Rev Cubana Invest Biomed 2003:22(3):173-9 Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Cienfuegos SOBREDIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO DE AMEBIASIS INTESTINAL: EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN EN LA PROVINCIA DE CIENFUEGOS Dr. Luis Fonte Galindo, Lic. Lizet Sánchez Valdés, Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer, Dr. Humberto Marín Iglesias, Ing. Ivón Montano Goodridge y Dr. Fidel Ángel Núñez Fernández RESUMEN Se realizó un estudio en la provincia Cienfuegos, el cual demostró que el examen microscópico de heces se asociaba a un marcado sobrediagnóstico de amebiasis intestinal. Los resultados de encuestas aplicadas a responsables y técnicos de laboratorio relacionados con el diagnóstico microscópico de esta parasitosis, evidenciaron que el sobrediagnóstico podía estar asociado a deficiencias cognoscitivas y técnico-organizativas. Para contribuir al mejoramiento del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal, en general, y de la amebiasis intestinal, en particular, se ejecutó un grupo de acciones en la citada provincia. A 1 año de completada la puesta en práctica de esas medidas, una segunda aplicación de las encuestas, permitió conocer de una significativa mejoría de los técnicos encuestados en la totalidad de los aspectos cognoscitivos evaluados. Sin embargo, tanto la encuesta aplicada a responsables de laboratorio como la aplicada a los técnicos, demostraron que subsisten la mayoría de las deficiencias técnico-organizativas detectadas antes de la intervención. DeCS: DISENTERIA AMEBIANA/ diagnóstico; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO. Recientemente, Entamoeba histolytica fue redescrita como un complejo de 2 especies idénticas desde el punto de vista morfológico, pero con diferente patogenicidad, Entamoeba histolytica, Schaudinn 1903, y Entamoeba dispar, Brumpt 1925. 1 A pesar de esto, la observación microscópica de heces continúa siendo la prueba de laboratorio más utilizada para el diagnóstico de la amebiasis intestinal. Este grupo de trabajo realizó 2 estudios durante la década de 1990, el último en la provincia Cienfuegos, los cuales demostraron que el examen microscópico de heces se asociaba a un importante sobrediagnóstico de amebiasis intestinal. 2,3 173
Para incursionar en los factores que podrían estar condicionando el sobrediagnóstico microscópico, se aplicaron encuestas sobre aspectos cognoscitivos y técnicoorganizativos relacionados con este tipo de diagnóstico, a responsables y técnicos de laboratorio de la provincia Cienfuegos. Los resultados de esas encuestas sugirieron que en la calidad del diagnóstico microscópico de amebiasis intestinal podrían estar incidiendo una insuficiente preparación teórica de quienes lo realizan y deficiencias técnico-organizativas. 4,5 Para contribuir al mejoramiento del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal, en general, y de la amebiasis intestinal, en particular, se ejecutó una intervención en la citada provincia. Esta, en lo fundamental, consistió en un grupo de acciones tendientes a mejorar los conocimientos (preparación y distribución de libros sobre el tema 6 y cursos teórico-prácticos de actualización y readiestramiento) y habilidades (cursos antes mencionados) de los técnicos y responsables; hacer más prestigioso el trabajo del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal (y con ello crearle mejores condiciones técnicoorganizativas) e incentivar la realización de controles de calidad (tanto internos como externos) a esta actividad. A 1 año de completada la puesta en práctica de esas medidas, una segunda aplicación de ambas encuestas, cuyos resultados se publican en este documento, permitiría conocer de su posible impacto. Acciones realizadas para mejorar la calidad del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal, en general, y de la amebiasis, en particular, en la provincia Cienfuegos 1. Preparación y publicación de un libro sobre el tema que se tituló Amebiasis: enfoques actuales sobre su diagnóstico, tratamiento y control.* Este libro se distribuyó gratuitamente en toda la red de hospitales y policlínicos y, según las necesidades de determinados territorios, en las bibliotecas médicas correspondientes a estos.** 2. Cursos teórico-prácticos de actualización y readiestramiento a responsables y técnicos de laboratorio en el diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal. 3. Medidas tendientes a prestigiar la actividad del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal (incentivar poner a disposición de esta mejores condiciones materiales, su desarrollo como actividad única y permanente del técnico que la realiza, otras). 4. Promover el incremento de los controles internos y externos a la actividad del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal. * Editorial Elfos Scientiae (ISBN 959-235- 018-3). ** Proyecto financiado por la ONG Cáritas- Cuba (Proyecto 3400 IPK-Amebiasis). MÉTODOS 1. Encuesta a técnicos de laboratorio de la provincia Cienfuegos. La encuesta a técnicos de laboratorio, confeccionada y validada para el estudio realizado previo a la intervención antes mencionada, 4 fue preparada para ser aplicada al universo de estos en la provincia Cienfuegos. El cuestionario recogió datos generales, indagó en conocimientos acerca de los elementos morfológicos que deben ser tenidos en cuenta para la identificación de cada uno de los estadios de E. histolytica 174
y obtuvo información sobre aspectos técnico-organizativos de la actividad de cada uno de ellos, en relación con la calidad del diagnóstico parasitológico que realizan. 2. Encuesta a responsables de laboratorio de la provincia Cienfuegos. La encuesta a responsables de laboratorio, también confeccionada y validada para el estudio realizado previo a la intervención antes mencionada, 5 fue preparada para ser aplicada al universo de estos en la provincia Cienfuegos. El cuestionario recogió datos generales y obtuvo información sobre aspectos técnico-organizativos en relación con la calidad del diagnóstico parasitológico de los técnicos que dirigen. 3. Análisis estadístico. Empleando el programa EPI-INFO, versión 6.02, se confeccionaron 2 bases de datos con toda la información obtenida de la aplicación de ambas encuestas y se realizó un análisis de frecuencia de las respuestas utilizando el mismo programa. Dado que tanto en el caso de los técnicos como en el de los responsables se aplicaron las respectivas encuestas al universo de estos en la provincia Cienfuegos, no fue necesario realizar análisis de comparación de proporciones para comprobar la existencia o no de diferencias estadísticamente significativas entre resultados antes y después de la intervención. RESULTADOS 1. De la encuesta a técnicos de laboratorio de la provincia Cienfuegos. Como puede observarse en la tabla, se logró encuestar a la casi totalidad (99,1 %) de los técnicos de laboratorio, que realizaban el diagnóstico parasitológico por examen microscópico de heces durante el período en que se aplicó el cuestionario. Algunos de los participantes no contestaron la totalidad de las preguntas incluidas. Cuando así ocurrió, se registró el resto de las respuestas y no se anularon las encuestas. Tabla. Técnicos de laboratorio a encuestar y encuestados en los hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos Técnicos de laboratorio Tipo de Centro a encuestar encuestados Hospitales 28 27 Policlínicos (municipio Cienfuegos) 38 38 Policlínicos (municipios periféricos) 51 51 Total 117 116 De los 116 técnicos encuestados, 105 (90,6 %) y 74 (63,7 %) eran menores de 50 y 40 años de edad, respectivamente. Estas cifras no difieren significativamente de las encontradas previo a la intervención (91,7 y 62,5 %, respectivamente). Esto refleja que, antes y después de la intervención, las personas que realizan el examen morfológico de heces eran relativamente jóvenes, lo que hace pensar que no son ineptitudes físicas (visuales, ortopédicas, u otras), causas importantes de posibles errores diagnósticos. Antes y después de la intervención, la mayoría de los técnicos dijeron tener más de 5 años de experiencia en el trabajo de laboratorio (96,9 y 75,6 %, respectivamente), en general, y en el diagnóstico parasitológico (94,8 % y 73,6 %, respectivamente), en particular. 175
Con respecto a lo ocurrido antes de la intervención, se observó una mejoría significativa en la calidad de las respuestas a las 4 preguntas de la encuesta a los técnicos que incursionaban en aspectos cognoscitivos. Así, fue significativamente mayor la proporción de encuestados que identificaron de forma correcta el conjunto de características que correspondía a cada uno de los estadios de E. histolytica: trofozoítos (35,9 % antes, 71,7 % después); quiste (61,7 % antes, 86,8 % después); prequiste (54,8 % antes, 79,8 % después). De igual manera, después de la intervención una proporción significativamente mayor de los técnicos seleccionó de forma correcta al conjunto de características morfológicas que corresponden a leucocitos (38,9 % antes, 70,8 % después). Esta última pregunta fue incluida porque, como es conocido, son estas células fácilmente confundibles con trofozoítos de E. histolytica, de modo que el buen conocimiento de su estructura puede ayudar a evitar falsos diagnósticos de amebiasis. Después de la intervención, solo las respuestas de los técnicos a 4 de las preguntas sobre aspectos técnico-organizativos mostraron mejorías significativas. La mayoría de los encuestados refiere ahora que en sus unidades se realizan controles internos (27,1 % antes, 51,3 % después) y externos (13,8 % antes, 66,1 % después) al diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal. Una proporción mayor dijo poseer en sus respectivos laboratorios muestras parasitológicas de referencia (8,3 % antes, 35,1 % después) y emplear una coloración (lugol) que permite una buena identificación de los núcleos amebianos (28,1 % antes, 81,7 % después). La proporción de respuestas correctas al resto de las preguntas sobre aspectos técnico-organizativos no mostró mejorías significativas y, en general, cuando se les compara con las respuestas dadas antes de la intervención continúan siendo desfavorables. Así, proporciones muy bajas de los técnicos continúan refiriendo que realizan el diagnóstico microscópico como actividad permanente (12,9 % antes, 16,4 % después) y única (20,2 % antes, 14,0 % después), que poseen en sus respectivos laboratorios materiales necesarios para posibles consultas (manuales, gráficos, esquemas, otros) (9,6 % antes, 10,4 % después), que los microscopios con los cuales trabajan son suficientes en número (45,1 % antes, 55,2 % después) y calidad (34,1 % antes, 39,1 % después) y que procesan las muestras de heces inmediatamente a su arribo al laboratorio (45,4 % antes, 50,4 % después). 2. De la encuesta a responsables de laboratorio de la provincia Cienfuegos. Fueron encuestados 19 responsables de laboratorio; es decir, el universo de estos en la provincia Cienfuegos. Como ocurrió con la encuesta a los técnicos, algunos de los participantes no contestaron la totalidad de las preguntas incluidas. De la misma manera, se registró el resto de las respuestas y no se anularon los cuestionarios. Todas las preguntas a los responsables de laboratorio evaluaban aspectos técnicoorganizativos en relación con la calidad del diagnóstico parasitológico de los técnicos que dirigen. Comparadas con lo ocurrido antes de la intervención, solo las respuestas a 3 de las preguntas mostraron mejorías significativas. La mayoría de los responsables refiere ahora que en sus unidades se realizan controles internos (31,3 % antes, 57,9 % después) y externos (12,5 % antes, 68,4 % después) al diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal. Una proporción mayor dijo poseer en sus respectivos laboratorios muestras parasitológicas de referencia (12,5 % antes, 47,4 % después). 176
Como en el caso de la encuesta a los técnicos, la proporción de respuestas correctas al resto de las preguntas no mostró mejorías significativas y, en general, cuando se les compara con las respuestas dadas antes de la intervención continúan siendo desfavorables. De tal manera, proporciones muy bajas de los responsables continúan refiriendo que en el laboratorio a su cargo, el diagnóstico parasitológico era realizado por un técnico como actividad permanente (56,6 % antes, 47,4 % después) y única (25 % antes, 21,1 % después), que disponen para esa actividad de un técnico entrenado quien realiza solamente esa función (25,5 % antes, 26,3 % después) y que poseen en sus respectivos laboratorios materiales necesarios para posibles consultas (manuales, gráficos, esquemas, otros) (6,6 % antes, 10,5 % después). DISCUSIÓN Empleando ENZYMEBA, ensayo inmunoenzimático desarrollado por este grupo de trabajo, que permite la detección de infección por amebas del complejo E. histolytica/ E. dispar, 7-11 2 estudios también realizados por el grupo durante la década de los años 90, el último de estos en la provincia Cienfuegos, demostraron que el examen microscópico de heces se asociaba a un importante sobrediagnóstico de amebiasis intestinal. 2,3 Aunque no con la intencionalidad ni con las herramientas del presente trabajo, otro muy reciente demostró que en otra provincia de Cuba, Ciudad de La Habana, también existía sobrediagnóstico de esta parasitosis. 12 Este problema, que entre otras consecuencias conduce al uso innecesario e yatrógeno de drogas amebicidas, se reporta cada vez con más frecuencia en otras áreas geográficas. 13-15 Para conocer acerca de factores que podrían estar asociados al sobrediagnóstico microscópico de amebiasis intestinal, se aplicaron encuestas sobre aspectos cognoscitivos y técnico-organizativos relacionados con este tipo de diagnóstico a responsables y técnicos de laboratorio de la provincia Cienfuegos. Los resultados de esos cuestionarios sugirieron que en la calidad de este diagnóstico podrían estar incidiendo una insuficiente preparación teórica de quienes lo realizan y deficiencias técnicoorganizativas. 4,5 Para contribuir al mejoramiento del diagnóstico microscópico se ejecutó un grupo de acciones que podrían incidir sobre el buen saber y hacer de los responsables y técnicos de laboratorio de la provincia Cienfuegos relacionados con el problema. Los resultados de estas medidas, cuya cuantía y formas de aplicación fueron las disponibles al momento de su ejecución, permitirían la evaluación, reformulación y, eventualmente, la extensión de estas al resto del país. Para la evaluación de las acciones llevadas a cabo se hizo una segunda aplicación de las encuestas arriba mencionadas, la cual permitió conocer de una significativa mejoría en la totalidad de los aspectos cognoscitivos evaluados a los técnicos. Sin embargo, no se observaron progresos en la mayoría de los aspectos técnico-organizativos en que incursionaban ambos cuestionarios. A continuación se comentan aspectos cognoscitivos y técnico-organizativos por separado: Con respecto a lo ocurrido antes de la intervención, ahora es mayor la proporción de técnicos que identificaron correctamente el conjunto de características que correspondía a cada uno de los estadios de E. histolytica y a leucocitos en heces. Eso demuestra que las acciones llevadas a cabo (distribución de libros, 177
cursos de actualización y readiestramiento) para mejorar el conocimiento de los técnicos fueron eficaces. La aplicación sistemática de estas medidas, y la introducción y el perfeccionamiento de otras herramientas docentes, es una recomendación para mejorar la preparación teórica de quienes realizan el diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal, en general, y de la amebiasis intestinal, en particular, en todo el país. La realización de un eficiente diagnóstico parasitológico por el personal técnico encargado de esta labor requiere, además de una suficiente acumulación e integración de conocimientos y habilidades, de sistemáticos controles de calidad y de adecuadas condiciones técnico-organizativas y materiales. Como a otros procedimientos diagnósticos, al del parasitismo intestinal por observación microscópica de heces lo puede hacer mejor la realización de controles de calidad internos y externos. En ese sentido es alentador conocer que tanto técnicos como responsables consideran que después de la intervención, la calidad del diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal es una variable más controlada. Excepto la mayor disponibilidad de muestras biológicas de referencia y el hecho de que una mayor proporción de los técnicos refiere ahora realizar una coloración que permite una buena identificación de los núcleos amebianos, después de la intervención los resultados de ambos cuestionarios en relación con el resto de los aspectos técnico-organizativos son desalentadores, y lo son más en tanto algunos no dependen de recursos que pudieran no estar disponibles. De estos aspectos, el más notorio es que en la mayoría de las unidades aún no se disponga de un técnico entrenado, que realice el diagnóstico microscópico del parasitismo intestinal como actividad única y permanente. Los autores de este trabajo, teniendo en cuenta que la intervención realizada en la provincia Cienfuegos no logró revertir todas las deficiencias detectadas previo a esta, consideran que, en la medida en que la situación concreta de cada lugar lo permita, deben realizarse acciones adicionales que permitan la solución definitiva del problema. SUMMARY In a study conducted in the province of Cienfuegos, it was demonstrated that the microscopic examination of feces was associated with a marked overdiagnosis of intestinal amebiasis. The results of the surveys done among the laboratory technicians having to do with the microscopic diagnosis of this parasitosis, and to those in charge of the laboratory, proved that the overdiagnosis may be connected with cognitive, technical and organizational deficiencies. To contribute to the improvement of the microscopic diagnosis of intestinal parasitism, in general, and of intestinal amebiasis, in particular, a series of actions were taken in this province. After a year, a second survey was done that showed a significant improvement of the surveyed technicians in all the evaluated cognitive aspects. However, the surveys applied to the lab technicians and to the personnel responsible for the laboratory demonstrated that most of the technical and organizational deficiencies detected before the intervention still exist. Subject headings: DYSENTERY, AMEBIC/diagnosis; LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Diamond L, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993;40:340-4. 178
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