ARTÍCULO DE INTERÉS SEMIOLOGÍA DEL HEMOGRAMA

ARTÍCULO DE INTERÉS SEMIOLOGÍA DEL HEMOGRAMA HUMBERTO ORTÍZ, M.D. 1, RUBI ORTEGA, M.D. 2 1 Pediatra. Profesor. Universidad del Valle. Cali, Colombia 2Estudiante de posgrado en pediatría. Universidad del Valle. Cali, Colombia Recibido para publicación: noviembre 1, 2016 Aceptado para publicación: abril 28, 2017 Rev Gastrohnup 2017; 19 (2): e81-e89 Resumen En el ejercicio clínico de la pediatría, la evaluación de un paciente surge a partir de una adecuada historia clínica. Esta conducta es primordial e insustituible, pero en algunas ocasiones tendrá que recurrir a exámenes complementarios de laboratorio de acuerdo a las particularidades de cada paciente. Uno de los laboratorios más frecuentes es el hemograma, el cual nos informa parámetros acerca de las líneas celulares sanguíneas y descripciones gráficas. Summary Palabras claves: Semiología, Hemograma In the clinical exercise of pediatrics, the evaluation of a patient arises from an adequate clinical history. This behavior is primordial and irreplaceable, but in some cases it will have to resort to complementary laboratory tests according to the particularities of each patient. One of the most frequent laboratories is the hemogram, which informs us about parameters about blood cell lines and graphical descriptions. Introducción Key words: Semiology, Hemogram En el ejercicio clínico de la pediatría, la evaluación de un paciente surge a partir de una adecuada historia clínica. Esta conducta es primordial e insustituible, pero en algunas ocasiones tendrá que recurrir a exámenes complementarios de laboratorio de acuerdo a las particularidades de cada paciente. Uno de los laboratorios más frecuentes es el hemograma, el cual nos informa parámetros acerca de las líneas celulares sanguíneas y descripciones gráficas. Desde el punto de vista técnico se reconocen seis tipos de hemograma, que van desde los tradicionales que se hacen con métodos manuales hasta los más sofisticados que se hacen con métodos electrónicos que utilizan una combinación de ambas tecnologías. Es importante que el personal médico pueda interpretar de una manera adecuada toda la información obtenida y dar de esta manera un manejo integral a su paciente. DEFINICIÓN El hemograma se define como el análisis cuantitativo y cualitativo de los componentes celulares de la sangre periférica; es un examen de laboratorio que junto con el juicio clínico constituye una Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 81

herramienta para diagnostico importante, siendo uno de los exámenes más solicitados en la práctica médica diaria. En este examen podemos encontrar una gran variedad de datos entre ellos hematocrito (Hto), concentración de la hemoglobina (Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos, plaquetas y dispersión del tamaño de los eritrocitos. A través del tiempo el hemograma ha sufrido diferentes cambios desde el punto de vista técnico, que va desde la técnica manual hasta el automatizado, esto nos permite evaluar mayores parámetros y así tener una visión global de la homeostasis del sistema hematopoyético. El hemograma es utilizado como un procedimiento de cribado, con el propósito de obtener una visión general del estado de salud del paciente: 1. Refleja el funcionamiento de la médula ósea en el momento de analizarlo 2. Refleja la capacidad del organismo para reaccionar frente a un proceso patológico 3. Ayuda diagnóstica de diferentes patologías 4. Indicador del progreso del paciente Se debe utilizar de manera racional y para beneficio del niño. Plantearemos su realización en pacientes ambulatorios cuando haya sintomatología que lo justifique, si hay sospecha de enfermedades hematológicas o infecciosas o para monitorización de respuesta de algunos tratamientos. HEMATOPOYESIS Suma de subprocesos que regulan el sistema hematopoyético. El sistema hematopoyético es uno de los órganos más grandes del organismo, con un peso promedio de 2,6 kilos, se encuentra en estado líquido. Todas las células de la sangre son formadas en la medula ósea a partir de una célula madre (stem cell), mediante factores de crecimiento, usualmente citoquinas, estas células madre se diferencian en células pluripotenciales: que son las células progenitoras mieloides (CMP) de donde se derivan los polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilo y basófilos), y las Células progenitoras linfoides (CLP) de donde se derivan los linfocitos que forman parte del timo, bazo y ganglios linfáticos, entre otros órganos. A su vez, cada una de éstas da origen a unidades formadoras de colonias (CFU) unipotenciales o bipotenciales que a su vez dan origen a células precursoras de eritrocitos, granulocitos, monocitos, linfocitos y plaquetas. Una vez definidas como células precursoras, mediante procesos de maduración, adquieren las características morfológicas y funcionales y son «liberadas» a la circulación sanguínea. TIPOS DE HEMOGRAMA Sus características se describen en la tabla 1. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 82

INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA El hemograma como prueba integral está compuesto por tres grupos de parámetros: el eritrograma, el leucograma y el trombograma. SERIE ROJA Hematíes La principal función es transportar oxigeno por medio de la hemoglobina. En los pacientes pediátricos los valores de referencia son diferentes a los de los adultos y varían con la edad del niño. Durante el periodo de vida intrauterino, la hipoxia condiciona que en el momento del nacimiento el niño alcance cifras elevadas de hematíes, hemoglobina y hematocrito. Luego en el periodo posnatal se produce una rápida reducción en el número de hematíes, la cual es máxima entre el 2 al 3 mes de vida, y luego se recuperan progresivamente hasta la adolescencia, donde los valores se igualan a los adultos. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 83

Recuento de hematíes (He) Se expresa como He x 10¹²/L. La vida media es de 120 días. Se encuentra aumentado en número (poliglobulia) en las talasemias, en las cardiopatías, en habitantes de grandes alturas, en deshidratación y en anemias ferropénicas. Disminuido en las anemias megaloblasticas. Hemoglobina (Hb) Es una ferroproteina situada en el interior de los hematíes, encargada del transporte de oxigeno hacia los tejidos. Es el parámetro principal para valorar la anemia, aunque la cifra de eritrocitos sea normal o incluso elevada. Se expresa en g/l de sangre. En los casos de anemia estará disminuida y en la poliglobulia estará elevada. En las anemias Hemolíticas por Anticuerpos fríos, ocurre aglutinación de los Hematíes a temperatura ambiente. Esto altera los resultados, y la cifra de Hb puede aparecer más baja de lo normal. Hay una regla para comprobar si el resultado es correcto: Hb x 3 Hematocrito. Hematocrito (Hto) Es el volumen de hematíes en relación a la cantidad de plasma. Se mide en %. Se encontrara aumentado en las poliglobulias, ya sean falsas por hemoconcentración, o verdaderas en aquellos casos donde el Hto es superior 60%, o fisiológicas como en los recién nacidos. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 84

Índices eritrocitarios de Wintrobe Son útiles en la práctica clínica, en el estudio de las anemias. Se consiguen mediante diferentes fórmulas matemáticas. Los analizadores las dan automáticamente, partiendo de la Hb, He y Hto. - Volumen corpuscular medio (VCM) Nos da una idea del tamaño de los hematíes, se calcula a partir del Hto y del número de hematíes (VCM = Hto x 1.000/ He). Se expresa en fl (fentolitro = 10-15 L). Un VCM elevado indica macrocitosis (hematies grandes), como en anemias megaloblasticas, anemias hemolíticas y en hepatopatias. En el recien nacido, la macrocitosis es fisiologica. En las microcitosis (hematies pequenos), los valores estan disminuidos, como en anemias ferropénicas y en talasemias. - Hemoglobina corpuscular media (HCM) Indica el contenido de hemoglobína de los Hematíes Se calcula a partir de la hemoglobina y del número de hematies (HCM = Hb/He). Se expresa en pg (picogramo = 10-12 g). Se correlaciona con el VCM, por lo tanto, estará alterado en los mismos casos. - Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) Indica la concentración de hemoglobina por el total de masa de He (CHCM = Hb/Hto). Se expresa en g/l. Valores aumentados (hipercromía) se observan exclusivamente en la esferocitosis. Valores disminuidos indican hipocromía, como en las anemias ferropenicas. Otros índices de utilidad calculados actualmente por el autoanalizador: -Amplitud de distribución del tamaño de los eritrocitos (ADE o RDW) Cuantifica la anisocitosis (He de diferentes tamaños). Se expresa en%, siendo los valores normales 13 +/- 1. Es un parámetro importante en el diagnóstico de las talasemias, donde será 15%. -Índice de dispersión de la Hb o distribución de Hb en los hematíes (HDW) Se expresa en g/l con valores de normalidad entre 27 +/- 5 g/l. se encuentra alterado cuando hay una doble población de hematíes (pacientes transfundidos). También en las anemias ferropenicas en tratamiento. Morfología de los hematíes Los eritrocitos normales son discos bicóncavos fácilmente deformables. El estudio de la morfología de estos, por tamaño o forma, permite diagnosticar anemias y otras patologías que conllevan alteración de la membrana del hematíe. Los corpúsculos de Howell-Jolly son restos de núcleo del eritroblasto que normalmente el bazo se encarga de eliminar. Se encuentran en los esplenectomizados, anesplenicos y en los pacientes con anemia hemolítica. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 85

Reticulocitos Son hematies inmaduros. Su recuento es importante en el estudio de anemias y en la monitorización de su tratamiento. Informa acerca de la capacidad eritropoyética de la medula ósea. Permanecen 2 a 3 días medula ósea y 24 a 48 h. en sangre periférica hasta que se tornan maduros. El valor relativo es de 0,6% a 2,7%; valor absoluto: 30.000 a 70.000 por μl. Siempre debe obtenerse el valor corregido. %reticulocitos corregido = reticulocitos % x Hto paciente/hto normal. Un descenso se observa en anemias ferropenicas no tratadas, aplasias y leucemias. Aumentan en la anemia hemolítica, anemia hemorrágica intensa, despues de una esplenectomía, en anemias ferropenicas en tratamiento y de forma fisiologica en el periodo neonatal. Anemias con reticulocitosis se consideran regenerativas y con reticulocitopenia arregenerativas. SERIE BLANCA Los leucocitos son células cuya función es la defensa del organismo frente a las agresiones del medio externo. Su estudio nos ayudara principalmente al diagnóstico de los procesos hematológicos e infecciosos. Recuento de leucocitos (Le) Se expresa en Le x 109/L, siendo los valores normales de 4 a 10 x 109/L. Se denomina leucopenia cuando se encuentran cifras inferiores a 4 x 109/L y leucocitosis a cifras superiores a 10-12 x 109/L. La vida media de los leucocitos es de seis a siete horas. El número de leucocitos es alto al nacimiento, con aumento en las primeras 12 horas de vida. Sigue de un descenso rápido hacia el final de la primera semana de vida. Se mantienen estables durante el 1º año de vida para luego seguir un descenso paulatino a lo largo de la infancia hasta llegar a las cifras del adulto. CLASIFICACIÓN Mononucleares: Linfocitos y monocitos Segmentados: Granulocitos o neutrófilos, eosinófilos y basófilos Los neutrófilos pueden experimentar variaciones a lo largo del día de un 10 % y de un 25 % a lo largo de un mes sin que ello signifique ninguna patología. Los leucocitos, sobre todo los granulocitos, aumentan por la tarde y con el ejercicio. La leucopenia puede ser indicativa de leucosis (proliferación anormal) o infecciones. Tanto virus como bacterias pueden asociarse a leucopenia. La leucocitosis puede ser fisiologica en el recien nacido y también se observa en: infecciones bacterianas, tos ferina, mononucleosis infecciosa, leucosis, tratamientos con corticoides o posterior a esplenectomía. Una reacción leucemoide es aquella en la que encontramos cifras de leucocitos mayores de 50 x 109/L como puede ser el caso de infecciones bacterianas, mononucleosis infecciosa, en la fase de Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 86

recuperación de una agranulocitosis o en pacientes oncológicos secundaria a tratamientos con factores estimulantes de colonias. Formula leucocitaria Nos permite cuantificar los diferentes tipos de leucocitos (neutrófilos, linfocitos, basófilos, eosinófilos y monocitos). Normalmente, se expresa en %, aunque los valores absolutos (x 109/L) son más precisos. La linfocitosis fisiologica del lactante y el niño pequeño, desaparece a partir de los 8 años, momento en el que la cifra de neutrófilos va aumentando y la de linfocitos disminuyendo equiparándose a la fórmula de los adultos. La presencia de neutrófilos inmaduros se conoce como desviación a la izquierda y puede indicar la presencia de una infección bacteriana. Si la granulación de los neutrófilos es prominente, se denomina granulación toxica, es sugestiva de infección. La ausencia de neutrófilos en sangre periférica de denomina agranulocitosis. Una hipersegmentación del núcleo se observa en anemias megaloblasticas. La ausencia de segmentación se denomina anomalía nuclear de Pelger-Huet, no tiene trascendencia clínica, suele ser familiar y puede asociarse a hemopatías. La eosinofília es el aumento de eosinófilos superior al 5%. Se encuentra en: parasitosis, paludismo, alergias o en el tratamiento con citostáticos. La ausencia de eosinófilos se puede observar en la apendicitis aguda y en la fiebre tifoidea. En la monocitosis hay valores superiores al 10%. Se encuentra en la aplasia medular, tratamiento con citostaticos y en la mononucleosis infecciosa. La linfocitosis puede indicar infección vírica, tos ferina o leucosis. Los linfocitos de tipo reactivo son de mayor tamaño, con núcleo voluminoso y citoplasma basófilo. Cifras superiores al 13% son características de la mononucleosis. La leucosis puede manifestarse con leucopenia o leucocitosis, siendo necesario identificar células blásticas para su diagnóstico. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 87

SERIE PLAQUETAR La funcion de las plaquetas es la hemostasia primaria, ayudando a la formación del tapón hemostático plaquetario. La cifra normal de plaquetas es similar a la de los adultos. Recuento de plaquetas (PLT) Se expresan en PTL x 109/L. Los valores normales oscilan entre 150-400 x 109/L, siendo normales hasta 500 x 109/L. La vida media es de 8 a 11 días. Un número de plaquetas inferior a 100 x 109/L se denomina trombocitopenia y un valor superior a 400 x 109/L trombocitosis. Plaquetocrito (Ptc) Se expresa en %. Corresponde al volumen de plaquetas en relación a la cantidad de plasma. Los valores normales oscilan entre 0,001-0,004. Volumen plaquetar medio (VPM) Nos da el tamaño de las plaquetas. Se expresa en fl, siendo normal valores de 9 +/-2 fl. Un VPM elevado se observa en el caso de recuperacion de trombocitopenia, en el síndrome de Bernard- Soulier, May-Hegglin y en la macrotrombocitopenia familiar. Índice de dispersión de plaquetas o distribución de tamaño de plaquetas (PDW) Se expresa en % y corresponde a la anisocitosis plaquetar. Los valores normales son: 45 +/- 20%. Aumenta en las trombocitopenias en recuperacion, en las trombocitosis y en algunas hemopatias. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 88

Morfología plaquetar La observación al microscopio y descripción morfológica nos podrá corroborar el resultado dado por el autoanalizador, siendo muy útil para identificar agregados plaquetares no cuantificados correctamente dando falsas trombocitopenias. También, permite detectar alteraciones en el tamaño y forma (plaquetas grises, degranuladas, dismorficas), que pueden indicar alteraciones en su funcionalidad, independientemente que el numero sea normal. AFECTACIÓN SIMULTÁNEA DE VARIAS SERIES Pancitopenia La pancitopenia es un trastorno en la formación de las tres series hematopoyéticas en la medula ósea y que se traduce en un descenso de estas en el hemograma. Puede ser de causa central (aplasia), debido a radiaciones, tóxicos o virus; o de causa periférica, por procesos autoinmunes, invasión medular, hiperesplenismo o de causa idiopática. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bain BJ, Lewis SM, Bates I. Basic haematological techniques. In: Dacie and Lewis practical haematology, Lewis SM, Bain BJ and Bates I. 5th edition. Churchill Livingston: Philadelphia 2006: 26-57 2. Bounurant MC, Koury MJ. Origin and development of blood cells. In: Wintrobe s clinical hematology, Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. 11th Edition. Lipincott Williams & Wilkins: Philadelphia 2004: 169-193 3. Campuzano-Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina & Laboratorio 2007; 13: 511-550 4. Díaz de Heredia C, Bastida P. Interpretación del hemograma pediátrico. Anales de Pediatría Continuada 2004; 2: 291-296 5. Giles I. Hematology automation aids in athletic testing. MLO Med Lab Obs 2005; 37: 22-24 6. Guinea de Castro J. Interpretación del hemograma en pediatría. Asociación Vasca de Pediatría de Atención Primaria 2012 7. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Fifth Edition. 2011 8. Perkins SL. Examination of the blood and bone marrow. In: Wintrobe s clinical hematology, Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. 11th Edition. Lipincott Williams & Wilkins: Philadelphia 2004: 16-34 9. Torrent Español M, Badell Serra I. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. 9 curso de actualización pediátrica. 2012 10. Valls M, Carrillo M. Interpretación del hemograma y pruebas de coagulación. Pediatr Integral 2012; XVI: 413.e1-413.e6 Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 (mayo-junio): e81-e89 89