ANALGESIA POSTOPERATORIA MEDIANTE SISTEMA ELASTOMÉRICO AUTORAS: Rosa María Méndez Gómez Laura Ortiz Buiza Pilar Vázquez Chena Jacinta Álvaro Hernando Belén Hernández Cabezas
ANALGESIA POSTOPERATORIA MEDIANTE SISTEMA ELASTOMÉRICO INTRODUCCIÓN Con el objeto de mejorar la eficacia del tratamiento del dolor postoperatorio, la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (H12O), dependiente del Servicio de Anestesiología de la Unidad de Ginecología y Obstetricia, se planteó en el año 2009 la posibilidad de introducir el tratamiento con anestésicos locales (AL), administrados a través de catéteres incisionales y dosificados mediante elastómeros, en el postoperatorio de cirugía ginecológica: unidad de mama y cirugía abdominal abierta. El estudio se plantea sobre la base de incorporar a las pautas habituales AINES, PCA, etc.- el nuevo sistema con el fin de evaluar la respuesta en el control analgésico con su uso y, a posteriori, la posibilidad de reducción de la medicación sistémica. La documentación relativa a estos sistemas indica que su utilización mejora la eficacia del control analgésico postoperatorio, reduciendo considerablemente las necesidades de otros analgésicos sistémicos y sus efectos secundarios; así mismo avala su seguridad, sencillez y facilidad de control. La colocación de un catéter subfascial o suprafascial, permite la administración de anestésico local durante dos, tres o más días, superando la limitación del efecto analgésico de una dosis única. OBJETIVOS DE ESTE TRABAJO Verificar si hay disminución de Cloruro Mórfico. Evaluar la eficacia analgésica de la nueva técnica. Valorar los requerimientos de otros analgésicos. Verificar si disminuyen los efectos secundarios. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó de mayo 2009 a julio 2010. 1º Diseño: Cuasiexperimental (grupo intervención sin grupo comparación) con grupo de control histórico. Estudio prospectivo. 2º Sujetos: Criterios de inclusión; pacientes quirúrgicas de cirugía ginecológica y de la mama. 3º Variables: Valoración mediante entrevista protocolizada del miedo al dolor. EVA escala analógica visual 0 mínimo dolor a 10 máximo dolor soportable Dosis de Levobupivacaina (AL): al 0,5% a (2 ml + 2ml)4 ml/h o al 0,35% a 5 ml/h. Efectos secundarios.
4º Procedimientos: Catéteres incisionales 1ó 2 catéteres, multiperforado, radiopaco de Pebax (nylon) Bomba de infusión tipo elastómero Clamp para inicio de infusión y parada Filtro de partículas de 1,2 micras y para eliminación de burbujas de aire de 0,02 micras. Sistema cerrado (menor riesgo de infección). Anestésico local (levobupivacaína) 5º Plan de análisis: estadística descriptiva. Media, mediana, DE, Frecuencias absolutas y relativas (porcentaje). RESULTADOS Han participado 75 mujeres, media de edad 53,32 años, (DE) de 12,40 rango: 31 84 años. Peso, la media 68,51, DE 13,96, rango: 46 113. Procedencia de las pacientes: es de 4 continentes: Sudamericano (2) 2 66%, África negra (3) 4%, Árabe (1) 1 33%, Asiático (7) 9 33%, Europeo (62) 82 66%. Miedo al dolor previo a la cirugía: (18) 50,69% no mostraron ningún miedo al dolor, (30) 40% escaso, (5) 6,66% evidente, (12) 16% marcado, (9) 12% exagerado. Patología asociada: No tenían ninguna patología asociada (18) el 24%. Patología endocrina (6) 8%, Artritis (1) 1,33%, Esquizofrenia (1) 1,33%, HTA (17) 22,66%, Diabetes (7) 9,33%, Hepatitis (3) 4%, Depresión (2) 2,66%. Intervenidas anteriormente: C. digestivo (5) 6,66%, C. renal (2) 2,66%, C. vascular (2) 2,66%, C. de mama (10) 13,33%, C. ginecológica abdominal (9) 12%. No tenían ningún tratamiento previo (9) 12%. Tipos de cirugía: C. abdominal oncológica (20) 26,66%, no oncológica (5) 6,66%, C de mama oncológica (50) 66,66%. Tipos de incisión: C. abdominal media supra e infra umbilical (20) 26,66%, De Pffanestiel (5) 6,66%. C. de mama: Stewart y Axilar (14) 18,66%, Stewart (13) 17,33%, Periareolar y Axilar (9) 12%, otras (10) 17,33%.
Tiempo quirúrgico: En 14 pacientes la duración ha sido 1 2 horas, percentil 19,4. En 28 pacientes de 2-3 horas percentil 38,89. En 21 pacientes de 3 4 horas, percentil 29,17. En 7 pacientes de 4-5 horas, percentil 9,72. En 2 pacientes duró más de 5 horas, percentil 2,78. Duración exacta del tiempo quirúrgico: La media 180,77 minutos, máximo 360 minutos, mínimo 90 minutos. Tipo de anestesia: TIVA (48) 64%, Balanceada (27) 36%. Analgesia postoperatoria: Técnica PCA con Cloruro Mórfico, dosis media18,40 mg, máxima 122 mg, mínima 0, DE 25,22. Duración de la técnica de PCA: (1) 1,33% tuvieron puesta la PCA 1día, (1) 1,33% 2días, (27) 36% 3 días, (40) 53,33% 4 días, (2) 2,66% 5días, y (2) 2,66% 6 días. Duración de la técnica con elastómero: (5) 6,66% tuvieron puesto elastómero 2 días, (22) 29,33% 3 días, (47) 62,66% 4 días, (1) 1,33% 5 días. Aines utilizados: Metamizol (28) 37,33%, Paracetamol (53) 70,66%, Dexketoprofeno (41) 54,66%. Se administró Metamizol a (24) 32% de mujeres, Paracetamol a (52) 69,33% y Dexketoprofeno a (41) 54,66%. Valoración de EVA: Hemos constatado que los pacientes están mejor analgesiados con menor dosis de cloruro mórfico. Valoración del dolor: Primer día se hicieron 77 observaciones, la media es 0,94, DE 1,52, mínimo 0,00 máximo 6. Segundo día 216 observaciones, media de 0,44, DE 1,04, mínima 0,00, máxima 7. Tercer día 191 observaciones, media 0,09, DE 0,38, mínima 0,00, máxima 3. Cuarto día 74 observaciones, media 0,04, DE 0,35, mínima 0,00, máxima 3. Efectos secundarios: Un caso de nauseas. Grado de satisfacción del paciente: Satisfechos ------------------------- 10,66% Muy satisfechos -------------------- 38,66% Extremadamente satisfechos --- 50,66%
CONCLUSIONES Hemos verificado que con esta técnica el requerimiento de cloruro mórfico es menor y disminuyen los efectos no deseados, comparándola con datos históricos, en pacientes con la técnica habitual (grupo histórico) sin elastómero, en C. abdominal se administraba un 46% más de cloruro mórfico y en C de mama un 40%. Hemos constatado un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. Indicada en pacientes en los que la colocación de un catéter epidural no es recomendable. La infiltración de la herida quirúrgica con AL es una técnica simple, fácil y segura. Al no tener dolor la movilidad es precoz, menor número de complicaciones, disminución de la estancia hospitalaria, menor coste por proceso. La elección de una correcta analgesia postoperatoria adecuada al tipo de cirugía, será clave para una buena y efectiva recuperación funcional del paciente postoperado. El tratamiento del dolor postoperatorio no es solo una cuestión de aumentar el bienestar del paciente, sino que influye enormemente en el curso de la lesión quirúrgica.