UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN factores de riesgo asociados a la realización de histerectomía obstétrica de emergencia En el Hospital Regional Docente de Trujillo. Enero 2006 - diciembre 2012. AUTOR: Dunasto Andrés Zevallos Gutiérrez ASESOR: Dr. Roberto Caffo Marruffo TRUJILLO PERÚ 2014 1
DEDICATORIA A Dios, por todo lo que me da cada día de mi vida, y darme la sabiduría y fortaleza de llegar hasta aquí A mis padres, por su dedicación, esfuerzo permanente y el gran amor que me brindan dándome el aliento de lograr todos mis objetivos A Madeley, mi novia y la mujer de mi vida; quien me da la motivación de ser mejor cada día y la encargada de iluminar mi camino. 2
AGRADECIEMIENTO A mi hermanos Rómulo y Sarelita, por compartir desde siempre sus vidas con la mía, contagiarme su alegría y saber reponerme en mi tristeza. A mis amigos, los que siempre me escuchan, me alientan a seguir siempre adelante y me brindan su apoyo incondicional. A todos mis maestros; por las enseñanzas, consejos, guía y su amistad; y que supieron transmitirme la pasión por la Ginecología y Obstetricia. 3
ÍNDICE Página RESUMEN 5 I. INTRODUCCIÓN 7 II. MATERIAL Y MÉTODO 16 III. RESULTADOS 23 IV. DISCUSIÓN 28 V. CONCLUSIONES 32 VI. RECOMENDACIONES 33 VII. BIBLIOGRAFÍA 34 VIII. ANEXOS 39 4
RESUMEN La histerectomía obstétrica de emergencia es un procedimiento que busca preservar la vida de la mujer, que se presenta con relativa frecuencia; y sus factores asociados en los últimos años están cambiando. La preparación del equipo tratante, conociendo éstos factores, nos ayudaría a reducir la morbi-mortalidad materna y neonatal. Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a la realización de la histerectomía obstétrica de emergencia. Material y método: Se realizó un estudio de casos y controles de 47 pacientes que se sometieron a histerectomía obstétrica de emergencia entre Enero del 2006 a Diciembre del 2012 en el Hospital Regional docente de Trujillo. Los t-test, pruebas paramétricas de chi-cuadrado y modelos de regresión logística se utilizaron para el análisis para identificar los factores de riesgo. Resultados: Las variables multiparidad, antecedente de atonía uterina, placenta previa y acretismo placentario se asocian en forma significativa con la histerectomía obstétrica de emergencia constituyendo factores de riesgo; siendo el más significativo la placenta previa con un odds ratio de 7,18 (IC al 95%: 1,84 28). Conclusión: El estudio demostró que los factores de riesgo asociados a la realización de histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo son multiparidad, antecedente de atonía uterina, placenta previa y acretismo placentario. Palabras Claves: histerectomía obstétrica de emergencia, factores asociados. 5
ABSTRACT Obstetric emergency hysterectomy is a procedure that seeks to preserve the life of the woman, who appears with relative frequency; and its associated factors in recent years are changing. The preparation of the treating team help to reduce maternal morbidity and mortality and neonatal. Objective: To determine the risk factors associated with the development of obstetric emergency hysterectomy. Methods: A case-control study of 47 patients who underwent emergency obstetric hysterectomy between January 2006 to December 2012 in the Regional Teaching Hospital of Trujillo was performed. The t-test, nonparametric chi-square tests and logistic regression models were used for analysis to identify risk factors. Results: The variables multiparity, history of uterine atony, placenta previa and placenta accreta significantly associated with obstetric emergency hysterectomy constituting risk factors; the most significant placenta previa with an odds ratio of 7.18 (95% CI: 1.84 to 28). Conclusion: The study showed that the risk factors associated with the implementation of emergency obstetric hysterectomy in Trujillo Regional Teaching Hospital are multiparity, history of uterine atony, placenta previa and placenta accreta. Keywords: emergency obstetric hysterectomy, associated factors. 6
1. ANTECEDENTES I. INTRODUCCION La exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto o en el puerperio, se considera como histerectomía obstétrica, procedimiento quirúrgico mayor, diseñado con el fin de preservar la vida de las mujeres en situaciones de emergencia. Esto involucra necesariamente la condición de un útero que está o ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiere la extirpación parcial o total del órgano 1-3. La cesárea-histerectomía es la exéresis quirúrgica del útero inmediatamente después de la realización de una cesárea 17. La histerectomía obstétrica surge en el siglo XIX con el propósito de evitar las dos grandes complicaciones del parto abdominal: la hemorragia y la infección. Ésta fue llevada a cabo con éxito por primera vez por Eduardo Porro, en 1876, pero ya había sido realizada con anterioridad en 1869 por Horatio Storer y otros obstetras, aunque sin éxito y con final catastrófico, tanto para la madre como para el feto. Hoy en la obstetricia moderna, en la mayoría de los casos es una intervención de urgencia vital 23. Este procedimiento pone a prueba los conocimientos y las habilidades quirúrgicas de los gineco-obstetras. Lamentablemente, lleva consigo la extirpación de uno de los órganos más preciados de las mujeres, considerándose muchas mutiladas. Perdiendo con ello definitivamente la posibilidad de la 7
reproducción y además no está ajena a otras complicaciones médico quirúrgicas 3,4,5. La histerectomía obstétrica, se le consideraba desde hace tiempo como única alternativa terapéutica en el manejo de patologías hemorrágicas y/o sépticas con el fin de salvar la vida de la paciente; está siendo cada vez más infrecuente por el desarrollo de nuevos procedimientos quirúrgicos, mejores condiciones de asepsia, mayor disponibilidad de antibióticos y optimización del uso de sangre y hemoderivados 6. La causa más frecuente de histerectomía obstétrica para la mayoría de los autores es la atonía uterina, para otros el acretismo placentario, seguida por la rotura uterina 18-20. La cesárea-histerectomía se puede llevar a cabo junto con una cesárea o después de ella 19, debido a complicaciones como la hemorragia postparto, estados infecciosos severos que conllevan a sepsis 18,19. Si bien no se conoce la real incidencia de la histerectomía obstétrica; se tiene una referencia que varía entre 0,32-1,03% de cesáreas 20,21. En el Perú, en el Hospital Nacional Docente Madre-niño San Bartolomé durante el periodo 1998-99, Li 22 reportó 1,53 histerectomías obstétricas por mil partos. Béjar 6 realizó un estudió en el Instituto Nacional Materno Perinatal encontrando que las principales indicaciones de histerectomía obstétrica fueron: sepsis (39,7%), atonía uterina postparto (28,7%) y acretismo (14%). Se practicó histerectomía abdominal total en el 94,1% de casos, y cesárea histerectomía en el 17,6%. La mortalidad alcanzó el 2,2%. Las complicaciones más frecuentes fueron: anemia (45,6%), coagulación intravascular diseminada (9,6%) e 8
infección del sitio quirúrgico (8,1%). Concluyeron que la histerectomía obstétrica es un procedimiento relativamente frecuente que se usa como un recurso para salvar la vida de la madre y su técnica requiere ser aprendida por todo especialista en Ginecología y Obstetricia. La incidencia de histerectomía postparto de emergencia ha variado mucho en informes de la experiencia de diferentes hospitales. Torres 21 reportó una tasa de incidencia de 1,5% en Tarragona, México; Selo-Ojeme 28 reportó, 0,48% y en otras series la incidencia fue 0,32% para las cesáreas y 0,02% para los partos vaginales 12,14. Imudia et al 11 realizaron un estudio observacional retrospectivo entre enero de 1991 y diciembre del 2007, en Detroit con 158 mujeres sometidas a cesáreahisterectomía. Reportaron una incidencia total de 0,78 cesáreas-histerectomías por 1000 partos. Los factores de riesgo más frecuentes fueron cesáreas anteriores (76%) y placenta previa (35%). Las indicaciones más frecuentes del procedimiento fueron: acretismo placentario (50,7%), atonía uterina (34,7%) y rotura uterina (16,7%). La morbilidad febril (44,4%) y la coagulación intravascular diseminada (22,9%) fueron las principales complicaciones postoperatorias. Concluyeron que el acretismo placentario ha substituido a la atonía uterina como indicación principal de cesárea histerectomía. Knight et al 4 realizaron un estudio de casos y controles en el Reino Unido que incluyó 318 mujeres con histerectomía periparto y 614 controles entre febrero del 2005 y febrero del 2006. La incidencia de la histerectomía periparto fue de 4,1 casos por 1000 nacimientos. Los factores de riesgo para histerectomía periparto fueron: 9
parto con cesárea anterior, edad materna mayor de 35 años, paridad de tres o más, extracción manual de la placenta previa, miomectomía anterior y embarazo gemelar. Concluyeron que la histerectomía periparto se asoció con la cesárea anterior, y el riesgo se incrementó con el mayor número de cesáreas previas, edad materna mayor de 35 años, y la paridad mayor de tres. Akinbiyi & Olatumbuson 14 en una revisión retrospectiva de pacientes con histerectomía obstétrica de emergencia durante un periodo de 38 años (1965-1993) en el Reino Unido, reportaron una incidencia de histerectomía obstétrica en 541 partos (1,9 por 1000 partos). La cirugía realizada en 50 casos (89,3%) fue la histerectomía total, mientras que a seis pacientes (10,7%) se les realizó histerectomía subtotal. La atonía uterina fue la principal indicación de histerectomía (48,2%), seguida por acretismo placentario (26,8%), rotura uterina (10,7%), corioamnionitis (10,7%), y el desgarro del segmento uterino inferior (3,6%). Las histerectomías realizadas por atonía uterina se asociaron con gran multiparidad, cesárea anterior, corioamnionitis, hemorragia postparto anterior, dosis altas de oxitocina, peso promedio al nacer y la administración de tocolíticos. Concluyeron que la atonía uterina es un factor de riesgo significativo para histerectomía obstétrica de emergencia y que dos tercios de este procedimiento se hubieran prevenido con una contractibilidad uterina adecuada durante el parto, realizar la histerectomía antes del deterioro clínico de la paciente es la principal clave del éxito. Yucel et al 15 realizaron un estudio retrospectivo de las pacientes con histerectomía periparto de emergencia en un periodo de ocho años. Observaron 10
una tasa de 0,29 histerectomías periparto de emergencia por 1000 partos. Se realizó histerectomía total en 24 pacientes, e histerectomía subtotal en 10. Las indicaciones de histerectomía fueron: rotura uterina, acretismo placentario, atonía uterina y hemorragia. Concluyeron que la cesárea, rotura uterina, acretismo placentario, y atonía uterina fueron los principales factores de riesgo para histerectomía periparto de emergencia y que la causa más frecuente de acretismo placentario fue la cesárea previa. La multiparidad y el uso de oxitócicos fueron factores de riesgo para atonía uterina que requirió histerectomía periparto de emergencia. Choi et al 16 realizaron un estudio con el objetivo de identificar factores de riesgo anteparto para histerectomía periparto en mujeres con placenta previa. Durante un período de 8,5 años, se realizó histerectomía de emergencia en 31 pacientes (9,0%). El aborto anterior, cesárea previa y la placenta previa total fueron factores de riesgo significativos para histerectomía. Concluyeron que en mujeres con placenta previa, el antecedente de aborto, cesárea previa y placenta previa total fueron factores de riesgo anteparto para histerectomía periparto. La incidencia de histerectomía obstétrica varía entre 0,13 hasta 1,72% según las áreas geográficas y el nivel de complejidad de los establecimientos de salud donde se realiza 5,8,9. Las razones más frecuentes señaladas son de carácter hemorrágico como la atonía uterina desgarros y roturas uterinas y, la sepsis puerperal en su grado extremo 7-9. Se considera a la histerectomía obstétrica un indicador de calidad de servicio prestado a la gestante, la razón estriba en que los 11
factores etiológicos pueden ser prevenibles, en consecuencia evitable, y su frecuencia revela eficacia de la atención prestada 2,9-13. La histerectomía obstétrica ha salvado la vida de muchas madres; sin embargo, conlleva serios riesgos. Las complicaciones asociadas a la histerectomía dependen más de la causa que la ha motivado, que del procedimiento en sí 23-25. Las principales complicaciones quirúrgicas incluyen hemorragia y lesión de las vías urinarias; mientras que el sangrado y la infección son las complicaciones postquirúrgicas graves más frecuentes 17. La técnica de histerectomía postparto difiere poco de la realizada en pacientes no gestantes. Los principios de la técnica quirúrgica son los mismos que en la realización de una histerectomía sobre útero no grávido pero, según el periodo del embarazo en el que es practicada, habrá modificaciones anatómicas ligadas al embarazo que harán que la técnica varie 23. Se prefiere realizar una histerectomía total a una histerectomía subtotal, aunque se ha de realizar la que sea más efectiva y rápida para evitar el sangrado debido a una atonía uterina. La histerectomía subtotal puede no ser efectiva para controlar el sangrado del segmento uterino inferior, del cérvix o de la vagina, como en los casos de placenta previa total 13,21,26. En diferentes instituciones de todo el mundo, se ha reportado una tendencia al aumento de la histerectomía obstétrica, la conducta de someter a una paciente a cesárea-histerectomía, tiene un riesgo elevado de mortalidad materna, ya que se practican habitualmente en respuesta a hemorragias, que comprometen la vida, 12
con consecuencias propias para la morbimortalidad; sin embargo, las publicaciones de cada centro rara vez informan de muertes 12-16. Si bien en nuestro país, se han realizado algunas investigaciones sobre el tema, en la revisión bibliográfica realizada, no existen datos actualizados acorde con nuestra realidad; lo que me generó interés y es el motivo de ésta investigación. El Hospital Regional Docente de Trujillo es un establecimiento de referencia de pacientes con patología obstétrica y atiende un volumen de población importante. Si se conocen los factores de riesgo para la histerectomía obstétrica de emergencia en nuestra institución, se tendrán suficientes herramientas para valorar el impacto de la misma y así, disminuir sus complicaciones. Por lo que la importancia de este estudio se encuentra en obtener información actual e identificar los factores de riesgo para la histerectomía obstétrica de emergencia a fin de contribuir a establecer los parámetros que permitan incidir en la disminución de la morbimortalidad materna. 2. PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgo asociados a la realización de una histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo comprendido entre 01 de enero 2006 y el 31 de Diciembre 2012? 13
3. HIPÓTESIS La multiparidad, la gestación múltiple, el polihidramnios, la corioamnionitis, la sepsis, la atonía uterina, la placenta previa, el acretismo placentario, feto macrosómico, el trabajo de parto disfuncional, la miomatosis uterina y el parto por cesárea son factores de riesgo asociados a la realización de histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo-Perú durante el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2006 y diciembre del 2012. 4. OBJETIVOS 4.1 GENERAL Determinar los factores de riesgo asociados a la realización de histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2006 y diciembre del 2012. 4.2. ESPECÍFICO Determinar el grado de asociación de los factores de riesgo en estudio: multiparidad, gestación múltiple, polihidramnios, corioamnionitis, sepsis, 14
atonía uterina, placenta previa, acretismo placentario, feto macrosómico, trabajo de parto disfuncional, miomatosis uterina y parto por cesárea para la realización de histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo-Perú durante el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2006 y diciembre del 2012. 15
II. MATERIAL DE ESTUDIO 1. TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO: La presente investigación se ajusta a un estudio tipo observacional analítico, retrospectivo, transversal, de tipo casos y controles. Se desarrolló en el Hospital Regional Docente de Trujillo. 2. POBLACIÓN MUESTRAL: Todas las pacientes que tuvieron atención obstétrica en el Hospital Regional docente de Trujillo durante el periodo entre 01 de enero del 2006 y 31 de diciembre del 2012. 3. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: La presente investigación se ajusta a un diseño retrospectivo, de tipo caso y control, que puede representarse en el siguiente esquema 32-33 : 16
4. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para el cálculo del tamaño muestral se utilizará la fórmula 32-33 : p [ Z p1 rp 1 r 2 Z p(1 2 / 2 / 2 n 2 [ p1 p2] ] r p)( r 1) Dónde: Z α/2: Nivel de confianza 95% (1,96) Z β/2: Potencia 80% (0,84) r: razón entre el número de controles por caso (r=2) P 1 : Frecuencia exposición en los casos del factor menos frecuente (0,2). Factor menos frecuente: corioamnionitis 6 P 2 : Frecuencia de exposición en los controles del factor menos frecuente (0,05). Factor menos frecuente: corioamnionitis 6 Obteniéndose una muestra de 47 casos y 94 controles Los casos y controles serán identificados por muestreo aleatorio de acuerdo a una tabla de número aleatorios, considerando patología de fondo y contemporaneidad. Corresponderá dos controles por cada caso. 17
5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Casos: Pacientes atendidas en la institución sometidas a histerectomía obstétrica de emergencia. Historia clínica accesible y con información requerida completa. Controles: Pacientes con atención por parto o puerperio en la institución, que no fueron sometidas a histerectomía obstétrica de emergencia. Historia clínica accesible y con información requerida completa 6. CRITERIOS DE EXCLUSION(CASOS Y CONTROLES) Paciente referida a otra institución de salud. 7. VARIABLES DEL ESTUDIO Dependiente: Histerectomía obstétrica de emergencia. Independientes: Multiparidad. Gestación múltiple. Polihidramnios. Corioamnionitis. Sepsis. Atonía uterina. Placenta previa. 18
Acretismo placentario. Feto macrosómico. Trabajo de parto disfuncional. Miomatosis uterina. Parto por cesárea. VARIABLE Histerectomía obstétrica de emergencia Operacionalización de variables: TIPO Cualitativa ESCALA DE MEDICIÓN Nominal Multiparidad Cualitativa Nominal Gestación múltiple Cualitativa Nominal Polihidramnios Cualitativa Nominal Corioamnionitis Cualitativa Nominal Sepsis Cualitativa Nominal Feto macrosómico Cualitativa Nominal Atonía uterina Cualitativa Nominal Trabajo de Parto disfuncional Cualitativa Nominal Placenta previa Cualitativa Nominal Acretismo placentario Cualitativa Nominal Miomatosis uterina Cualitativa Nominal INDICADOR Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Parto por cesárea Cualitativa Nominal CRITERIO DE MEDICIÓN Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia 19
8. DEFINICIÓN DE VARIABLES Histerectomía obstétrica de emergencia: procedimiento quirúrgico mayor que consiste en extirpar el útero parcial o totalmente después de un parto o en el puerperio, realizado con el fin de preservar la vida de las mujeres en situaciones de emergencia 1,2,3. Polihidramnios: cantidad excesiva de líquido amniótico, definida en forma arbitraria de 2000 ml. Desde el punto de vista ultrasonográfico, el diagnóstico se establece por un índice de líquido amniótico (ILA) mayor de 24 23,29. Corioamnionitis: infección intramniótica caracterizado por fiebre materna, irritabilidad uterina, leucocitosis, taquicardia fetal y/o materna, líquido amniótico con mal olor 23,29. Atonía uterina: falta de contracción del útero después del alumbramiento, evidenciada clínicamente con la palpación de un útero sin tono, flácido y sin firmeza, que ocasiona hemorragia postparto 23,29. Placenta previa: es la localización de la placenta sobre el orificio interno del cérvix (OCI) o muy cerca del mismo (a 4 cm del OCI), evidenciado por ultrasonografía transvaginal después de la semana 28 23. Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección. Debe cumplir dos de los siguiente criterios: temperatura corporal mayor de 38 o menor de 36, frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO 2 menor de 32 mmhg y recuento 20
de leucocitos mayor de 12 000 por mm 3 o menor de 4 000 por mm 3 ó más de 10% de formas inmaduras 23,29. Macrosomía fetal: feto que pesa 4 000 gramos o más al nacimiento 23. Multiparidad: clasificación de la madre con 2 o más partos anteriores a la gestación 23. 9. METODOLOGÍA DE LA CAPTACIÓN DE DATOS Se utilizará la técnica de observación documental durante el periodo de estudio para recoger información de fuente secundaria (historia clínica materna). El instrumento que se utilizará es un formulario de registro (ver anexo 1). PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se gestionará la autorización de la Dirección General del Hospital Regional Docente de Trujillo y la recolección de datos será directamente de las historias clínicas, realizándose de acuerdo al cronograma de actividades por el investigador para garantizar el cumplimiento del plan de recolección. Se coordinará con el personal de la institución que pueda intervenir en el estudio. 10. ANALISIS ESTADÍSTICO: Para procesar la información se hizo uso de los paquetes estadísticos de EXCEL y SPSS versión 17.0, con los cuales se presenta la información en cuadros de distribución de frecuencias con sus valores absolutos y relativos. 21
Para la determinación si las variables a estudiar se asocian a histerectomía obstétrica de emergencia se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución Chi Cuadrado o la prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia del 5% (p 0,05). Y para determinar si son factores de riesgo se calculó su Odds ratio e intervalo de confianza al 95%. Las variables estadísticamente significativas en el análisis bivariado fue objeto de un análisis de regresión logística múltiple. 11. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Para la ejecución de la presente investigación, se seguirán las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos propuesta por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas 31 (CIOMS) desde 1982, se pondrá énfasis en: 1era pauta: pues esta investigación es una forma de beneficiar la salud de las personas, respetándolas y protegiéndolas. 18ava pauta: Se establecerá protección segura sobre la confidencialidad de los datos de cada participante. 22
III. RESULTADOS Durante el período de 7 años, entre enero de 2006 y Diciembre 2012, 23 985 mujeres tuvieron su parto en el Hospital Regional Docente de Trujillo, y de ellas, 47 (0,19%) mujeres tuvieron histerectomía obstétrica de emergencia. La incidencia de la histerectomía obstétrica de emergencia fue de 1,9 por 1 000 partos. El parto por cesárea se realizó en 39 (82,9%) de mujeres que tenían histerectomía obstétrica de emergencia. Las características demográficas y clínicas de la población de estudio se muestran en la Tabla 1. La media de edad de las pacientes de histerectomía obstétrica de emergencia fue de 35.100 ± 4.146 años de edad, con un rango de 16 a 49 años de edad, la paridad media fue de 1,6 ± 1,4 (rango 0-7). La atonía uterina se presentó en 19 casos (40,4%), la placenta previa en nueve casos (19,1%) y el acretismo placentario en ocho casos (17,0%). No hubo mortalidad materna en las pacientes con histerectomía obstétrica de emergencia. En la población estudiada no se encontraron casos de miomatosis uterina y en el trabajo de parto disfuncional no se contaba con información requerida completa. Los diferentes factores de riesgo para histerectomía obstétrica de emergencia que se analizan en la tabla N 2 se encontró que no hay asociación significativa entre la presencia de histerectomía obstétrica de emergencia y cualquiera de las siguientes variables: gestación múltiple, polihidramnios, coriamnionitis, sepsis, macrosomía fetal, parto por cesárea. 23
Las variables multiparidad, antecedente de atonía uterina, placenta previa y acretismo placentario asocian en forma significativa con la histerectomía obstétrica de emergencia constituyendo factores de riesgo; siendo el más significativo la placenta previa con un odds ratio de 7,18 (IC al 95%: 1,84 28). De acuerdo al análisis de regresión logística múltiple de los factores de riesgo para histerectomía obstétrica de emergencia, en la tabla N 3, la placenta previa predicen riesgo de histerectomía obstétrica de emergencia. De las 4 variables que son significativas en el análisis multivariado, no se incluyeron la atonía uterina y el acretismo placentario por no presentar muestra en el grupo control. 24
Tabla N 1: Características de la población estudiada. Hospital Regional Docente de Trujillo. Enero 2006 Diciembre 2012. CARACTERÍSTICAS DE LA FRECUENCIA POBLACIÓN (n) Multiparidad PORCENTAJE (%) Si 44 31.2 No 97 68.8 Grado de instrucción Analfabeta 3 2.1 Primaria incompleta 18 12.8 Primaria completa 24 17.0 Secundaria incompleta 24 17.0 Secundaria completa 49 34.8 Superior no universitaria 16 11.3 Superior universitaria 9 6.4 Procedencia Trujillo 24 17.0 La Esperanza 45 31.9 Huanchaco 17 12.1 Paiján 5 3.5 Pacasmayo 6 4.3 Cascas 6 4.3 Chocope 5 3.5 Ocupación Miscelánea 33 23.4 Ama de casa 109 77.3 Independiente 4 2.8 Otras 17 12.1 25
Tabla N 2: Análisis bivariado de los factores de riesgo de la histerectomía obstétrica de emergencia. Hospital Regional Docente de Trujillo. Enero 2006 Diciembre 2012 Factor Casos Controles % (47) (94) % p OR IC 95% Multiparidad 20 42.6 24 25.5 0.0397 2.16 1.03-4.53 Gestación Múltiple 2 4.3 5 5.3 0.7840 0.79 0.15-4.24 Polihidramnios 1 2.1 1 1.1 0.5571 2.02 0.12-33.06 Coriamnionitis 4 8.5 8 8.5 1.0000 1.00 0.28-3.51 Sepsis 14 29.8 31 33.0 0.7015 0.86 0.40-1.84 Atonía Uterina 19 40.4 0 0.0 0.0000 - Placenta Previa 9 19.1 3 3.2 0.0014 7.18 1.84-28.00 Acretismo Placentario 8 17.0 0 0.0 0.0000 - Macrosomía Fetal 3 6.4 9 9.6 0.5220 0.64 0.17-2.50 Parto por Cesárea 39 82,9 62 66.0 0.1959 1.69 0.76-3.75 *Estadísticamente significativo (P<0.05) 26
Tabla N 3: Análisis de regresión logística múltiple de factores de riesgo de la histerectomía obstétrica de emergencia. Hospital Regional Docente de Trujillo. Enero 2006 Diciembre 2012 Factor de riesgo Valor P multivariado Odds ratio IC al 95% Multiparidad 0.06 2.10 0.97 4.53 Placenta previa 0.01 6.98 1.76 27.65 27
IV. DISCUSION DE RESULTADOS La histerectomía obstétrica de emergencia se observa con relativa frecuencia en los diferentes países del mundo, principalmente en situaciones de riesgo de mortalidad materna. En el Hospital Regional docente de Trujillo, como uno de los hospitales de referencia en nuestra región, realiza éste complejo procedimiento quirúrgico, siendo muy gratificante cuando se logra salvar la vida de las madres en riesgo de muerte, de ahí la importancia de determinar los factores de riesgo asociados a éste procedimiento. Si bien se desconoce la real incidencia de la histerectomía obstétrica de emergencia 5,8,9 ; han comunicado cifras que varían entre 0,13 hasta 1,72% en diversos estudios realizados en el mundo, rango dentro de lo cual se encuentra el 0,19% reportado en nuestra casuística; algo menor al 0,31% encontrado por Béjar 6 el 2001. Ésta tendencia en el tiempo puede explicarse debido a las mejoras que se han establecido para el tratamiento y manejo médico de la atonía uterina que era encontrada en varios estudios 34,35,36 como el principal factor de riesgo para la histerectomía obstétrica de emergencia. Esto a pesar de tener una población de características similares: con porcentaje alto de multíparas, amas de casa, con nivel de instrucción secundario completo. Debemos precisar, además, que para éstos hallazgos han influenciado el número de años, los partos estudiados, unido a la morbilidad de las pacientes atendidas y el incremento de la tasa de cesáreas en los últimos años. Por otro lado tomando referencia mundial; en China, Rong et al 34 reportó una incidencia 28
de 24 por cada 100 000 partos, resultados muy inferior al nuestro; por lo que se busca mantener en constante revisión los protocolos de actuación empleados en la institución para llegar a una disminución de la frecuencia de histerectomía obstétrica de emergencia. La edad materna ha sido identificada como un factor que incrementa la morbimortalidad, ya que se producen complicaciones obstétricas con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad 29,30, considerándosele como un factor de riesgo de histerectomía puerperal. En una revisión de 15 años en Nigeria, Okogbenin et al 9 encontraron una incidencia que aumentó con la edad de 0,10% a los 20 años, a 0,71% a los 40 años. Por otra parte Selo-Ojeme 28 en un estudio caso-control encontraron que las pacientes histerectomizadas fueron significativamente mayores de 37 años de edad. En el presente estudio se encontró que la histerectomía obstétrica de emergencia se realizó a una media de 31,6, resultado muy similar descrito a la edad promedio de 31,2 por Reveleset al 5 y que concuerda con Saenz et al 30, para quienes la edad mayor de 30 años se asoció con mayor frecuencia de histerectomía obstétrica de emergencia. Esto toma importancia al conocer que durante las últimas décadas los nacimientos en mujeres mayores de 35 años han aumentado aproximadamente en 35-50% 40, teniendo en cuenta para una atención diferenciada a la gestante de edad avanzada. Se confirmó que la multiparidad es un factor de riesgo que se asocia a la mayor frecuencia de histerectomía obstétrica de emergencia. La mayoría de los autores 8,30 señalan que la multiparidad eleva el riesgo. Okogbenin et al 8 observaron que la 29
incidencia aumentó con la paridad de 0,03% con cero partos a 1,3% para mujeres gran multíparas. Solamente Sáenz 30 y Nava 21 encontraron mayor frecuencia de ésta complicación obstétrica en nulíparas. La atonía uterina se menciona como una de las principales indicaciones de histerectomía obstétrica de emergencia por la mayoría de los autores 13,27,30, siendo una complicación mucho más frecuente de lo reportado, si bien no se recoge su ocurrencia como dato primario, sino como causa de morbilidad mayor tales como: shock hipovolémico, politransfusión, la propia histerectomía puerperal u otras más graves; siendo importante su identificación temprana para tomar las medidas pertinentes a prevenir su ocurrencia. En el presente estudio también se presentó como factor de riesgo. La alta tasa de parto por cesárea en la institución a lo largo de estos años está condicionando que no se encuentre a esta intervención obstétrica, como factor de riesgo importante para histerectomía obstétrica de emergencia reconocido en otros estudios 14,27,30, pues se describe que entre el 0,05% hasta 1,6% de las cesáreas terminan en histerectomía. Así mismo, cabe mencionar que las causas que constituyen indicaciones para realizar una cesárea de por sí y los eventos encontrados en el intraoperatorio son también factores de riesgo para histerectomía obstétrica de emergencia, como son la placenta previa que a su vez es factor de riesgo para el acretismo placentario, el desprendimiento prematuro de placenta que conlleva a infiltración uterina y útero de Couvaliere que condiciona atonía uterina. La mortalidad materna en nuestros días, continúa estando presente en la Obstetricia y representa un problema a resolver en los países en vías de desarrollo, donde ocurre el 30
mayor porcentaje de muertes maternas, principalmente asociadas con pérdida masiva de sangre por atonía uterina y a infección puerperal severa, con tasas que llegan hasta el 29,8% 9,14. En ésta revisión no se encontró ninguna muerte materna en pacientes con histerectomía obstétrica de emergencia por estas causas. Daskalakis et al 38 reportaron que las indicaciones más frecuentes de histerectomía obstétrica de emergencia fueron la placenta acreta (51,1%), seguida por la placenta previa (26,7%). Se corroboró lo descrito en la bibliografía respecto a la placenta previa es un factor de riesgo importante para la histerectomía obstétrica de emergencia 4,5,12,30. En este estudio, la placenta previa y el acretismo placentario se demostraron en el 19% y 17% de las pacientes que requirieron histerectomía obstétrica de emergencia, respectivamente. Así mismo, los resultados del presente estudio concuerdan con investigaciones recientes que señalan que la placentación anormal ha reemplazado a la atonía uterina como la indicación más frecuente de histerectomía obstétrica de emergencia. Esto es probablemente secundario al incremento del número de pacientes con cesárea previa y los avances en las modalidades farmacológicas para el tratamiento de la atonía uterina. Es importante señalar que la placenta previa es el factor de riesgo más frecuente para acretismo placentario, sobre todo la placenta previa que aparece tras una cesárea anterior. Así, en presencia de placenta previa la posibilidad de acretismo es de 23% con antecedente de 1 cesárea, 35% con antecedente de 2 cesáreas, 51% con antecedente de 3 cesáreas y 67% con antecedente de 4 cesáreas. 31
V. CONCLUSIONES El presente estudio ha demostrado que los factores de riesgo asociados a la realización de histerectomía obstétrica de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo son la multiparidad, el antecedente de atonía uterina, la placenta previa y el acretismo placentario. La placenta previa fue el factor de riesgo más importante, el de mayor valor estadístico y un factor de riesgo independiente para la histerectomía obstétrica de emergencia. La gestación múltiple, el polihidramnios, la coriamnionitis, la sepsis, y el parto por cesárea no se asociaron con un mayor riesgo de histerectomía obstétrica de emergencia. 32
VI. RECOMENDACIONES Se recomienda considerar a la multiparidad, placenta previa, acretismo placentario, y antecedente de atonía uterina como factores de riesgo para histerectomía obstétrica de emergencia en las guías o protocolos del Hospital Regional Docente de Trujillo. Se recomienda que ante la presencia de la multiparidad, placenta previa, acretismo placentario, y antecedente de atonía uterina y ante la posibilidad de histerectomía obstétrica de emergencia plantearse técnicas quirúrgicas adecuadas y la participación de un equipo multidisciplinario ante las posibles complicaciones. Se sugiere que ante la presencia de la multiparidad, placenta previa, acretismo placentario, y antecedente de atonía uterina y ante la posibilidad de histerectomía obstétrica de emergencia toda paciente debería ser referida a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva acorde a la atención de una histerectomía obstétrica y sus complicaciones. Se sugiere realizar un nuevo estudio que permita contar con la mayor cantidad de tamaño muestral posible, de tipo multicéntrico; y así, corroborar los hallazgos del presente estudio en nuestra población. 33
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Orestes Vanegas R, Sotolongo A, Suarez AM, Muñiz M. Histerectomía obstétrica de urgencia. Rev Cubana Obstet Ginecol 2009; 35(3):1-10. 2. Navia F, Mitelman G, Martinez F, Bahamonde F. Histerectomía obstétrica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65: 385-88. 3. Faneite P, Rivera C, Faneite J. histerectomía obstétrica (2000-2007). Rev Obst Ginecol Venez 2008; 68(2): 92-97. 4. Knight M, Kurinezuk JJ, Spark P, Brockehurst P. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obst Gynecol 2008; 111(1): 97-105. 5. Reveles JA, Villegas G, Hernandez S, Grover F, Hernandez CC, Partiño A. Histerectomía obstétrica: incidencia, indicaciones y cmplicaciones. Ginecol Obstet Méx 2009; 76(3): 156-60. 6. Béjar J. Histerectomía de emergencia durante la gestación en el Instituto Nacional Materno Perinatal: incidencia y factores asociados (enero 1999 diciembre 2000). Tesis para optar el título de ginecoobstetra. 7. Kastner E, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet gynecol 2002; 99: 971-5. 8. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2003; 23(3): 252-4. 34
9. Okogbenin SA, Gharoro EP, Otoide VO, Okonta PI. Obstetric hysterectomy: fifiteen years experience in Nigerian Tertiary centre. J Obstet Gynaecol 2003; 24(2): 201-2. 10. El-Jallad MF, Zayed F, Al-Rimawi HS. Emergency peripartum hysterectomy in Northen Jordan: indications and obstetric outcome (an 8-year review). Arch gynecol Obstet 2004; 270(4):271-3. 11. Imudia A, Awonuga A, Dbouk T, Kumar S, Córdova M, Diamond M. Incidence, trends, risk factors, indications for and complications associated with cesarean hysterectomy: a 17 year experience from a single institution. Arch Gynecol Obstet 2009; 280(4): 619-23. 12. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE, Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:409-12. 13. Forna F, Miles A, Jamieson D. Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean postpartum hysterectomy. Am J Obstet gynecol 2004; 190(5):1440-4. 14. Akinbiyi A, Olatunbuson O. Emergency obstetric hysterectomies: 28 year experience in Saskatoon. J Gynecol Surg 2004; 20(3): 81-7. 15. Yucel O, ozdemir I, Yucel N, Somunkiran A. Emergency peripartum hysterectomy: A nine year review. Arch Gynecol Obstet 2006; 274(2): 84-7. 16. Choi SJ, Song SE, Jung KL, Oh SY, Kim JH, Roh CR. Antepartum risk factors associated with peripartum cesaream hysterectomy in women with placenta previa. Am J Perinatol 2008; 25(1):37-41. 35
17. Gilstrap LC, Cunningham G, Vandorsesten P. Uregencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica. Segunda edición. Editorial Panamericana S.A. Madrid- España 2002; 275-92. 18. Castañeda S. Peripartum hysterectomy. J Perinatal Med 2000; 28(6): 472-81. 19. Fernández G. Histerectomía por complicación post cesárea en el Hospital Infantil San Lorenzo. Rev Med Dom 1993; 54(1):34-6. 20. Rabenda-Lacka K. Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice. J Obstet Gynecol 2003; 74(12): 1521-5. 21. Torres S. Atonía uterina como causa más frecuente de histerectomías postparto. 22. Li Manrique. Histerectomía en pacientes obstétricas del HODOMANI San Bartolomé. Tesis para optar el título de especialista en gineco-obstetricia. UNMSM; 1999. 23. Cabero, L. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reperoducción. Primera edición. Editorial S.A. Madrid - España 2003; 844-7. 24. Kaser I. hsiterectomía tras cesárea. Atlas de cirugía ginecológica. Quinta edición. 1997; 173-78. 25. Mousa HA, Altiveric Z. Treatament for primary postpartum hemorrahage. Proctol for a Cochrane review. In: The Cochrane library, issue 4, 2001. 26. Isla A. comportamiento de la histerectomía obstétrica: Resultado de seis años. Revista Cubana Obstetric Ginecol 2000, 31(3). 27. Uribe R. histerectomía obstétrica: concepto e importancia. Ginecol y Obstet Mex 2000; 63(6): 231-6. 36
28. Selo-Ojeme Do, Bhatthcarjee P. Emergency peripartum hysterectomy in a Tertiary London hospital. Arch Gynecol Obstet 2005; 271(2): 154-9. 29. Gabbe S, Niebyl J. Obstetrics: Normal and problema pregnancies. 4th edition. Elsevier science. 2004. 30. Sáez V, Daudinot C, Carlos E. Análisis de un quinquenio en la histerectomía obstétrica de emergencia. Rev Cuba Obstet Ginecol 2010: 36(2):21-31. 31. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. 2002. 32. Wyne W. Daniel. Bioestadística aplicada a las ciencias biomédicas y de la salud. Interamericana México, D.F.; 4 ta edición 2010. 33. Beth Dawson, Robert G. Trapp. Bioestadística médica. Manual Moderno; 4 ta edición 2005. 34. Rong J, Yuna G, Yan Ch. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chin Med J 2014; 127(5):900-904. 35. Macharey G, Ulander V, Kostev K. Emergency peripartum hysterectomy and risk factors by mode of delivery and obstetric history: a 10-year review from Helsinki University Central Hospital. J. Perinat. Med. 2014; aop. 36. Ibrahim M, MD, Ziegler C, Steplhanie L. Indications, and Predictors of Adverse Outcomes of Postpartum Hysterectomies: 20-Year Experience in a Tertiary Care Centre. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(1):14 20. 37. Romero S, Quezada CA, Lopez MD. Effect of risk on the chil of an older mother. Ginecol Obstet Mex 2002; 70: 295-302. 37
38. Daskalakis G, Anastasakis E, Papantoniou N. Emergency obstetric hysterectomy. Act Obst et Gynecol 2007; 86: 223-27 38
VIII. ANEXOS ANEXO 1. FICHA TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. FICHA DE DATOS. N de identificación: Forma de ingreso: emergencia ( ) consultorio externo ( ) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS. Edad: G: P: Grado de instrucción: Procedencia: Ocupación: DATOS CLÍNICOS: CPN adecuado: si ( ) no ( ) Tipo de parto Cesárea ( ) Parto vaginal ( ) Emergencia ( ) Electiva ( ) Gestación múltiple: si ( ) no ( ) Polihidramnios: si ( ) no ( ) Corioamnionitis: si ( ) no ( ) Sepsis: si ( ) no ( ) Antecedente de atonía uterina: si ( ) no ( ) Placenta previa: si ( ) no ( ) Acretismo placentario: si ( ) no ( ) Macrosomía fetal: si ( ) no ( ) Trabajo de parto disfuncional: si ( ) no ( ) 39
ANEXO N 2 Y 3 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: - Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. - Anotar el calificativo final - Firmar los tres miembros del jurado TESIS:......... DE LAS GENERALIDADES: El Título:...... Tipo de Investigación:...... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... Justificación:... Problema:...... Objetivos:... Hipótesis:... 40
Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:... RESULTADOS:... DISCUSIÓN:...... CONCLUSIONES:... REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...... RESUMEN:...... RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN... ORIGINALIDAD:... 41
SUSTENTACION Formalidad:... Exposición:... Conocimiento del Tema:... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr........ Grado Académico: Secretario: Dr...... Grado Académico:... 42
Miembro: Dr....... Grado Académico:.... RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: Fundamentando su discrepancia Si está de acuerdo con la observación también registrarla. Firmar TESIS:......... DE LAS GENERALIDADES: El Título:...... Tipo de Investigación:...... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... Justificación:... 43
Problema:...... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:... RESULTADOS:... DISCUSIÓN:...... CONCLUSIONES:... REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...... RESUMEN:...... RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN... ORIGINALIDAD:... SUSTENTACION 44
Formalidad:... Exposición:... Conocimiento del Tema:...... Nombre / Firma 45
CONSTANCIA DE ASESORIA El que suscribe Dr. Roberto Caffo Marruffo, profesor principal del Departamento académico de Ginecología y Obstetricia, de la Universidad Nacional de Trujillo, otorga esta constancia a la médico Dunasto Andrés Zevallos Gutiérrez, de la especialidad de Gineco-Obstetricia, y en calidad de asesor en la realización del proyecto de investigación titulado: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA REALIZACIÓN DE HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2006 - DICIEMBRE 2012 haciendo constar dicha asesoría en la totalidad del trabajo. Se expide este documento para fines pertinentes. Trujillo, 04 de Julio del 2014 DR. ROBERTO CAFFO MARRUFFO CMP RNE.. CODIGO. 46