Seguridad del paciente en Anestesia: Factor humano. Dr Daniel Arnal Velasco Hospital Universitario Fundación Alcorcón Presidente de SENSAR

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Miguel Páez Martínez
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1 Seguridad del paciente en Anestesia: Factor humano Dr Daniel Arnal Velasco Hospital Universitario Fundación Alcorcón Presidente de SENSAR

2 Conflictos de interés SENSAR es patrocinado gracias a las aportaciones de las siguientes empresas

Inciertos/no claros Singulares Sobrecarga de

5 Entorno Problemas Muchas variables Interdependencia Dinámicas Efecto retardado Irreversibilidad Inciertos/no claros Singulares Sobrecarga de información Presión de Jempo Riesgo MúlJples metas MúlJples parjcipantes

8 El caso LIBBY ZION, Marzo 1984 Cornell Medical College/The New York Hospital

10 Revisión de Historias (NY) 3,7% Eventos adversos 58% evitables 13,6% resultaron en muerte 33,6M hospitalizaciones muertes/año

388 muertes/año 4,3 veces el número de muertos por accidente de tráfico (1680 en 2014)

11 Revisión de 5624 Historias 8,4% Eventos adversos 42,8% evitables 4,4% resultaron en muerte Extrapolado a 4,6M hospitalizaciones (2011) muertes/año 4,3 veces el número de muertos por accidente de tráfico (1680 en 2014) ENEAS. Ministerio de Sanidad y Consumo 2006 INE Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2011 INE Defuniones según causa de muerte 2012

Independiente de la gerencia. No puni9vo. Comunicación anónima y voluntaria.

13 Sistema Comunicación de incidentes del Hospital de Alcorcón Fecha de inicio: 1 de Enero de Sistema de comunicación y aprendizaje. Independiente de la gerencia. No puni9vo. Comunicación anónima y voluntaria. Análisis de sistema. Adopción de medidas correctoras. No necesita la aparición de resultados nega9vos

14 Muerte : 1 Severidad Daño severo: 10s Daño levemoderado: 100s Frecuencia Incidentes sin daño: 1000s

15 Aprendiendo del error Error Detecta error La organización analiza el error Aprende del error Aprendizaje individual Aprendizaje La organización Organización aprende del error Analiza error Corrige error La organización cambia las condiciones

16 Modelo de Queso Suizo RIESGO DE SOBREDOSIS SOBREDOSIS Reason JT. Human Error. Yew York: Cambridge University Press 1990

17 Análisis de sistema Incidente Error ac9vo Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Organización Qué? Cómo? Porqué? ANÁLISIS

18 86 Hospitales incidentes analizados medidas propuestas

476 10% 287 6% 107 117 152 2% 2% 3% Clínicos

Organización No determinado Conducta Otros

19 Tipo de incidente Analizado en SENSAR % % % 359 7% % 287 6% % 2% 3% Clínicos Medicación Equipamiento Comunicación Organización No determinado Conducta Otros Infraestructuras Accidente Altas/traslados Infraestructura

20 Análisis de sistema en SENSAR Factor latente de individuo Combinación (especificar en texto libre) Enfermedad 21% 11% 3% Falta de conocimiento Falta de cualificación 9% Falta de experiencia 0% Falta de mojvación 13% FaJga 30% 5% 2% 1% 5% No factores del individuo (FI) Otros FI (especificar en texto libre) Prisa Saturación mental

21 Ayuda inadecuada o Análisis de sistema en SENSAR insuficiente Factor latente de equipo 50% 5% 3% 1% 3% 6% 5% 4% 2% 9% 0% 6% 20% 7% 29% Combinación (especificar en texto libre) Diferencias de criterio entre miembros de servicios diferentes Diferencias de criterio entre miembros del mismo servicio Discrepancia entre datos de la historia clínica Error en comunicación entre médico y familiares Error en comunicación entre médico y paciente Error en comunicación entre médicos Error en comunicación entre médicos y otro personal Falta de supervisión del médico adjunto Historia clínica ausente o incompleta (incluye CI)

23 Factor humano Factores del entorno, organización y trabajo, y las caracterís9cas humanas e individuales que influencian en el comportamiento y afectan a la seguridad

25 Liderazgo Comunicación Carga de trabajo Delegación de tareas Conciencia de la situación Uso de recursos

26 Crisis Resource Management Cockpit Resource Management (1979) Crew Resource Management Crisis Resource Management (1990) David M. Gaba

29 Y cómo?

30 El Checklist

31 El Checklist An9cipación Conciencia de Situación Comunicación Trabajo en equipo

33 LA SIMULACIÓN CLÍNICA Método más adecuado para el entrenamiento de manejo de eventos crí9cos y trabajo en equipo.

34 APRENDIZAJE EXPERIENCIAL DE KOLB experiencia reflexión conceptualización Planificación

35 UTILIDAD Experiencia sin utilizar pacientes Pericia sin muchos años de profesión 1.- Habilidad técnica 2.- Factor Humano: habilidades no técnicas 3.- Evaluar maestre jm. interdisciplinary human simulation. new york: sprinter publishin co;2011

36 La cultura de seguridad impregna la organización Estructura y procesos están dirigidos por la seguridad Organización de Alta Fiabilidad Entrenamiento con9nuado de personal y equipos Aprendizaje ins9tucional agresivo

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