis TMP/SMX 160/800mg bid vo por 14 días Quinolonas Y la duración va a variar, si es aguda 14 días y si es crónica requiere tratamiento prolongado de hasta 3 meses, más seguimiento del urólogo por posibles complicaciones. CISTITIS RECURRENTE Cuando se presenta la infección más de 3 veces al año. Recidiva: Es cuando la ITU está dada por el mismo germen. Este tipo tiene más riesgo de complicaciones crónicas, porque implica una mayor probabilidad de anormalidades anatómicas Reinfección: Está dada por diferente microorganismo. En estos casos el tratamiento se extiende de 7 a 10 días, no se puede dar 3 días porque son casos más complicados. En algunos casos se puede usar después profilaxis, como por ejemplo cuando se coloca sonda Foley: Nitrofurantoína 50-100mg por día TMP-SMX 40-200mg por día
PIELONEFRITIS El paciente va a tener síntomas de ITU bajo, pero pueden asociar dolor en el flanco, mayor compromiso del estado general, fiebre. Además va a tener piuria, bacteriuria, cilindros leucocitarios, y del 15-20% pueden hacer bacteremia. El germen más frecuentemente implicado es la Escherichia coli. En los casos más severos se debe dar tratamiento parenteral: Cefalosporinas 3a generación como ceftriaxone Aminoglicósidos Fluoroquinolonas: ciprofloxacina IV (no se escucha bien pero lo que entiendo es una dosis de 200mg) y luego pasar a VO TMP/SMX Y en los casos leves o moderados usar VO: TMP/SMX: 160mg-800mg bid x 14 días Fluoroquinolonas o Ciprofloxacina: 500mg bid x 7 días o Levofloxacina: 750mg/ día x 5 días Estrategias no antimicrobianas para prevención CONSEJOS CONDUCTUALES (AUNQUE NO HAYA EVIDENCIA CLARA) Reducción en la frecuencia de las relaciones sexuales o abstinencia. Evitar el uso de espermicidas, que pueda alterar la flora bacteriana vaginal Orinar pronto después de tener relaciones Ingesta abundante de líquidos No retrasar la micción de forma rutinaria Limpie frente hacia atrás volver después de defecar Evitar la ropa interior ajustada Evite duchas vaginales MEDIADORES BIOLÓGICOS Jugo de arándano, ya que inhibe la adhesión de uropatógenos a las células uroepiteliales Estrógeno tópico, para evitar la resequedad en mujeres postmenopausicas. Bloqueadores de adhesión (d-manosa) o Infecciones del tracto urinario causadas por E. Coli son iniciados por la adhesión de las bacterias a Receptores manosilados en epitelio de la vejiga por medio de adhesina FimH localizado en pili tipo 1 o No se ha evaluado en ensayos clínicos