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CASO CLÍNICO 3 EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM TIPO 2
Presentación del caso clínico EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) Mujer de 53 años que acude a consulta para control metabólico. Antecedentes Personales (AP): DM2 diagnosticada a los 47 años. Escasa educación terapéutica. Control metabólico: 7,5 9,4%. Último valor: 8,8%. Normopeso al diagnóstico. No microangiopatías asociadas ni ingresos por complicaciones agudas. Múltiples cambios de ttos. Última pauta de tratamiento: metformina 1000 mg/12 h + vildagliptina 50 mg/12 h + insulina glargina 0 0 14 U. G1P1A0, parto a los 35 años, a término, eutócico de varón con PRN: 4100 g, no morbilidades neonatales al nacer. No hábitos tóxicos. Perimenopausia.
Presentación del caso clínico EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2 Antecedentes Familiares (AF): sin interés. Anamnesis: Clínicamente asintomática. Aportaba escasos perfiles glucémicos con cifras preingestas y dos horas postingestas en rangos aceptables. Realizaba ejercicio físico regular y su adherencia dietética era aceptable. No aportaba glucómetro. Se mostraba reacia a los cambios terapéuticos y con temor a las hipoglucemias.
Presentación del caso clínico EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2 Autocontroles glucémicos aportados de los últimos 2 meses. Predesayuno 2h post Desayuno Precomida 2h post Comida Precena 2h post Cena 90 150 82 170 80 120 120 138 95 141 130 160 117 156 132 164 120 172 Exploración física: peso: 64 kg, IMC: 24,8 kg/m 2, sin hallazgos reseñables. Se realiza en consulta medición de HbA1c capilar: 9%. IMC: Índice de masa corporal, HbA1c: hemoglobina glicosilada
Presentación del caso clínico EMPLEO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA DM2 Proceso de reflexión: Los perfiles glucémicos de la paciente se corresponden con los valores de HbA1c? Qué medidas se pueden tomar ante esta discordancia? Cuál es la sospecha diagnóstica? Cómo se podría involucrar a la paciente en su enfermedad? El tratamiento hipoglucemiante es el adecuado? Cómo se podría intensificar el tratamiento, evitar hipoglucemias y ayudar a calcular las dosis prandiales según ingestas y ejercicio?
Tabla de PUNs & DENs 1 PUNs DENs Recursos y acciones No aceptación ni conocimientos de la enfermedad, actitud hostil, falta de motivación Herramientas diagnósticas para confirmar control glucémico subóptimo Mayor implicación de la paciente en su enfermedad tanto en su tratamiento como en el conocimiento de sus complicaciones Educación diabetológica completa Apoyo psicológico con terapia si fuera preciso Sensor de monitorización continua de glucosa Glucómetros con memoria y software 2 Reacia ante cambios terapéuticos, temor a las hipoglucemias Convencer a la paciente de la necesidad de optimizar su control glucémico Explicar el tipo de DM y el tto. que requiere Selección de la pauta de insulina apropiada Educación diabetológica completa Pauta intensiva con análogos de acción corta y de acción larga Glucómetros con calculador de bolos Sistema de monitorización de glucosa flash
Empleo de nuevas tecnologías en la DM2 Evolución: Se colocó un sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) I PRO2 durante 6 días para evaluar la discordancia entre perfiles glucémicos y HbA1c. Se confirmó en el sensor un control glucémico subóptimo, con glucosas basales elevadas y excursiones glucémicas posprandiales frecuentes. Se descargaron los valores glucémicos del glucómetro con memoria. Se comprobó en el glucómetro que las glucemias elevadas no eran apuntadas, sólo trascribía glucosa < 180 mg/dl.
Sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) (I PRO2)
Sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) (I PRO2)
Sensor de monitorización continua de glucosa (SMCG) (I PRO2)
Empleo de nuevas tecnologías en la DM2 Evolución: Se suspendieron los ADOS. Ante el mal control glucémico y sospecha de DM con escasa reserva pancreática (DM tipo LADA o autoinmune de lenta evolución), se pautó tratamiento insulínico intensivo con insulina preprandial (lispro antes de cada ingesta: 8 7 6) + insulina basal (glargina 24 a las 23:00h, con ajuste de dosis para mantener glucosa en ayunas entre 90 120 mg/dl). Se inició educación diabetológica completa y apoyo psicológico, incluyendo adiestramiento en el recuento de hidratos de carbono de las ingestas y autoajuste insulínico.
Empleo de nuevas tecnologías en la DM2 Evolución: Se entregó reflectómetro con calculador de bolo. En la analítica realizada se confirmó péptido C basal bajo (0,1 ng/dl) y anticuerpos antigad positivos a título elevado. Ningún otro dato analítico reseñable. Se descartó presencia de micro y macroangiopatías. Se confirmó el diagnóstico de DM tipo LADA.
DM tipo LADA Prevalencia: 2 12% de las DM. Etiología: Predisposición genética. Los mismos genes que DM1. DR2 y DQB1*0602. Destrucción autoinmune de células b. Suelen tener un solo autoac positivo y a títulos más bajos que en DM1. GAD > IAA y IA2. Factor ambiental. Debe cumplir los 3 criterios: Edad de comienzo >30 años. Presencia de al menos un auto Ac circulante. Independencia de la insulina al menos durante los primeros 6 meses después del diagnóstico. GAD: decarboxilasa del ácido;glutámico; IAA: anticuerpo antiinsulina; IA2: autoanticuerpo contra la tirosinfosfatasa
Educación diabetológica La educación y el entrenamiento en el manejo de la DM es un proceso colaborativo mediante el cual las personas con DM o en riesgo de padecerla, obtienen las habilidades y conocimientos necesarios para modificar su comportamiento y automanejar con éxito su enfermedad y condiciones asociadas.
Identificación de los problemas en la determinación de dosis óptima de insulina Formación en diabetes Cálculos matemáticos Conocimientos Habilidades Tiempo Tomar decisiones correctas
Evidencias sobre terapia insulínica El 59% de los pacientes cometía errores al calcular la dosis de insulina 1. El 60% de los pacientes con DM1 y el 67% de los pacientes con DM2 no cumplían las recomendaciones sobre análisis 2. Del 50 80% de los pacientes con diabetes no posee el nivel educativo adecuado para entender completamente su enfermedad e implantar un régimen de tratamiento 3. Falta de recursos y tiempo para educar a los pacientes en la terapia intensiva con insulina 4. 1. Cavanaugh KM, et al. Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):737 46; 2. Davidson J. Am J Med. 2005 Sep;118(Suppl 9A):27S 32S; 3. Norris S, et al. Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1159 71; 4. Brownson C, et al. Patient. 2009 Mar 1;2(1):5 17
Requisitos para una estimación exacta de la dosis de insulina El cálculo de las dosis de insulina es un proceso complejo que requiere el conocimiento de: Nivel de glucosa preprandial Gramos de hidratos de carbono/raciones Sensibilidad a la insulina Ratio insulina/hc Insulina activa remanente Considerar el tipo de insulina y la duración de su acción Objetivos de glucemia pre y posprandial HC: hidratos de carbono
Ventajas del recuento de Intercambios de hidratos de carbono Estabiliza los niveles de glucemia con menos fluctuaciones. Índice glucémico + recuento de HC permite a los pacientes predecir su respuesta glucémica a diferentes alimentos. Incrementa la variedad en las comidas con el ajuste de dosis.
Glucómetro con calculador de bolo Se trata de un sistema de medición de glucosa desarrollado específicamente para pacientes con insulina. El calculador de bolo recomienda la dosis de insulina apropiada según la cantidad de HC de las comidas, el nivel glucémico actual y los objetivos glucémicos. El uso del calculador de bolo es efectivo s.t. para controlar las excursiones posprandiales. Han demostrado mejoría del control glucémico ( 0,5% HbA1c), reducción de los errores de la determinación de la dosis de insulina y del riesgo de hipoglucemias, mayor satisfacción del tratamiento.
Glucómetro con calculador de bolo Cantidad de insulina necesaria para cubrir la comida Cantidad de insulina necesaria para ajustar los niveles actuales de glucemia a un rango específico Insulina prandial activa todavía en el cuerpo DOSIS SUGERIDA = BOLO PRANDIAL + BOLO DE CORRECCIÓN INSULINA ACTIVA ᵻ Puede ajustarse como dosis fija (modo SENCILLO) o ser calculado basándose en el consumo de carbohidratos (modo AVANZADO) Si la glucosa esta dentro de rango, no se aplica corrección Sí esta por debajo de rango, se utiliza un factor de corrección negativo Basada en la duración de la insulina, y en la cantidad y el tiempo transcurrido desde la última dosis Bolo corrector = Glucemia real Objetivo de corrección FSI FSI: la cantidad de glucosa que reduce 1 U de insulina (1800/dosis total de insulina pautada) FSI: Factor de Sensibilidad a la Insulina
Glucómetro con calculador de bolo
Instantánea i Proporciona una visión general de las tendencias glucémicas del paciente y su pauta insulínica. Ayuda a evaluar el grado de control metabólico del paciente
Día tipo i Variabilidad glucémica y tendencias por hora del día
Promedios de eventos de comidas i Ayuda a evaluar la efectividad del régimen de insulina prandial
Empleo de nuevas tecnologías en la DM2 Evolución: Mejoría significativa del control glucémico a los 4 meses: HbA1c de 7,1% con pauta intensiva basal bolo. Utilización del calculador de bolo para verificar dosis preprandiales. Ante la dificultad de la paciente de realizarse todos las determinaciones glucémicas capilares deseables, s.t las posprandiales, se recomendó el sistema Flash de monitorización de glucemia, con determinación de glucemias capilares para ajuste de dosis. El objetivo glucémico en esta paciente es obtener un HbA1c 6,5%.
Sistema flash de monitorización de glucosa
Sistema flash de monitorización de glucosa La gráfica tipo semáforo esta diseñada para ayudarle de manera fácil y rápida a identificar los puntos problemáticos que requieren más atención (semáforos rojo)
Conclusiones Los SMCG de lectura retrospectiva sirven como ayuda terapéutica y como herramienta educativa. Una dosificación adecuada de la insulina prandial facilita la consecución de los objetivos glucémicos y minimiza el riesgo de hipoglucemias. El uso de herramientas que facilitan el cálculo de las dosis de insulina disminuye las barreras a la terapia insulínica, mejorando el control glucémico, la flexibilidad del tto. y la satisfacción del paciente. El uso de calculadores de bolos mejora el control glucémico. El sistema de monitorización flash muestra resultados de glucosa a tiempo real y proporciona el perfil ambulatorio de glucosa: representación visual del control y la variabilidad glucémica.
Bibliografía Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Davis D, Gregory RP, Fuchs L, Malone R, Cherrington A, Pignone M, DeWalt DA, Elasy TA, Rothman RL. Association of numeracy and diabetes control. Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):737-46 Davidson J. Strategies for improving glycemic control: effective use of glucose monitoring. Am J Med. 2005 Sep;118(Suppl 9A):27S-32S Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002 Jul;25(7):1159-71 Brownson CA, Heisler M. The role of peer support in diabetes care and self-management. Patient. 2009 Mar 1;2(1):5-17