SBRT. Coste-beneficio Pilar Mª Samper Ots Hospital Universitario Rey Juan Carlos Móstoles

SBRT. Coste-beneficio Pilar Mª Samper Ots Hospital Universitario Rey Juan Carlos Móstoles

50% de los pacientes con cáncer reciben RT Innovaciones tecnológicas de RT tienen elevado coste Diferenciar: Nuevas técnicas de RT: diferentes dosis, esquemas de fraccionamiento, volumenes blanco Nuevas tecnologías: nuevas modalidades de RT: IMRT, protones, iones pesados Objetivo: Aumentar la ratio terapéutica: Supervivencia y efectos secundarios Se debe correlacionar el coste / eficacia Ideal: Estudio randomizado (igual que con los nuevos fármacos)

Por qué es tan complicado hacer Estudios randomizados en Onco RT? 1. Importante inversión en nuevos equipos, garantía de calidad, formación de los profesionales antes de poder iniciar un ensayo clínico. 2. La tecnología podría evolucionar y modificarse con el tiempo, con efectos sobre los costes y los resultados de efectividad. 3. Se necesita un seguimiento prolongado para medir los resultados: reducción de efectos secundarios a largo plazo o tumores radioinducidos 4. la obtención de patrocinio comercial es más difícil que para los nuevos medicamentos. 5. El manejo general de un paciente puede cambiar: nueva terapia sistémica o procedimientos quirúrgicos

Costes: Construcción del bunker Compra del Acelerador, planificador, ordenadores.. Gastos de mantenimiento Eficacia: Estudios randomizados Estudios observacionales Modelos dosis-respuesta: comparación de planificaciones, distribución de dosis, homogenidad. Modelos económicos: Los resultados se expresan como: ICER: Ratio incremento costo efectivo QALY: Calidad-ajustada año-vida Incremento del coste / QALY ganado

Pulmón NSCLC Tratamiento estándar: Cirugía No candidatos a la Cirugía: RC3D IMRT SBRT RFA Estudios de Coste eficacia: Sher (2011) Lanni (2011) Puri (2012) Shah (2013)

Título de Diapositiva Subtítulo de Diapositiva Paciente de 65 años con NSCLC ST I inoperable Analizando exclusivamente el coste: RC3D: 11,014 $ precio intermedio SBRT: 14,741 $ más caro RFA: 5,879 $ más barato Hay que valorar coste/eficacia QALYs (quality-adjusted life-years)

Título de Diapositiva Subtítulo de Diapositiva Paciente de 65 años con NSCLC ST I inoperable RC3D SBRT RAF Modelo Markov: Posibilidades de evolución

Complicaciones RC3D SBRT RFA Pneumonitis 3 6 meses Grado 2: tto Corticoides 3 meses Grado 3: Tto Corticoides + O2 domicilio 6 meses Visitas medicas mensuales y CT de control Dolor pared costal Tto narcótico Neumotórax Tubo torácico CT de control Recaída de la enfermedad Cuidados paliativos

Eficacia: Análisis de sensibilidad probabilístico ( PSA) Tasa mínima media - máxima RC3D FL: 20% - 37% - 80% SBRT FL: 5% - 12% - 20% RFA FL: 10% - 43% - 60% ICER: incremental cost-effectiveness ratio was estimated as the cost per life year gained over the patient s remaining lifetime by using a decision model QALY: Quality-adjusted life-year

Resultados SBRT 3 años RL, RG, Mts: 10,5%, 9% y 9% SG 3 y 5 años: 44% y 20% Coste medio/qaly 51,133 $/1,91 ICER 6,000 $/QALY RC3D RFA 3 años RL, RG, Mts: 34%, 7% y 7% SG 3 y 5 años: 31% y 12% Coste medio/qaly 48,842 $ / 1,53 3 años RL: 40%, SG 3 y 5 años: 29% y 10% Coste medio/qaly 44,648 $ / 1,45 ICER 14,100 $/QALY ICER 52,400 $/QALY Conclusión SBRT es el tratamiento más coste-efectivo Si no es posible realizar SBRT, la RFA seria el siguiente tratamiento mas coste-efectivo.

Subtítulo de Diapositiva 86 pacientes con St I (Tl-2 N0) NSCLC tratados con: EBRT (n=41) DT 70 Gy con RC3D (2 pacientes con IMRT) SBRT (n=45) Procedimiento Coste /paciente Efectividad SBRT 52.471 $ 36 meses SG 71% RC3D 55.705 $ 36 meses SG 42% IMRT 136.570 $ 36 meses SG n.a. Conclusión: SBRT es el tratamiento mas coste-efectivo que la RC3D

Coste estimado de la Cirugía: 15,034 $ Coste estimado de la SBRT: 13,964 $ Estudio retrospectivo con 57 pacientes en cada brazo S media SG 4 a S media esperada Coste ICER /QALY Cirugía 4,1 años 51,4% 3,39 años 17,629 $ 7.753 $ SBRT 2,9 años 30,1% 2,94 años 14,153 $ ICER: incremental cost-effectiveness ratio was estimated as the cost per life year gained over the patient s remaining lifetime by using a decision model

Título de Diapositiva Subtítulo de Diapositiva Material y Métodos: Modelo Markov, PSA y QALY: > 65 años ST I NSCLC operable CO o marginalmente operable MO Comparan: SBRT, Resección en cuña y Lobectomía Resultados: Coste medio/qaly esperado SBRT MO $42,094 / 8.03 SBRT CO $40,107 / 8.21 WR $51,487 / 7.93 Lobectomía $49,093 / 8.89 Conclusiones: En pacientes MO el tratamiento más coste-efectivo es la SBRT En pacientes CO el tratamiento más coste-efectivo es la Lobectomía

Metástasis Vertebrales Tratamiento: Cirugía RC3D SBRT Estudios de Coste eficacia: Haley (2011) Hodges (2013)

Comparar EBRT con SBRT 44 pacientes con Mts espinales Analizan: Alivio del dolor al mes (p ns) Supervivencia 10 m / 10,5 m (p ns) Toxicidad EBRT (p = 0.01) Necesidad de retratamiento EBRT 23% 2º tto con SBRT SBRT 9% 2º tto SBRT Coste-eficacia: EBRT 5,498 $ SBRT 7,729 $

Calculo del coste de 100 pacientes teniendo en cuenta los retratamientos Conclusión: SBRT debe considerarse solo para pacientes seleccionados con enfermedad oligometastasica o con tumores resistentes a los fraccionamientos standard

Material y métodos: Árbol de decisión de Markov con análisis probabilístico de sensibilidad (PSA) 60 años con Tumor sólido con Mts vertebral dolorosa Comparan: 1) SF-EBRT 2) SF- SABR Evalúan: Grado de respuesta, riesgo de progresión, riesgo de fractura vertebral, compresión medular, respuesta/progresión tras Tto rescate Resultados: Coste medio/ QALY meses: SF- SABR 24,085 $ /7.00 y SF-EBRT 23,438 $ /6.42 ICER de $13,365/ QALY. SBRT indice respuesta 11%. Pacientes con alta probabilidad (70%) de Supervivencia 1 años (Ca de mama y prostata) ICER SBRT 8,000 $/QALY. Pacientes con poca probabilidad (30%) de Supervivencia 1 año ICER SBRT > 90,000$/QALY pero en estos pacientes aumenta el riesgo de fractura vertebral y aumenta la necesidad de vertebroplastia por lo que SBRT tambien es coste-efectivo.

Próstata Tratamiento: Cirugía : abierta, laparoscópica, robótica RT: RC3D, IMRT, protones, SBRT BT: LDR, HDR Estudios de Coste eficacia: Parthan (2012) Hodges (2012) Limitación: No se dispone de resultados a largo plazo con SBRT

SBRT IMRT Protones Modelo Markov: 65 años CP localizado riesgo de Toxicidad 12 m G 2 RTOG: GI, GU, DE Riesgo de muerte: Datos del SEER

Tiempo perdido horas de trabajo: SBRT: 10 IMRT: 90 PT: 100 Coste/ hora 20 $

Compara SBRT IMRT Modelo Markov: 70 años CP localizado Riesgo Bajo o intermedio Evolución Toxicidad aguda y tardía: GI y GU Coste QALY SBRT 22,152 $ 7,9 IMRT 35,431 $ 7,9

Cáncer de páncreas localmente avanzado Compara: GEM solo GEM + RC3D GEM + IMRT GEM + SBRT Modelo decisión Markov

Resultados Páncreas SBRT Coste - eficacia Coste $ QALY ICER $ / QALY Con SBRT Sin SBRT GEM solo 42,900 0,581 ----- ----- GEM + SBRT 56,700 0,778 69,500 ---- GEM + RC3D 59,900 0,714 Dominado 126.800 GEM + IMRT 69,500 0,721 Dominado 1,584,100 Frente a GEM solo, SBRT es el tratamiento mas coste-efectivo aumenta la expectativa de vida 0,2 QALY y supone un incremento del coste de 13,700 $ Frente a RC3D o IMRT, SBRT es mas barata y eficaz Limitación: compara resultados de un fase III y de un fase II

Conclusiones SBRT Coste - eficacia En NSCLC ST I inoperable la SBRT es el tratamiento mas coste- eficaz comparado con RC3D, IMRT y RFA operable la lobectomía es mas coste eficaz que la resección en cuña y que la SBRT. marginal operables la SBRT es el tratamiento más coste-efectivo En Metástasis vertebrales SBRT debe considerarse solo para pacientes seleccionados: con enfermedad oligometastasica con tumores resistentes a los fraccionamientos standard Pacientes con alta probabilidad de Supervivencia 1 año (mama y próstata) En Próstata Parece que SBRT es mas costo efectivo que el tratamiento con IMRT o protones Pero no hay resultados de toxicidad a largo plazo con SBRT Hacen falta mas estudios con mayor seguimiento En Páncreas localmente avanzado Parece que SBRT es el tratamiento mas coste-efectivo Hacen falta mas estudios