OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 2.02. Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos (Reino Unido) International Atomic Energy Agency
Antecedentes Hasta1982, este hospital confiaba en el cálculo manual para la administración de la dosis correcta al tumor Los tratamientos generalmente se realizaban a la distáncia fuente piel (SSD = DFP) estándar (100cm) DFP= 100 cm Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 2
Antecedentes Rara vez se daban tratamientos isocéntricos en este hospital porque los cálculos eran complicados Isocéntrico Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 3
Antecedentes Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar. En esos casos se aplicaba una corrección por DFP. DFP= 120 cm Corrección por DFP! Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 4
Tratamiento isocéntrico La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP habría sido calibrada a 100 cm DFP + d max Para los tratamientos isocéntricos los pacientes serían posicionados generalmente con el centro del volumen blanco (PTV) en el isocentro de la máquina. DFP Standard estándar SSD isocentro Calibración en maniquí de agua Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 5
Tratamiento isocéntrico Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a profundidad que a menudo puede ser ignorado) El cambio en la tasa de dosis depende de la ley del inverso al cuadrado DFP Standard estándar SSD isocentro Calibración en maniquí de agua Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 6
Procedimiento de cálculo Un procedimiento no-escrito estaba en práctica para los tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban un factor de corrección basándose en la DFP a utilizar. Ejemplo: DFP= 90 cm, E = 6 MV ((100+d max ) / (90+d max )) 2 (101.5 / 91.5) 2 = 1.23 (Indicando que la tasa de dosis a la distancia más corta es 23% mayor que a DFP 100cm) Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 7
Instalación de un TPS en 1982 En 1981 se adquirió un sistema de planificación de tratamientos y luego de algunas pruebas preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso clínico En parte porque el TPS simplificaba los procedimientos de cálculo, el hospital comenzó a tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 8
Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS Cuando estuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS y se le presentó al técnico de planificación ocurrió lo siguiente: El técnico asumió que los factores de corrección para la DFP no estándar se tenían que aplicar El físico del hospital aprobó este procedimiento Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 9
Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS Nadie se percató de que el TPS ya había aplicado correctamente la corrección del inverso al cuadrado para tratamientos isocéntricos! Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 10
Planes de tratamiento isocéntrico subsecuentes Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección de distancia a todos los cálculos subsecuentes En consecuencia, el factor de corrección de la distancia se aplicó dos veces para todos los pacientes tratados isocéntricamente, o a DFP no estándar Esto provocó que los pacientes recibieran dosis menores a las prescritas Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 11
Descubrimiento del error En 1991 se instaló un sistema de planificación nuevo y se descubrió una discrepancia entre los planes nuevos y los del sistema anterior. La investigación subsecuente reveló que el TPS original ya contenía la corrección para los cálculos a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del factor de corrección resultó en sub-dosificación. Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 12
Investigación del error Se inició una investigación formal El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta 1991, aproximadamente nueve años Durante esos 9 años, 6% de los pacientes del departamento fueron tratados con técnica isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto era sólo una parte de su tratamiento Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 13
Evaluación del error Todos los pacientes tratados con técnica isocéntrica (realizada en dos aceleradores lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de 1991 fueron identificados La evaluación realizada por Ash y Bates mostró que de los 1045 pacientes cuyos cálculos fueron afectados por el procedimiento erróneo 492 desarrollaron recurrencias locales atribuibles al error La sub-dosificación varió entre 5% y 35% Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 14
Distribución de la sub-dosificación de pacientes Número Number de of pacientes patients 700 600 500 400 300 200 100 0 0% to 5% 6% to 10% 11% to 20% 21% to 30% > 30% Sub-dosificación Dose reduction Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 15
Identificación de pacientes Los datos almacenados en discos tipo floppy se habían vuelto ilegibles por su edad En vez de eso: se volvió indispensable hacer una revisión sistemática de las bitácoras para cada uno de los dos aceleradores lineales La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de tratamiento Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 16
Revisión de los datos Identificación del paciente Diagnóstico Estadío Grado Detalles del tratamiento Dosis prescrita Déficit en la dosis finalmente administrada Resultado Supervivencia Patrones de recurrencia Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 17
Consecuencias clínicas Con base en la relación entre la dosis de radiación y el control de los síntomas Dificultad para evaluar la consecuencia dada la complejidad de los factores que afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo y respuesta al tratamiento No había datos post-muerte y la información de los certificados de defunción podía no ser confiable Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 18
Datos clínicos Sitio Perfil del paciente Intención del tratamiento Sub-dosificación Resultado Vejiga 242 Radical 236 Paliativa 3 Post-operatoria 3 21-30% en 204 pacientes 39 sin efectos, 46 incierto 150 posibles efectos adversos Cérvix 162 Radical 160 Paliativa 5 Post-operatoria 30 Sólo RT 127 21-30% en 134 pacientes 43 nsin efectos, 46 incierto 70 posibles efectos adversos Endometrio 104 Post-operatoria 88 Sólo RT 13 21-30% en 83 pacientes 42 sin efectos, 46 incierto 13 posibles efectos adversos Pulmón 206 Radical 190 Paliativa 16 11-20% en 103 pacientes 79 sin efectos, 15 incierto 100 posibles efectos adversos Esófago 134 Radical 131 Paliativa 3 11-20% en 95 pacientes 34 sin efectos, 10 incierto 82 posibles efectos adversos Recto 75 Pre- o post-operatoria 25 Recurrencia 37 Paliativa 9 Desconocida 4 21-30% en 48 pacientes 25 sin efecto 41 posibles efectos adversos Próstata 47 Radical 42 Paliativa 5 21-30% en 39 pacientes 20 sin efectos, 9 incierto 23 posibles efectos adversos Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 19
Acciones recomendadas Pacientes fallecidos: Información y asesoría psicológica para las familias Pacientes vivos: Seguimiento a intevalos cortos de tiempo Irradiación subsecuente para compensar el déficit?: El tratamiento se completó 1 2 meses antes del descubrimiento: SI El tratamiento se completó > 3 meses antes del descubrimiento: NO Cirugía radical Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 20
Problemas destacados Falta de comunicación entre los grupos de profesionales involucrados Omisión de una evaluación completa del sistema de planificación nuevo Deficiencias de formación (educación) Insuficiencia para implementar políticas y procedimientos correctos Ausencia de revisiones independientes dentro del sistema Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por médicos no radio oncólogos (ej. urólogos) Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 21
Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia Asegurar que el personal está entrenado apropiadamente en la operación del equipo. Asegurar que el personal comprende los procedimientos de operación Incluir en el programa de garantía de calidad: Procedimientos para realizar una puesta en servicio completo del equipo de planificación de tratamientos antes de su primer uso Procedimientos para hacer una revisión independiente del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 22
Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia Importancia de tener una base de datos completa y confiable Necesidad de seguimiento de los pacientes por médicos con entrenamiento en radioterapia Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 23
Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia La sub-dosificación es difícil de evaluar porque no produce síntomas reconocibles Auditoría de resultados Supervivencia global Supervivencia sin enfermedad Tasa de recurrencias locales (relacionadas con el estadío y grado del cáncer) Publicación de los resultados a intervalos regulares Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 24
Referencia Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994). Parte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 25