DIPLOMADO EN DOCENCIA EN SIMULACION CLINICA UNIVERSIDAD FINIS TERRAE http://www.rae.es
SEGURIDAD DEL PACIENTE (CLASE 1) EM. MG Eliana Escudero Zúñiga Directora Escuela de Enfermeria Universidad Finis Terrae Presidenta Sochisim eescudero@uft.cl 24 de mayo de 2016
OBJETIVO Analizar brevemente la evidencia e investigación relacionada con la seguridad del paciente, el factor humano, el manejo de crisis y los hechos suscitados hasta la fecha.
ANTECEDENTES OMS Y SALUD Los 10 datos sobre seguridad del paciente 1. La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo 2. Uno de cada 10 pacientes puede sufrir algún tipo de daño en el hospital ( error o evento adverso) 3. Las IAAS afectan a 14 de cada 100 pacientes ingresados 4. La mayoría de las personas no tiene acceso a dispositivos médicos apropiados (carencia de normativas en tecnologías sanitarias) 5. Las inyecciones sin garantía de seguridad se han reducido en un 88% entre 2000 y 2010 6. Trabajar en equipo es imprescindible para que las intervenciones quirúrgicas sean seguras 7. Entre el 20% y el 40% de todo el gasto en salud se despilfarra a causa de una atención de calidad deficiente ( estancias prolongadas, litigios, IAAS, etc) 8. La atención médica tiene un historial de seguridad deficiente ( daño en aviación 1/1 millón, salud 1 / 300) 9. La experiencia y la salud de los pacientes son esenciales 10. Las alianzas de hospitales pueden desempeñar una función crucial 11. http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/es/
EN CHILE. HECHOS " yo como miembro de la Comisión de Salud de la Cámara, exijo que el Ministerio de Salud entregue a los responsables, porque este capítulo no va a terminar si no se da con los verdaderos responsables,..
ENTONCES DEBEMOS SANCIONAR? POR QUE? QUIEN ES EL RESPONSABLE? FUE ERROR O..?
OTRA MIRADA FRENTE AL ERROR El libro que cambió el enfoque en salud (1999) Y algunas de las conclusiones son distintas.. El congreso debe crear un centro para la seguridad del paciente, agencia de calidad e investigación con una Crear sistemas para hacer reporte del error y que de esto se desarrolle la estandarización, implementación de buenas prácticas y evaluación. Centrar el cuidado en salud, en la seguridad del paciente y de ello plantear las acreditaciones y las regulaciones externas Implementar las re certificaciones de profesionales Que la industria farmacéutica trabaje etiquetas y envases que aumenten el uso seguro Que las sociedades científicas participen en el desarrollo de un curriculum para la seguridad, publicaciones.
EL ERROR EXISTE.. En estudios de New York (1984) y estados de Colorado y Utah (1992) 58% y 53% Eventos Adversos prevenibles 44.000 98.000 americanos murieron en ese año por errores médicos prevenibles Mueren mas personas por error que por Cáncer de Mama o SIDA La probabilidad de tener un evento adverso se incrementa un 6% por cada día de hospitalización Los temas de errores en medicación han revelado importantes daños. *(Kohn L. et al.2000) Results of the Harvard Medical Practice Study
TAMBIEN EL LIBRO SEÑALA El problema no es que las personas sean malas los sistemas no son seguros La autoconfianza disminuye y los funcionarios se ven afectados. Las acreditaciones pueden atentar con las mejoras (kohn et al 2000)
OTRO GRAN APRENDIZAJE http://www.who.int/patientsafety/en/
SURGE http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/
SURGEN MUCHAS PUBLICACIONES Enfermería a diario, la Seguridad del paciente * Seguridad del paciente: reducción en el riesgo de daño innecesario asociado al cuidado de salud Error: falla en la finalización de una acción planificada o la aplicación de un plan incorrecto Riesgo: probabilidad de ocurrencia de un incidente Evento adverso: incidente que resultó en daño al paciente Calidad: grado de que los servicios de salud para personas y poblaciones aumentan la probabilidad de obtención de resultados esperados y coherentes con el conocimiento profesional actual *Mavilda de Luz Concalves Pedreira, Maria de Jesus Castro Sousa Harada
El modelo del queso suizo en la producción de accidentes Fallos humanos y del sistema Peligros Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769 14
CUANTO SABEMOS O NO SABEMOS?
OMS APRENDIENDO DE LOS ERRORES Educación sobre seguridad del paciente Factor Humano: educación en los temas correspondientes Simulación: entrenamiento técnico y no técnico Asegurar la competencia en la formación
TENEMOS DE QUIEN APRENDER? Enfoque del error * Empresa: algo susceptible de ocurrir, el profesional se entrena para lidiar con el error, se crean mecanismos de detección o prevención del error, la visión del error es constructiva producto exento de fallas Area Salud: el profesional de salud no puede equivocarse y no lo hace, la formación profesional no plantea la cuestión del error, ausencia o pocos mecanismos de prevención La visión del error es punitiva perjuicio al consumidor Gong Alves-M, Castro M* Enfermería a diario 2011 CULTURA DEL ENTRENAMIENTO Y DE SEGURIDAD
NO ES ALGO NUEVO. APOLO 13 AÑO 1970 HOUSTON WE HAVE A PROBLEM
AERONAUTICA Por cada hora de vuelo que realiza un piloto de combate, tiene 6 horas mínimas sentado en un simulador de vuelo. Fuego en los motores Mal funcionamiento en el tren de aterrizaje Fallas electrónicas Tormentas Rayos Riesgos de colisión con otras aeronaves Pistas de aterrizaje resbaladizas Fallas en los sistemas de navegación
HOSPITAL JOHNS HOPKINS: ENTRENAMIENTO EN SIMULACION EL RESULTADO FUE UN PROCEDIMIETO SEGURO Y (1987) EXITOSO