PROGRAMA SALUD MATERNA NEONATAL (SMN) REPORTE DE BALANCE ENERO-JULIO SEGUIMIENTO CONCERTADO A DOS FINALIDADES DEL PROGRAMA: 33291 POBLACIÓN ACCEDE A MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y 33412 FAMILIAS SALUDABLES INFORMADAS RESPECTO DE SU SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PRESENTACIÓN La Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza MCLCP incorpora desde el año 2008 el seguimiento concertado (entre el Estado y la sociedad civil) a la implementación del Programa Salud Materno Neonatal (SMN). El presente Reporte informa del seguimiento concertado a dos finalidades del Programa Salud Materno Neonatal, identificados como claves para reducir la mortalidad materna y neonatal: 33291 Población accede a métodos de planificación familiar y 33412 Familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva. 1
El Reporte está organizado en cinco secciones. En la primera, se hace un análisis de la relevancia de las dos finalidades seleccionadas para reducir la mortalidad materna y neonatal. En la segunda, se revisan los resultados alcanzados con las dos finalidades en cuanto al cierre de brechas. En la tercera, se presenta la información del seguimiento concertado en siete regiones del país (Apurímac, Loreto, Cusco, Ucayali, Cajamarca, Puno y La Libertad) con relación a las dos finalidades. En la cuarta, se revisa la información sobre avances y dificultades en la gestión presupuestal y de metas físicas de las dos finalidades. Finalmente, en la quinta y última, se presentan recomendaciones para mejorar la gestión y eficacia de las dos finalidades del PPE Salud Materno Neonatal. La Comisión de Seguimiento Concertado al Programa Salud Materno Neonatal está conformada por las siguientes instituciones: Ministerio de Salud (Dirección General de Promoción de la Salud a través de la Dirección de Promoción de Vida Sana; Dirección General de Salud de las Personas a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de la Salud; y el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud-PARSALUD II), UNFPA, UNICEF, PRISMA, CARE PERÚ, Sociedad Peruana de Pediatría, Colegio Médico del Perú, Colegio de Obstetras, Colegio de Enfermeras, Proyecto USAID Perú Calidad en Salud, Proyecto USAID Perú Políticas en Salud, Proyecto USAID Perú Municipios y Comunidades Saludables II, INPPARES, Instituto para la Salud Reproductiva Perú (ISR) y miembros del equipo técnico nacional de la MCLCP. I. RELEVANCIA DE LAS DOS FINALIDADES EN LA MEJORA DE LA SALUD MATERNA Y NEONATAL: Población accede a métodos de planificación familiar y Familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva, son dos finalidades vinculadas a los resultados inmediatos del Programa Salud Materno Neonatal que contribuyen al logro de las Metas de los Acuerdos Nacionales y Regionales de Gobernabilidad -2016 de reducir en 35% el número de mujeres que fallecen durante el embarazo, parto y puerperio y en 30% el porcentaje de recién nacidos que fallecen durante el primer mes de vida. Asimismo, contribuyen al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de la ONU que incluyen el compromiso del país de reducir la mortalidad materna a 66 por 100, 000 nacidos vivos y lograr el acceso universal a la salud reproductiva al 2015 (ODM 5). 1.1. Población accede a métodos de planificación familiar (33291). Es una finalidad que contribuye a mejorar el conocimiento y el acceso de la persona y su pareja a métodos anticonceptivos 1, por personal calificado, en los establecimientos de salud, asimismo, permite elegir entre los métodos anticonceptivos que mejor se adecuan a las necesidades de la persona y su pareja, permite tener el número esperado de hijos por pareja, espaciar los intervalos entre nacimientos de los hijos, y evitar embarazos no deseados, y por lo tanto, permite disminuir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. 1 Métodos anticonceptivos modernos: dispositivos intrauterinos (DIU), anticoncepción hormonal inyectable, método de barrera/preservativo, anticoncepción hormonal oral, anticoncepción oral de emergencia, anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina y anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina. Métodos anticonceptivos tradicionales: método de abstinencia periódica, y método de lactancia materna exclusiva y amenorrea (MELA). 2
ALERTA: Existe una relación directa entre la mortalidad materna, embarazos no deseados y el aborto. El aborto y sus complicaciones, son una causa principal de mortalidad materna en nuestro país. Según las estadísticas del Ministerios de salud, durante el 2010 se notificaron 457 casos de muerte materna, el 9% de ellas estuvo relacionado con un aborto. En el Perú, sólo el aborto terapéutico para salvar la vida y proteger la salud de la mujer embarazada es permitido por el actual Código Penal, sin embargo, no existe un protocolo de atención para casos de aborto legal y por lo general hay una negación del acceso al procedimiento en los servicios de salud. 1.2. Familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva (33412). Es una finalidad que consiste en la promoción de prácticas saludables en las familias y las comunidades de los distritos más pobres del país. Contribuye a mejorar los conocimientos de la población en cuanto a su salud sexual y reproductiva, asimismo, contribuye a promover prácticas saludables para el cuidado de las gestantes, puérperas 2 y neonatos, que aunado al mejoramiento del acceso y uso de los servicios de salud permite disminuir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Tiene dos sub finalidades: a) Gestantes y puérperas que acudan al establecimiento de salud y reciben consejería para el desarrollo de prácticas saludables, y b) Familia de la gestante y puérpera recibe consejería para el desarrollo de prácticas saludables a través de visita domiciliaria. ALERTA: Existe una relación directa entre la mortalidad materna y neonatal y el logro de familias con prácticas saludables en salud sexual y reproductiva. Las muertes maternas que se producen en el domicilio, son una traducción de la demora en la identificación de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, y/o la demora en solicitar atención especializada, y/o la demora en trasladarse a un establecimiento de salud adecuado. En nuestro país, cerca del 50% de muertes maternas notificadas entre el 2000 y 2010, se produjo en el domicilio o en camino a un establecimiento de salud (Dirección General de Epidemiología- MINSA). Además, la decisión de acudir a un establecimiento de salud correspondió al entorno familiar en cerca del 75% de los casos. Las acciones que promueven prácticas saludables en las familias y la comunidad podrían ayudar a fortalecer la prevención de la mortalidad materna y neonatal desde el hogar y la comunidad (ayudando a las mujeres y sus familias a reconocer las señales de peligro o de alarma, ayudando a la implementación con participación de la familia y la comunidad de un plan de parto y traslado oportuno al establecimiento de salud en casos de presentarse complicaciones obstétricas y/o neonatales, y facilitando para que la comunidad haga vigilancia de las prácticas saludables a favor de la salud materna y neonatal, etc.) 2 Son las mujeres que se encuentran en el período posterior al parto, durante el cual sus órganos y sistemas retornan al estado previo a la gestación, la cual tiene una duración de 45 días a seis semanas. En esta etapa pueden presentarse hemorragias, y ésta es la principal causa de muertes maternas en el país (45%). 3
II. ANÁLISIS DE LA BRECHA DE DOS FINALIDADES DEL PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL: El conocimiento y uso de métodos anticonceptivos modernos permite espaciar los intervalos entre nacimientos de los hijos, y evitar embarazos no deseados. Asimismo, permite disminuir el riesgo de muertes maternas en mujeres con varios embarazos anteriores y/o con alguna enfermedad preexistente. Según la ENDES 2010, en los últimos diez años no se avanzó en el acceso y/o uso de métodos modernos de planificación familiar por mujeres unidas en edad fértil (año 2000: 50.4 y año 2010: 50.5 puntos porcentuales). Al respecto, la Comisión de Seguimiento Concertado al Programa Salud Materno Neonatal considera que esto puede deberse a tres aspectos de gestión como son: i) períodos de desabastecimiento de métodos modernos de planificación familiar en los establecimientos de salud; ii) discontinuidad del uso de métodos modernos de planificación familiar; y iii) incremento del acceso y/o uso de métodos tradicionales de planificación familiar que ofrecen menor efectividad, en especial en zonas rurales 3. Además, en los espacios rurales y pobres existen barreras sociales, económicas, culturales y de género que limitan el acceso y/o uso de métodos modernos de planificación familiar, en especial a las mujeres. Los cinco departamentos del Perú que concentran el mayor número de muertes maternas notificadas en el año 2010 (Cajamarca, Puno, La Libertad, Loreto y Piura) evidencian también poco avance en el acceso a métodos modernos de planificación familiar entre la ENDES 2000 y 2010. Los casos más críticos son los de Loreto y Puno. En Loreto, en diez años, disminuyó en 2.6 puntos porcentuales el uso de métodos modernos de planificación familiar. En Puno la cobertura de métodos modernos es baja y casi no ha tenido variación en los últimos diez años (Ver Gráfico N 1). Gráfico N 1. Uso de Métodos Modernos de PF, Comparativo Años 2000-2010, por departamento 60.0 50.0 40.0 47 MM 41.2 47.7 Número de Muertes Maternas, 2010 50.1 46.7 48.3 40 MM 38 MM 57.0 57.2 45.7 32 MM 28 MM Perú=457 MM 50.4 50.5 30.0 24.2 24.7 20.0 10.0 0.0 Cajamarca Puno La Libertad Loreto Piura Perú Uso de Métodos Modernos de PF (Año 2000) Uso de Métodos Modernos de PF (Año 2010) Número de MM (2010) Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar-ENDES Continua, 2010 MCLCP. Elaboración Propia. 3 Las últimas estadísticas de la ENDES Continua muestran un incremento de 5.4 puntos porcentuales en el uso de métodos tradicionales de planificación familiar por mujeres unidas en edad fértil entre la ENDES 2000 y 2010 (año 2000: 18.5 y año 2010: 23.9 puntos porcentuales). En las zonas rurales se incrementó en 7.8 puntos porcentuales entre la ENDES 2000 y 2010 (año 2000: 21.2 y año 2010: 29.0). 4
Asimismo, existe una brecha importante de 10,2 puntos porcentuales, entre el acceso a métodos modernos de planificación familiar para las mujeres unidas de los espacios rurales (ENDES 2010: 43.4) y el acceso para las mujeres unidas de los espacios urbanos (ENDES 2010: 53.6). Se añade, que la demanda no satisfecha de métodos de planificación familiar para la mujeres unidas es mayor en el área rural (2010: 9.1) que en el área urbana (año 2010: 6.0) y esto muestra una cobertura menor del servicio de métodos de planificación familiar por parte del Estado en el área rural. La falta de acceso de las mujeres a los servicios de salud reproductiva contribuye al aumento de embarazos no deseados, los abortos ilegales e inseguros, así como al incremento de la mortalidad materna en el país. Las adolescentes en el país, constituyen un segmento particularmente vulnerable por las consecuencias sociales, económicas y de salud relacionadas con embarazos a muy temprana edad. Según las estadísticas de la ENDES 2010, el 13.5% de las adolescentes del país son madres o han estado embarazadas alguna vez. Asimismo, el porcentaje de embarazo y maternidad en adolescentes es mayor en el área rural (19.3%) que en el área urbana (11.3%). En Loreto la situación es más crítica pues tiene el más alto porcentaje de embarazo y maternidad en adolescentes (ENDES 2010: 31.8%) representando un alto riesgo para la salud y la supervivencia de las adolescentes y sus hijos. Según la información de la Dirección Regional de Salud de Loreto, la muerte materna en adolescentes representó un 16 % en el periodo 2005-. Entre enero y julio del año se registraron 4 muertes maternas en adolescentes en la región lo que representó el 19 % del total de muertes maternas ocurridas en el periodo. ALERTA: Mejoras en el diseño del PPE Salud Materno Neonatal Un avance importante ha sido la inclusión en el proceso de programación presupuestal 2012 de dos nuevas actividades específicas para disminuir el embarazo en adolescentes: - 5000801 adolescentes reciben orientación y consejería en salud sexual y reproductiva para la prevención del embarazo y - 5000802 atención integral para la prevención del embarazo adolescente. III. SEGUIMIENTO EN LAS REGIONES DE DOS FINALIDADES DEL PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL: Esta sección tiene como fuente la información proporcionada por las Mesas Regionales a través de las Direcciones Regionales de Salud de siete departamentos priorizados (Apurímac, Cajamarca, Cusco, Loreto, Puno, Ucayali y La Libertad) por la Comisión de Seguimiento Concertado al PPE Salud Materno Neonatal. Para este seguimiento en las regiones se ha utilizado la aplicación de un cuestionario común con tres temas: a) la programación y ejecución de las metas físicas y presupuestales, b) avances y dificultades en la cobertura y calidad de los dos servicios públicos seleccionados, y c) los avances y dificultades en la gestión de los dos servicios públicos seleccionados. 5
3.1. Familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva (33412) En las siete regiones las Direcciones Regionales de Salud informaron sobre la ejecución de metas físicas (familias atendidas) y metas presupuestales programadas para el año en el marco del PPE Salud Materno Neonatal (Ver Cuadro N 1). Cuadro N 1 Familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva ( 33412) Región Unidad Ejecutora Programación de Meta Física- I Semestre % Avance Metas Físicas PIM Presupuestal -I Semestre % Avance Presupuestal Apurímac Cajamarca Loreto 400-755: REGION APURIMAC- SALUD 400-785: REGION CAJAMARCA- SALUD 400-870: REGION LORETO- SALUD 3,955 1,707 43.2% 98,961 (a) 51,019 (a) 51.6% (a) 17,030 3,431 20.1% 17,068 (a) (b) 6,880 (a) (b) 40.3% (a) (b) 4,125 440 10.7% 6,332 (a) 2,200 (a) 34.7% (a) Puno 405-919: REGION PUNO-SALUD 2,612 200 7.7% 18,092 264 1.5% Ucayali 400-950: REGION UCAYALI- SALUD 21,124 750 3.6% 9,801 (a) En revisión En revisión La Libertad 400-845: REGION LA LIBERTAD- SALUD 300 151 50.3% 2,658 0 0.0% Cusco 446: GOBIERNO REGIONAL CUSCO 15,010 7,370 49.1% 158,200 91,558 57.9% Fuente: Direcciones Regionales de Salud. Información al Primer Semestre del Año. (a) Sólo incluye la asignación y ejecución presupuestal para la específica de gasto "bienes y servicios" (b) En Cajamarca sólo incluye la asignación y ejecución presupuestal para la sub específica de gasto viajes. No incluye S/. 83,457 nuevos soles de la sub específica de gasto contratos de servicios administrativos y cuyo avance se encuentra en 53%. En muchos de los casos, se ha identificado dificultades en la programación de metas físicas y presupuestales para esta finalidad. Por ejemplo, Loreto y Ucayali están reprogramando la meta física del año. La Libertad y Puno evidencian inconsistencias en su programación y poco o nulo avance en la ejecución presupuestal. En Cajamarca hay un desbalance importante entre la sub genérica de gasto viajes y la sub genérica de gasto contratación de servicios administrativos. A continuación se detalla, algunas características regionales, en la ejecución de las actividades de la finalidad de familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva: Avances: Se han captado 132 ECOS comunitarios (voluntarios de la comunidad) que permitirán mejorar la articulación de la EESS con las comunidades, para la educación a las familias y vigilancia comunal (La Libertad). En el marco del incremento de muertes maternas se ha priorizado las acciones de visitas domiciliarias para realizar consejerías a las gestantes y familia en el tema de Plan de Parto (Loreto). Mayor conocimiento y seguimiento de la ejecución presupuestal (Ucayali). Adecuada programación de metas físicas (Cusco y Apurímac). Limitaciones Debilidades en la organización de los servicios para el trabajo extramural (Cajamarca). No se le da importancia al enfoque preventivo promocional (Loreto y Cajamarca) Transferencias tardías en las partidas presupuestales, recién se hicieron en el mes de abril (Cajamarca, Ucayali). 6
Mayor programación presupuestal en el contrato de recursos humanos afecta las actividades de visita domiciliaria para las actividades de consejería en salud sexual y reproductiva (Cajamarca y Ucayali). El personal de salud por primera vez trabajaba con el enfoque de Presupuesto por Resultados lo que trajo problemas en la programación (Loreto). Alta rotación de personal responsable de promoción de la salud (Ucayali y Cusco). No entrega adecuada del acervo documentario de las actividades de consejería (Ucayali). Limitada calidad en la ejecución de actividades y limitadas competencias del personal de promoción de la salud (Cusco). El Decreto de Urgencia N 012-PCM que establecía medidas de austeridad limitó el gasto del presupuesto programado entre los meses de marzo y julio (La Libertad, Puno y Ucayali). Testimonio: El Centro de Salud de Llacanora en Cajamarca que tiene a su cargo 11 comunidades y con una población de 4,339 habitantes, mencionó algunos problemas que afectan la calidad del servicio de familias saludables como son: Poco tiempo y cantidad de formatos y documentos que deben llenar por gestante. Así mismo, poco personal (trabajan 3 a 4 profesionales de salud en la mañana y en la tarde 1 o 2 profesionales de la salud), distancia y acceso a las comunidades, sistema de comunicación precario y falta de movilidad para trasladarse para las visitas de consejería en el hogar. Meta física programada: 430 familias / Avance: 10.7% (46). 3.2. Población accede a métodos de planificación familiar (33291): En las siete regiones las Direcciones Regionales de Salud informaron sobre la ejecución de metas físicas (parejas protegidas) y metas presupuestales programadas para el año en el marco del PPE Salud Materno Neonatal (Ver Cuadro N 2). Región Unidad Ejecutora Cuadro N 2 Programación Población accede a métodos de planificación familiar ( 33291 ) de Meta Física Primer Semestre % Avance Metas Físicas PIM Presupuestal Enero-Junio % Avance Presupuestal Apurímac 400-755: REGION APURIMAC-SALUD 14,874 7,582 51.0% 242,713 148,582 61.2% Cajamarca 400-785: REGION CAJAMARCA-SALUD 70,901 21,983 31.0% 77,862 65,822 84.5% Loreto (*) 400-870: REGION LORETO-SALUD 72,804 13,039 17.9% 12,000 (a) 8,214 (a) 68.5% (a) Puno 405-919: REGION PUNO-SALUD 2,451 1,613 65.8% 24,400 0 0.0% Ucayali 400-950: REGION UCAYALI-SALUD 39,471 12,889 32.7% 17,783 1,860 10.5% La Libertad 400-845: REGION LA LIBERTAD-SALUD NO PROGRAMÓ Cusco 446: GOBIERNO REGIONAL CUSCO 39,022 29,546 75.7% 701,967 330,403 47.1% Fuente: Direcciones Regionales de Salud. Información al Primer Semestre del Año. (*) Sólo en el caso de Loreto se incluye información sobre avance en la ejecución de metas físicas al I Trimestre del Año. La meta física reportada en Loreto es diferente a la que está colgada en el Portal del Ministerio de Economía y Finanzas (18,282 parejas protegidas) (a) Loreto sólo reporta la asignación y ejecución presupuestal para la específica de gasto "bienes y servicios". No incluye S/. 139,581 nuevos soles de la específica de gasto personal y obligaciones cuyo avance se encuentra en 66.7%. En Loreto hay un bajo porcentaje de avance de meta física pero un alto porcentaje de avance de ejecución presupuestal que corresponde principalmente a gastos para contratación de personal. 7
Cajamarca está por ejecutar el 100% de su presupuesto programado. Puno y Ucayali reportan poco avance en la ejecución presupuestal por inconsistencias en la programación del año. La Libertad no programó para esta finalidad. A continuación se detalla, algunas características regionales, en la ejecución de las actividades de la finalidad población accede a métodos de planificación familiar: Avances: Se cuenta con cantidad suficiente de métodos de planificación familiar de acuerdo a lo programado y la demanda de la población (Cajamarca, Loreto, Apurímac, y Ucayali). Normas implementadas y socializadas (Cusco). Personal capacitado para brindar el servicio (Cusco). Contratación de personal obstétrico en establecimientos de salud de la periferie con presupuesto del Presupuesto por Resultados (Loreto). Dificultades: Presupuesto asignado no permitirá hacer todas las actividades programadas ya que aún está pendiente el seguimiento de usuarias con demanda insatisfecha (Cajamarca). La ejecución de metas no es cubierta suficientemente por el presupuesto de esta finalidad porque el mayor porcentaje se asigna a contrato de recursos humanos (Ucayali y Loreto). Retrasos en el envío de insumos de la Dirección Regional de Medicamentos a los establecimientos de salud del departamento (Puno). El Decreto de Urgencia N 012-PCM que establecía medidas de austeridad limitó el gasto del presupuesto programado (Puno y Ucayali). Presupuesto va dirigido básicamente al pago de sueldos del personal de salud y la compra de insumos (métodos) que se hace a través de la compra corporativa desde el MINSA (Cajamarca). Desabastecimiento del insumo DIU entre los meses de abril y mayo en algunos establecimientos de salud por lo que se realizó una redistribución. La dotación recién llegó en el mes de junio (Cusco). Con relación a la calidad y cobertura de las dos finalidades seleccionadas se tiene lo siguiente: La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud brindó información con relación a la disponibilidad de anticonceptivos para el año y se encontró lo siguiente: o Menor disponibilidad de Dispositivos Intrauterinos (DIU) en las Direcciones Regionales de Salud (se cuenta con el 57% de lo programado para el año ) y por otro lado nueve de las Direcciones Regionales de Salud tienen un stock de DIU por debajo del 50% de lo programado para el año 4. Con relación a 2,700 establecimientos de salud del Ministerio de Salud que programaron un stock de DIU, 414 tienen una disponibilidad aceptable 5, 101 tienen una disponibilidad no aceptable 6, 2,040 tienen una disponibilidad sin rotación 7, 92 no tienen stock y 53 tienen una disponibilidad crítica 8. 4 Direcciones de Salud de: Cusco (30%), La Libertad (30%), Lima Este (35%), Lima Sur (36%), Piura II-Luciano Castillo (39%), Cajamarca II-Chota (44%), Tacna (47%), Lambayeque (47%), y Lima Ciudad (48%). 5 Estado o situación de un medicamento de encontrarse físicamente en un establecimiento de salud en una cantidad suficiente para atender la demanda terapéutica de la población y en condiciones óptimas para su uso. La disponibilidad aceptable se encuentra entre 1 6 meses el consumo promedio mensual. 6 Estado o situación de un medicamento de encontrarse físicamente en un establecimiento de salud en una cantidad mayor a 6 meses el consumo promedio mensual (sobrestock) o que no hayan presentado consumo en los meses evaluados (sin rotación) y que se encuentran en condiciones óptimas para su uso. 8
o o Sobre Stock de Píldoras en las Direcciones Regionales de Salud (112% de lo programado para el año ) en especial en catorce de ellas 9. Por otro lado, sólo dos Direcciones de Salud tienen un stock de píldoras por debajo del 50% de lo programado para el año 10. Con relación a 7,051 establecimientos de salud del Ministerio de Salud que programaron un stock de píldoras, 3,322 tienen una disponibilidad aceptable, 1,756 tienen una disponibilidad no aceptable, 1,163 tienen una disponibilidad sin rotación, 206 no tienen stock y 604 tienen una disponibilidad crítica. Mayor disponibilidad de Inyectables, se cuenta con el 79% de lo programado en las Direcciones Regionales de Salud para el año. En ocho Direcciones de Salud existe un sobre stock de inyectables con relación a lo programado para el año 11. Por otro lado, cuatro Direcciones de Salud tienen un stock de inyectables por debajo del 50% de lo programado para el año 12. Con relación a 7,020 establecimientos de salud del Ministerio de Salud que programaron un stock de inyectables, 4,216 tienen una disponibilidad aceptable, 1,711 tienen una disponibilidad no aceptable, 447 tienen una disponibilidad sin rotación, 137 no tienen stock y 509 tienen una disponibilidad crítica. Con relación a la consejería en salud sexual y reproductiva, en los siete departamentos el personal de salud informó que se realizaba todos los días como parte de la consulta prenatal y de planificación familiar. Sólo en Puno se indicó que se hacen sesiones educativas en micro concentraciones. Con relación a las capacitaciones para consejería en salud sexual y reproductiva; en los siete departamentos el personal de salud informó que no recibió capacitación alguna. Sin embargo, en Puno informaron que se recibe capacitaciones una vez al año y en Ucayali se informó que sólo el 20% del personal de salud recibe este tipo de capacitaciones. Con relación a la orientación y consejería en salud sexual y reproductiva para adolescentes, las Direcciones Regionales de Salud informaron que el personal de salud no recibió capacitación para brindar consejería en salud sexual y reproductiva para adolescentes. Sin embargo, indicaron que sí dieron consejería en el año. En Cajamarca se atendieron a 3,254 adolescentes mujeres y a 1548 adolescentes varones (entre 12 a 17 años), en Puno se atendieron a 2, 346 adolescentes, en Melgar-Puno se atendieron a 377 adolescentes mujeres y a 234 adolescentes varones, en Chucuito-Juli-Puno se atendieron a 238 adolescentes (179 mujeres y 59 varones), en Lampa-Puno se atendieron 338 adolescentes. En Ucayali se atendieron a 2, 618 adolescentes. Esto demuestra la demanda importante que existe por 7 Estado o situación de un medicamento de encontrarse físicamente en un establecimiento de salud que no hayan presentado consumo en los meses evaluados. 8 Estado o situación de un medicamento de encontrarse físicamente en cantidad menor a un mes el consumo promedio mensual o encontrarse con stock cero; es decir, en situación de substock y desabastecido, respectivamente. 9 Direcciones de Salud de: Piura II-Luciano Castillo (272%), Lima Este (265%), Amazonas (259%), Junín (177%), Ica (172%), Loreto (168%), Apurímac II-Chanka (166%), Arequipa (148%), Jaén (145%), Callao (143%), Cajamarca III-Cutervo (139%), Pasco (134%), Moquegua (117%) y Ayacucho (109%). 10 Direcciones de Salud de: Madre de Dios (34%) y San Martín (39%). 11 Direcciones de Salud de: Amazonas (204%), Lima Norte (144%), Piura I (138%), Callao (137%), Puno (130%), Apurímac II-Chanka (111%), Pasco (108%), y Tacna (105%). 12 Direcciones de Salud de: Ancash (39%), Ica (44%), Jaén (46%) y Huánuco (49%). 9
parte de las y los adolescentes en los establecimientos de salud y la necesidad de que la oferta de servicios de salud esté preparada para atenderlos 13. Finalmente, con relación a los avances y dificultades en la gestión de las dos finalidades seleccionadas se tiene lo siguiente: Con relación a la articulación y coordinación entre las instancias responsables de la ejecución de los servicios públicos priorizados, sólo en los departamentos de Cajamarca y La Libertad se evidenció un trabajo aislado, cada responsable programa y ejecuta de manera aislada. En los siete departamentos se evidenció debilidades en la programación y en el monitoreo del avance de metas físicas y presupuestales. En Ucayali, de la entrevista a las usuarias de los dos servicios públicos se evidenció problemas en la continuidad de los insumos ya que muchas veces al acercarse al establecimiento de salud por un método anticonceptivo, son cambiados por no existir el método solicitado, algunas veces el personal no se encuentra en el establecimiento y tiene que volver otro día para recoger su anticonceptivo. Esto incide en una menor efectividad del método y por tanto las parejas pueden quedar desprotegidas e incrementarse el número de embarazos no deseados. Existe también deficiencia en la gestión de insumos de las redes y microredes que muchas veces llegan al desabastecimiento (Ucayali). Finalmente, en los siete departamentos se evidencia debilidades en los trabajos extramurales de consejería en salud sexual y reproductiva por insuficiente personal de salud, por falta de recursos para movilizarse y por falta de capacitaciones. IV. GESTIÓN PRESUPUESTAL Y DE METAS FÍSICAS: 4.1. de metas físicas y presupuestales : Al julio del año, el Programa Salud Materno Neonatal tuvo mayor avance en la ejecución presupuestal de la finalidad familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva (52.3%) pero un bajo registro de avance de meta física (6.2%). (Ver Cuadro N 3). Cuadro N 3 Finalidades 33291 Población accede a métodos de planificación familiar 33412 Familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva Unidad de Medida Programación Meta Física Meta Financiera Enero Julio % de Enero-Julio PIA PIM Enero-Julio % de Enero- Julio Pareja Protegida 2,390,643 490,900 20.5 36,242,959 38,609,330 11,934,598 30.9 Familia Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Consulta Amigable-SIAF Fecha de la Consulta: 03 de agosto 227,123 14,140 6.2 6,158,906 7,011,374 3,668,553 52.3 13 Es importante señalar que ante la demanda y las necesidades de los adolescentes, los establecimientos de Salud brindan consejería y orientación en salud sexual y reproductiva para adolescentes, pese a las barreras legales existentes en el Perú (Artículo 4 de la Ley General de Salud y la Ley 28794 que modificó el artículo 173 inciso 3 del Código Penal que penaliza las relaciones sexuales consentidas con y entre adolescentes). En Ucayali existe una Ordenanza Regional que dispone brindar servicios diferenciados en salud sexual y reproductiva a adolescentes. 10
Con relación al desbalance encontrado entre el avance de la meta física y financiera de la finalidad familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva, el área de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud informó que se debería a algunas inconsistencias encontradas en la formulación y registro de la meta física de familias saludables así como en la formulación de la meta financiera en los espacios regionales. Al respecto se puede observar una amplia variabilidad del presupuesto programado entre las regiones, que va desde S/.0.50 hasta S/. 99.00 por familia. (Ver Cuadro N 4). Cuadro N 4. Presupuesto para actividades de promoción de la salud por familia, PPE (S/. por familia, según meta física programada) PE / FINALIDAD REGIONES 0001 PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 33251 FAMILIAS SALUDABLES CON CONOCIMIENTOS PARA EL CUIDADO INFANTIL, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y LA ADECUADA ALIMENTACION Y PROTECCION DEL MENOR DE 36 MESES 0002 SALUD MATERNO NEONATAL 33412 FAMILIAS SALUDABLES INFORMADAS RESPECTO DE SU SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 0017 ENFERMEDADES METAXENICAS Y ZOONOSIS 43977 FAMILIA CON PRACTICAS SALUDABLES PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES METAXENICAS Y ZOONOTICAS 0018 ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES 43988 FAMILIA EN ZONAS DE RIESGO INFORMADA QUE REALIZAN PRACTICAS HIGIENICAS SANITARIAS PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES (MENTAL, BUCAL, OCULAR) AYACUCHO S/. 25.00 S/. 99.00 S/. 4.50 S/. 27.00 CAJAMARCA S/. 62.00 S/. 47.50 S/. 8.50 S/. 1.50 CUSCO S/. 11.50 S/. 5.00 S/. 11.00 S/. 2.00 LA LIBERTAD S/. 20.50 S/. 0.50 S/. 6.50 S/. 0.00 LORETO S/. 2.00 S/. 23.20 S/. 44.50 S/. 4.50 PIURA S/. 2.00 S/. 8.50 S/. 47.00 S/. 4.00 PUNO S/. 20.50 S/. 21.00 S/. 9.00 S/. 16.00 UCAYALI S/. 3.00 S/. 0.80 S/. 6.00 S/. 11.10 FUENTE: MEF Base de datos SIGA y Consulta Programas Estratégicos - Presupuesto por Resultados ELABORACIÓN: DGPS - MINSA La Dirección General de Promoción de la Salud aclara que la información, sobre los avances en la meta física (Nro. de familias), no se registra de forma regular, y por eso es altamente probable que los reportes presentados por el Ministerio de Economía y Finanzas, no se ajusten a la situación actualizada. Sin embargo, existe la información que hay un importante retraso en la ejecución de actividades dirigidas a familias, sobre todo por falta de presupuesto, originado en deficiencias de los criterios de programación utilizados para esta finalidad para el año (no se está incluyendo suficientemente los costos para las 02 consejerías en el hogar por familia y para la capacitación del personal de salud) y por el desconocimiento de los montos disponibles por las ejecutoras y los centros de costo en las regiones. Con relación a la finalidad población accede a métodos de planificación familiar, al mes de julio del año, se ha tenido poco avance tanto en la ejecución de meta física (20.5%) como en la meta financiera (30.9%), sin embargo, no se observa un desbalance significativo entre la meta física y la meta financiera. Al respecto, la Coordinadora de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de salud informó que se debería a un retraso en el proceso de compra de anticonceptivos. Por otro lado, también se observan algunos problemas en la programación de la meta física y financiera en las regiones que podría estar afectando la información sobre el avance en la ejecución física y financiera de la finalidad. En Cajamarca se programó un inversión de S/. 4 11
nuevos soles por pareja protegida mientras que en Apurímac se programó S/. 61 nuevos soles por pareja protegida (Ver Cuadro N 5) Cuadro N 5 REGIONES (*) META FISICA META FINACIERA INVERSIÓN Presupuesto PROGRAMACION Avance Institucional Avance S/. Por pareja Modificado protegida (PP) % (PIM) % AYACUCHO 47,785 0.0% S/. 1,118,496.00 43.7% S/. 23 APURIMAC 7,850 76.9% S/. 480,847.00 44.2% S/. 61 CAJAMARCA 114,914 0.0% S/. 504,685.00 51.8% S/. 4 CUSCO 39,078 10.3% S/. 701,967.00 34.0% S/. 18 LA LIBERTAD 45,997 49.7% S/. 2,552,456.00 50.4% S/. 55 LORETO 34,000 40.0% S/. 690,879.00 44.5% S/. 20 PUNO 37,432 3.3% S/. 554,895.00 33.9% S/. 15 UCAYALI 832 573.3% S/. 17,783.00 4.2% S/. 21 Fuente: Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud/ Ministerio de Economía y Finanzas, Amigable-SIAF. Fecha: 30/07/. (*) Incluye sólo la inversión de los Gobiernos Regionales. Consulta Finalmente, se observa un desbalance entre el reporte de avance de metas físicas y financieras en especial para el caso de Ucayali y Puno. Asimismo, no se reporta avance de meta física en Ayacucho y Cajamarca. 4.2. presupuestal, por nivel de gobierno : Al mes de julio del año, los recursos asignados a las dos finalidades priorizadas del Programa Salud Materno Neonatal se distribuyeron del siguiente modo a nivel de pliegos del Gobierno Nacional, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales: Con relación a la finalidad población accede a métodos de planificación familiar, se observa un mayor avance en la ejecución presupuestal a nivel de Pliegos Regionales (53.7%), y un bajo nivel de ejecución presupuestal a nivel de Pliegos Locales (18,9%) y a nivel de Pliego Nacional (17%). Cuadro N 6 Población accede a métodos de planificación familiar Según Niveles de Gobierno PIA PIM Ejecutado % Gobierno Nacional 23,920,511 23,887,945 4,069,143 17.0 Gobiernos Regionales 12,191,841 14,622,270 7,846,755 53.7 Gobiernos Locales 130,607 99,115 18,700 18.9 TOTAL 36,242,959 38,609,330 11,934,598 30.9 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Consulta Amigable-SIAF Fecha de la Consulta: 03 de agosto A nivel de Pliego Nacional, la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud informó que la baja ejecución de esta finalidad se debía a que el desembolso para las campañas de sensibilización y difusión en salud sexual y reproductiva recién se haría efectivo en el mes de octubre. A nivel de Pliegos Regionales, tres regiones tienen una buena ejecución presupuestal: Piura (PIM: 411, 409/ Avance: 60%), Lima (PIM: 1,152, 884/ Avance: 60.3%) y Cajamarca (PIM: 504, 685/ Avance: 63.3%). Por otro lado, dos regiones no reportan avance en la ejecución presupuestal: Moquegua (PIM: 8, 440) y Tacna (PIM: 5,000). Dos regiones reportan un avance 12
menor del 20% en la ejecución presupuestal: Ucayali (PIM: 17, 783/ Avance: 10.5%), e Ica (PIM: 88, 833/ Avance: 17.2%). Con relación a la finalidad familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva, se observa un buen nivel ejecución presupuestal tanto a nivel de Pliegos Regionales (57.8%), como a nivel de Pliego Nacional (50.9%). Cuadro N 7 Familias saludables informadas respecto de su salud sexual y reproductiva Según Niveles de Gobierno PIA PIM Ejecutado % Gobierno Nacional 1,556,936 1,483,564 857,252 57.8 Gobiernos Regionales 4,601,970 5,527,810 2,811,301 50.9 TOTAL 6,158,906 7,011,374 3,668,553 52.3 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Consulta Amigable-SIAF Fecha de la Consulta: 03 de agosto A nivel de Pliegos Regionales, tres regiones tienen una buena ejecución presupuestal: Lambayeque (PIM: 671,276/ Avance: 65.2%), Ancash (PIM: 323, 410/ Avance: 63.1%) y Arequipa (PIM: 312, 512/ Avance: 59%). Por otro lado, dos regiones no reportan avance en la ejecución presupuestal: La Libertad (PIM: 2, 658) y Ucayali (PIM: 9,801). Seis regiones reportan un avance menor del 20% en la ejecución presupuestal: Huánuco (PIM: 20, 271/ Avance: 3.1%), San Martín (PIM: 70, 354/ Avance: 11%), Piura (PIM: 113, 990/ Avance: 11, 2%), Ica (PIM: 6, 500/ Avance: 11, 6%), Amazonas (PIM: 18, 850/ Avance: 20%), y Moquegua (PIM: 10, 955/ Avance: 20,1%). 4.3. presupuestal, por genérica de gasto : Con relación a la finalidad a la finalidad familias saludables informadas respecto a su salud sexual y reproductiva, se observa una mayor prioridad en el presupuesto para pago de personal (PIM: 5, 189,012) y a la vez, una mayor ejecución (59.3%). Cuadro N 8 Consulta Programas Estratégicos - Presupuesto por Resultados-MEF Fecha de la Consulta: 03-agosto- Finalidad 33412: FAMILIAS SALUDABLES INFORMADAS RESPECTO DE SU SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 6,158,906 7,011,374 3,668,553 52.3 Genérica PIA PIM Devengado Avance % 5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 4,614,588 5,189,012 3,077,596 59.3 5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES SOCIALES 0 0 0 0 5-23: BIENES Y SERVICIOS 1,544,318 1,803,982 590,956 32.8 5-25: OTROS GASTOS 0 0 0 0 6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 0 18,380 0 0 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Consulta Amigable SIAF. A nivel de Gobiernos Regionales, es importante observar los casos en los que existe un desbalance importante entre el presupuesto asignado para pago de personal y bienes y servicios como son: Cusco (Pago de Personal: S/.119, 508/ Avance: 75.7% / Bienes y servicios: S/. 38, 692/ Avance: 2.7%), Loreto (Pago de Personal: S/. 868,419/ Avance: 53.3% / Bienes y servicios: S/. 9, 13
784/ Avance: 20.8%), y Puno (Pago Personal: S/. 177,900/ Avance: 55.2%/ Bienes y servicios: S/. 78, 224/ Avance: 9.2%). Con relación a la finalidad a la finalidad población accede a métodos de planificación familiar, se observa una mayor prioridad en el presupuesto para bienes y servicios (PIM: 25,475, 313) pero un bajo nivel de ejecución (17.6%). 4.4. Análisis de equidad: asignación y ejecución presupuestal para la finalidad población accede a métodos de planificación familiar. Para este punto se priorizó el análisis del presupuesto institucional modificado (PIM) y la ejecución presupuestal de la finalidad población accede a métodos de planificación familiar 14, junto al indicador del INEI sobre uso de métodos modernos de planificación familiar por mujeres unidas en edad fértil a nivel departamental del año 2010. La estimación del número de mujeres en edad fértil que deberían ser atendidas por el sector público se hizo a partir de la definición operacional de la RM178--MINSA para la finalidad "Población accede a métodos de planificación familiar": ( ) 54% de las mujeres en edad fértil necesitan planificación familiar, del cual el 71% se asigna al MINSA ( ). Sólo a las regiones más pobres del país se le asignó el 100% (Ayacucho, Huancavelica, Huánuco, Apurímac y Puno). Al respecto, se observó lo siguiente: No se encontró correlación estricta entre la asignación presupuestal per cápita y el nivel de uso de métodos modernos de planificación familiar para las mujeres unidas en edad fértil. En cinco regiones con un porcentaje de cobertura de métodos modernos de planificación familiar menor al promedio nacional (2010: 50.5%) se identificó bajos niveles de inversión por mujeres en edad fértil: Huancavelica (S/.4), Puno (S/.5), Tacna (S/.5), Ancash (S/.5), y Arequipa (S/.7). Por otro lado, se concluyó que la asignación presupuestal per cápita escondía una alta disparidad entre regiones. Callao tiene una inversión de S/. 22 nuevos soles por mujer en edad fértil y es una de las tres regiones con la más alta cobertura de métodos modernos de planificación familiar. Por otro lado, Puno tiene una inversión de S/. 5 nuevos soles por mujer en edad fértil y Huancavelica tiene una inversión de S/. 4 nuevos soles por mujer en edad fértil y son las regiones con menor cobertura de métodos modernos de planificación familiar y las de mayor pobreza. Al mes de julio, la ejecución per cápita por mujer en edad fértil está en un nivel crítico en cinco regiones: Ica, Moquegua, Tumbes, Tacna y Ucayali (0% de ejecución). 14 Incluye inversión del Gobierno Nacional, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales por departamento. 14
Cuadro N 9 : Cobertura de Métodos Modernos de Planificación Familiar, PIM y Presupuestal per cápita finalidad " 33291 Población accede a métodos de planificación familiar DEPARTAMENTOS Uso actual de Número de métodos Presupuesto % de Mujeres en PIM per PIM modernos por Ejecutado Edad Fértil cápita per cápita (*) mujeres (*) (15-49 años) unidas (%) ()/1 2010 /2 TUMBES 234,758 7,650 3.3 22,543 10 0.3 67.6 MOQUEGUA 86,878 0 0.0 17,223 5 0.0 61.5 CALLAO 2,281,591 1,034,110 45.3 102,074 22 10.1 57.4 LIMA 16,648,506 4,764,857 28.6 1,013,301 16 4.7 57.4 PIURA 1,242,023 246,939 19.9 177,986 7 1.4 57.2 PASCO 361,753 107,291 29.7 27,550 13 3.9 56.7 ICA 390,613 15,315 3.9 77,313 5 0.2 56.6 HUANUCO 564,015 99,824 17.7 113,688 5 0.9 55.3 LAMBAYEQUE 1,398,323 590,224 42.2 129,247 11 4.6 51.7 PERÚ 38,114,984 11,947,393 31.3 3,192,693 12 3.7 50.5 MADRE DE DIOS 263,081 114,361 43.5 11,333 23 10.1 50.1 LA LIBERTAD 3,208,896 1,502,874 46.8 181,955 18 8.3 50.1 ANCASH 561,705 106,289 18.9 109,110 5 1.0 49.5 APURIMAC 628,197 251,767 40.1 59,033 11 4.3 48.1 JUNIN 1,079,960 346,472 32.1 127,146 8 2.7 48.0 AREQUIPA 897,246 290,738 32.4 131,594 7 2.2 48.0 SAN MARTIN 1,285,118 478,542 37.2 74,382 17 6.4 47.8 CAJAMARCA 1,145,808 319,404 27.9 149,263 8 2.1 47.7 UCAYALI 363,680 1,860 0.5 43,271 8 0.0 47.5 TACNA 169,566 0 0.0 34,298 5 0.0 46.3 LORETO 1,372,671 367,508 26.8 92,836 15 4.0 45.7 AMAZONAS 461,831 97,185 21.0 39,288 12 2.5 44.9 AYACUCHO 1,362,849 584,942 42.9 85,586 16 6.8 42.2 CUSCO 986,489 331,973 33.7 126,262 8 2.6 41.4 HUANCAVELICA 247,218 53,941 21.8 60,857 4 0.9 37.5 PUNO 872,209 233,327 26.8 185,554 5 1.3 24.7 (*) Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable, 04 de Agosto del ) 1/ Fuente: Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática 2/ Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2010. Nacional y Departamental 15
V. RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA GESTIÓN Y EFICACIA DE DOS FINALIDADES DEL PPE SALUD MATERNO NEONATAL: 1. Para alcanzar los resultados esperados en la mejora de la cobertura y la calidad de los dos servicios priorizados se recomienda: 1.1. Al Congreso de la República: Eliminar las barreras legales que impiden a las y los adolescentes acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva. 1.2. Al Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales: Fortalecer la participación de la familia, la comunidad y sus organizaciones locales, en el mejoramiento de las prácticas saludables en salud materna y neonatal, y el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en cuanto a la consejería en salud sexual y reproductiva, y planificación familiar. 1.3. Al Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales: Seguimiento de la provisión, disponibilidad y dispensación permanente de insumos de planificación familiar modernos en los establecimientos de salud, asegurando así el acceso para hombres y mujeres, en especial de zonas rurales. 1.4. A los Gobiernos Regionales: Garantizar el acceso a métodos modernos de planificación familiar junto a las actividades de consejería tanto en el ámbito rural como urbano y en especial en las zonas de pobreza en donde la cobertura es menor (Puno y Huancavelica). 1.5. A los Gobiernos Regionales: Ampliar y garantizar las actividades de capacitación del personal de salud para brindar consejería en salud sexual y reproductiva tanto para población adulta como para atender a las y los adolescentes, y en las zonas rurales bajo un enfoque intercultural. 1.6. Al Ministerio de Salud y a los Gobiernos Regionales: Fortalecer los sistemas de comunicación y transporte de los establecimientos de salud para las actividades de consejería en especial para las visitas en las zonas alejadas. 2. Para mejorar la gestión de los dos servicios priorizados se recomienda: 2.1. Al Ministerio de Economía y Finanzas y al Ministerio de Salud: Fortalecer la asistencia técnica en programación de metas físicas y presupuestales y gestión efectiva del gasto público. 2.2. Al Ministerio de Economía y Finanzas: Fortalecer el Módulo de Consulta Amigable del Sistema Integrado Administrativo Financiero del Estado-SIAF, a través de mecanismos de retroalimentación y actualización de la información entre el nivel nacional y regional. 2.3. Al Ministerio de Economía y Finanzas: Revisar y mejorar el Sistema Integrado de Gestión Administrativa-SIGA PpR a fin de optimizar el proceso de programación de bienes y servicios en las regiones en el marco del Presupuesto por Resultados. 2.4. A los Gobiernos Regionales: revisar y ajustar los criterios actualmente utilizados para la asignación presupuestal e incrementar presupuesto a aquellas regiones en donde la cobertura de los dos servicios priorizados es menor. Comisión de Seguimiento Concertado al PPE Salud Materno Neonatal Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza Lima, setiembre de 16