RARECTORRAGIAS Dr Alejandro Ranea Goñi Residente Hospital Josep Trueta Girona 28/04/2014 Societat Catalana de Cirurgia. Barcelona
CASO CLINICO HOMBRE 76 AÑOS Antecendentes patológicos Hiperuricemia HTA DLP Isquemia intestinal (Angor) Trombocitosis escencial Sme tunel carpiano HPB Estreñimiento crónico Medicación habitual Alopurinol Sintrom Omeprazol Simvastatina Hidroclorotiazida Ibuprofeno
MOTIVO DE CONSULTA DOLOR PERIANAL Y RECTORRAGIAS ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor perianal con irradiación hacia hipogastrio, de intensas caracteristicas de menos de 24 horas de evolucion. Posterior aparición de rectorragia
EXPLORACION FISICA TA 127/78 mmhg FC 80 Sat 97% HDE Temp 36,4ºC Afebril Inspección: hematoma perianal y gluteo Palpación: Abdomen doloroso a nivel hipogastrico. Tacto rectal doloroso, rectorragia, no se palpan masas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analitica inicial: HCTO 38 Hb 12,9 Leucos 10,8 Neutrof 75% PCR 0,29 INR 2,15 EAB: ph 7,4 Bic 21 PCO2 32 Urea 48 Creat 1,01 Sodio 138 Potasio 4,7
DECISIÓN Colonoscopia AngioTC Observación Arteriografía Consulta a Cirugía Alta Cirugía
INFORME TC CONCLUSIÓN: Recto dilatado con presencia de material de aspecto hemático en su interior y pequeño foco hiperdenso, de localización mural en la fase arterial del estudio que aumenta de tamaño en la fase venosa hallazgos que sugieren signos de sangrado activo. Aumento de densidad de la grasa del mesosigma con extensión en el espacio retroperitoneal adyacente al psoas, con sigma sin alteraciones valorables.
VALORACIÓN INICIAL CIRUGÍA HDE Descenso de 4 puntos de Hcto a 34 Tacto rectal: Solucion de continuidad a punta de dedo.(9-8 cms) Se realiza taponamiento con compresa en box de urgencias Colonoscopia...
COLONOSCOPIA A 10cm de margen anal, una lesión que comprime y ocupa toda la luz rectal. No permite el paso del endoscopio. La mucosa en la zona de compresión presenta un aspecto violáceo con piqueteado hemorrágico que sugiere Colitis isquémica.
EVOLUCIÓN Estabilidad HDE durante 18 horas. Analitica Hcto 33-30 - 29
NUEVO EPISODIO DE RECTORRAGIAS + SHOCK HEMORRÁGICO Hcto 23 Hb 7,5 Necesidad de drogas vasoactivas (Noradrenalina) Transfusion CH y sueroterapia
ABORDAJE Colonoscopia AngioTC Observación Arteriografia Cirugía
INTERVENCION QUIRURGICA URGENTE Salida abundante de coágulos y sangre fresca endoanal DESGARRO de la mucosa rectal a unos 10 cms del margen anal en union de cuadrantes posteriores de 5 a 7 hs Se penetra a una cavidad que no se puede delimitar bien (extensión y profundidad ) de la que viene sangre abundante fresca y coagulos. TAPONAMIENTO intracavitario e intrarrectal Paciente pasa a REA...
ARTERIOGRAFIA Pequeño punto de extravasación de contraste. Embolización con partículas de espongostan hasta obtener una oclusión arterial. Posteriormente se procede a cateterizar la arteria rectal superior izquierda donde se evidencia una extravasación activa y endoluminal de alto flujo. Se procede a ocluir la arteria con un microcoil (3 x 3.3 mm) y posteriormente con partículas de fibrina hasta obtener una correcta oclusión arterial
Y ahora que? Como sigue esto?
2DA IQ Revisión en quirófano para retirada bajo visión directa de taponamiento Se objetiva perforación de cara posterior rectal (de 2 a 7 hs) Al retirar taponamiento, liquido claro (contraste?) AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO Ausencia de signos de isquemia (rectoscopia) Reparación del defecto con puntos sueltos y Sonda Foley en cavidad
EVOLUCIÓN POSTERIOR Correcta Drenaje al 4to dia se retira Alta al 8vo dia post IQ
ANGIO TC Ventajas No invasivo Localización del sangrado activo Detalles anatómicos No requiere preparació intestinal Desventajas Necesita sangrado activo No terapéutico Radiación
ARTERIOGRAFIA Ventajas Puente hacia IQ Mínimo riesgo de complicaciones isquémicas (0 24 % // estenosis) Podría ser de elección en caso de HDB no controlado por endoscopia o HDB masiva No requiere preparación intestinal Desventajas: Necesita sangrado activo Disponibilidad
COLONOSCOPIA Ventajas: Diagnostico y localización Terapéutico Desventajas Preparación Dificultad localización Operador dependiente Disponibilidad Necesita sangrado activo o estigmas del mismo
CIRUGIA Repercusión hemodinámica Persistencia de sangrado mas de 72 hs 4-6 CH en 24 hs No disposición de colonoscopia ni arteriografía
IDEA A propósito de un caso clínico poco frecuente, se ha repasado el armamento diagnóstico terapéutico para pacientes con hemorragia rectal activa.