Módulo 4 Estrategias claves en salud pública Lectura: Promoción de la Salud 1 1. Introducción a la Promoción de la Salud El principal foco de la Promoción de Salud como función de salud pública es el mejoramiento de los determinantes de salud y de la equidad. Esta función comprende cinco elementos claves. 1. La promoción de estilos de vida saludables y ambientes favorables a fin de desarrollar una cultura de salud y de opciones saludables. 2. Fortalecimiento de la cooperación intersectorial y de alianzas multisectoriales para aumentar las inversiones y la responsabilidad social en acciones que promuevan la salud. 3. La gestión y evaluación del impacto de políticas públicas y su influencia sobre los determinantes de la salud. 4. La educación para la salud y la comunicación social dirigida a mejorar las capacidades individuales y colectivas en torno a la salud. 5. La reorientación de los servicios de salud con el fin de desarrollar modelos de atención que favorezcan la promoción de salud, instituciones seguras para los pacientes y los trabajadores de la salud. El destacado historiador de la salud pública Henry Sigerist indicaba hace más de medio siglo que la promoción de salud es una actividad clave en la salud pública. Acerca de ello escribió: Se promueve la salud cuando se brinda un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y medios para descansar y recrearse. La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es un concepto positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptación de las responsabilidades que la vida presenta a cada individuo Al tratar los cambios en la práctica de salud pública, Milton Terris concluye que se han producido tres revoluciones en la salud pública en el sentido que Thomas Kuhn describió en su obra acerca de las revoluciones científicas: 1. La lucha contra las enfermedades infecciosas, la desnutrición y los factores ambientales sobre los cuales las personas tenían un mínimo control: Agua, saneamiento básico, seguridad alimentaria. 2. El combate contra las enfermedades no transmisibles, la obesidad, el sedentarismo, las adiciones, la salud mental y las conductas de riesgo sobre las cuales tenían los 1 Este documento de trabajo para el Curso virtual de Funciones Esenciales de Salud Pública, se basó en la Unidad Promoción de la Salud del Curso virtual FESP en inglés desarrollado por el Instituto del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud, fue traducido y adecuado por la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba y revisado y actualizado por la Dra. Isabel Cristina Ruiz, de Salud y Protección Social, Colombia. 1
individuos cierto control, cuando las condiciones y el contexto social eran favorables: Dieta, ejercicios y no fumar. 3. La inversión en la promoción de salud, el bienestar y la calidad de vida para lo cual se necesita desarrollar habilidades y capacidades personales, fortalecer la acción comunitaria, y promover entornos saludables que propicien a la salud: Política pública saludable, entornos saludables, empoderamiento, desarrollo. A pesar de este registro histórico, el campo de la Promoción de Salud es relativamente joven. Lo que sabemos y practicamos hoy día como promoción de salud evolucionó durante las últimas dos décadas y esta evolución y madurez se refleja en las posiciones que se han expresado en cinco conferencias globales así como en diversas conferencias regionales. 1986 LA CARTA DE OTTAWA. La primera conferencia internacional sobre promoción de salud celebrada en Canadá en 1986 resultó en la elaboración de la Carta de Ottawa. Esta reunión internacional representó un gran paso hacia la promoción de salud. Patrocinada por la OMS, convocó a expertos y formuladores de políticas de todo el mundo una década después de la Declaración de Alma Ata. El Informe Lalonde acerca de la salud de los canadienses, suscitó muchos debates en torno a los determinantes de la salud. El informe afirma claramente que los estilos de vida saludables y los factores sociales y ambientales contribuyen más a la salud y a las enfermedades que los servicios médicos. Casi en ese mismo tiempo, el informe Healthy People reportaba similares resultados en la población estadounidense. Así mismo, el informe Mckeown sobre le papel de la medicina y la salud de los británicos convergía con lo anterior con similares conclusiones. Tras múltiples discusiones, los delegados y los participantes en esta conferencia crucial recomendaron hacer más inversiones y centrar más la atención de las políticas en la promoción de la salud pública. La Carta de Ottawa lanzó el concepto moderno de promoción de salud como la nueva salud pública. La promoción de salud se define como el proceso que posibilita a los individuos aumentar su control sobre y mejorar su propia salud mientras la salud se define como un recurso de la vida diaria, un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales así como las capacidades físicas. La Carta de Ottawa recomendaba que la promoción de salud se lograría de forma óptima mediante la combinación de cinco acciones estratégicas: 1) establecer una política pública saludable; 2) crear ambientes favorables a la salud; 3) empoderar a las comunidades para emprender acciones; 4) Desarrollar habilidades personales; y 5) reorientar los servicios de salud. 1988 LAS RECOMENDACIONES DE LA CONFERENCIA DE ADELAIDE. La Segunda Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud se centró en el concepto y la práctica de establecer políticas públicas saludables. 1991 LAS RECOMENDACIONES DE SUNDSVALL. La Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud se centró en el concepto y la práctica de creación de ambientes 2
saludables, y en factores físicos y sociales que promueven la salud donde las personas viven, estudian, trabajan y disfrutan. 1992 LAS DECLARACIONES DE BOGOTÁ. La primera conferencia regional en las Américas ratificó la Carta de Ottawa y debatió a profundidad dos cuestiones críticas que para la región constituían las principales preocupaciones en materia de salud pública: las inequidades en salud y las condiciones sociales; y la violencia como un problema de salud pública. 1993 LA CARTA DEL CARIBE. Segunda conferencia regional que ratificó la Carta de Ottawa y debatió en profundidad el papel de los medios de difusión en el fomento de estilos de vida no saludables, al exaltar conductas de riesgo como fumar y consumir bebidas alcohólicas, y propuso una alianza con los medios de comunicación para reducir esta influencia y promover estilos de vida saludables. 1997 LA DECLARACIÓN DE JAKARTA. La Cuarta Conferencia global sobre Promoción de Salud revisó la Carta de Ottawa, debatió las estrategias críticas para avanzar con este compromiso y propuso una alianza global para promover salud y calidad de vida. Las cuestiones críticas debatidas fueron: responsabilidad social en salud, participación comunitaria, inversiones en el campo de la salud, infraestructura para la promoción de salud, reorientación de los servicios de salud. Se encomendó la presentación de documentos de posición con respecto a la promoción de salud en la Quinta Conferencia Global sobre Promoción de Salud a celebrarse en Ciudad México en junio de 2000. 2000 LA DECLARACIÓN DE MÉXICO. La Quinta Conferencia Global sobre Promoción de Salud, anunciada como la última de las Conferencias Globales de la OMS, brindó un foro para la presentación, análisis y adopción de los documentos de posición con respecto al tema. Se concluyó que la promoción de la salud debe ser un componente fundamental de las Políticas y programas de salud en todos los países, en la búsqueda de la equidad y de una mejor salud para todos. La necesidad de fortalecer la base de evidencias de la efectividad de la promoción de salud fue el principal tema de discusión, se resaltaron las recomendaciones para aumentar los esfuerzos a fin de evaluar las estrategias de promoción de salud y se incorporaron a la Declaración Esta última constituye un acuerdo firmado por los estados miembros de la OMS para invertir en los planes de acción de promoción de salud locales o nacionales en cada país. Se aprobaron los lineamientos para apoyar la preparación de los planes de acción. 2002 EL COMPROMISO DE CHILE. El primer foro sobre Promoción de Salud en las Américas, la tercera conferencia regional, analizó los compromisos contenidos en la Declaración de México y propuso que los Planes de Acción tuviesen objetivos de salud y que estos debían 3
contribuir al logro de las Metas de Desarrollo del Milenio. Durante el foro se presentaron y debatieron informes nacionales hechos por los estados miembros de OPS/ OMS. 2005 LA CARTA DE BANGKOK EN PROMOCIÓN DE LA SALUD. Firmada durante la Sexta Conferencia Global sobre la Promoción de la Salud, organizada por la OMS y el Ministerio de Salud de Tailandia. Esta conferencia es la más reciente de todas las conferencias, serie que comenzó con Ottawa en 1986. Casi 20 años después muchas cosas han cambiado en el mundo, incluyendo el impacto de la globalización, Internet, el rol del sector privado en la salud pública, énfasis en el acercamiento basado en la evidencia y costo efectividad. La sexta conferencia global se convocó para resolver esos retos y responder al desafío de la promoción de la salud para el siglo XXI Se propuso la conferencia: 1. Lograr que la promoción de la salud sea un componente primordial de la agenda de desarrollo mundial. 2. Una responsabilidad esencial de todo el gobierno. 3. Un objetivo fundamental de las comunidades y la sociedad civil. 4. Un requisito de las buenas prácticas empresariales 2. El Concepto de Promoción de la Salud La promoción de salud se centra en el empoderamiento, el fomento de habilidades y capacidades y en la contribución al desarrollo sostenible mientras que la prevención gira en torno a evitar la ocurrencia de enfermedades y detener su progresión. Promover la salud requiere como mínimo facilitar el mantenimiento del estado actual de la población dentro del continúo salud-enfermedad, avanzando hacia el logro de la salud. (L Breslow, 1999) Muchas de las acciones encaminadas a la promoción de salud también previenen la enfermedad, por ejemplo: Ejercicio y nutrición adecuados Ambientes libres de humo. Sin embargo, la prevención de enfermedades específicas no promueve necesariamente la salud pública. 3. Importancia de la Promoción de la Salud Por qué es importante la promoción de salud? La combinación de las cinco acciones claves estratégicas de la promoción de salud, particularmente el establecimiento de políticas públicas saludables,lla creación de entornos favorables a la salud, y el desarrollo de habilidades personales, indicadas en la Carta de Ottawa en 1986, es fundamental en el esfuerzo sostenido por promover ambientes sociales y estilos de vida saludables así como en la prevención de enfermedades y factores de riesgo. 4
Es importante considerar que las conductas humanas y organizacionales son resultado de las condiciones y de las circunstancias propias de sus contextos (Polonia 2000). Los participantes en la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud (Ottawa, Canadá 1986) llegaron a la conclusión de que la Promoción de Salud representaba un gran cambio de paradigma hacia la nueva salud pública (Kickbush 2003). La Carta de Ottawa define la Promoción de Salud como: Proceso que posibilita a los individuos aumentar su control sobre y mejorar su propia salud mientras la salud se define como un recurso de la vida diaria, un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales así como las capacidades físicas. Las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. (Carta de Ottawa 1986). Se identifican en estas definiciones que la respuesta del sector salud para lograr el sueño deseable de la salud para la población, supera el accionar del sector y evidencia la necesidad de construir nuevas formas de responder integralmente con otros sectores del desarrollo al reto de la salud, la justicia social y la equidad. Los determinantes de salud son un elemento central en el marco conceptual de la promoción de salud y en la teoría y práctica de la nueva salud pública. Si bien es una función crítica en la nueva salud pública, se han identificado diversos problemas: 1. Pocos países han invertido en el fomento de las capacidades de su personal de salud para diseñar, ejecutar y evaluar las actividades de promoción de la salud incluyendo los cinco elementos claves y el desempeño general de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) en esta función. 2. No ha habido una verdadera comprensión de cómo abordar la movilización de otros sectores del desarrollo entorno a la Salud y generar respuestas integrales, en las que se evidencie el impacto de cada sector y su contribución con la resolución de problemas fundamentales de salud. 3. No se han logrado establecer relaciones horizontales entre los sectores en función de la participación en intervenciones integrales y en el compartir los logros en salud, en una verdadera comprensión y valoración del papel protagónico de cada uno en torno a la salud. 4. De otro lado las reformas de los Sistemas de Salud en los países han centrado la preocupación en aspectos financieros, aseguramiento y de regulación y postergado las discusiones y análisis de la Salud Pública en buena parte de los países, situación que pretende revertirse con la iniciativa de Salud Pública en las Américas con el fortalecimiento del desempeño de las FESP, que pone de manifiesto el tema en la agenda pública. 5. Ha faltado el compromiso político real para que la promoción de la Salud sea el hilo conductor de las acciones intersectoriales en torno a la salud y se superen los individualismos sectoriales 6. La falta de una planificación integrada e integral de la Promoción de la salud que supere la acción sectorial, como única propuesta. 5
4. Componentes de la Promoción de la Salud La Carta de Ottawa estableció cinco componentes claves para la promoción de salud: 1 Desarrollo de políticas públicas saludables Caracterizada por la preocupación explícita por los determinantes de la salud y la equidad en todas las esferas de la política y la responsabilidad por el impacto en la salud, una política pública saludable requiere de buena información que identifique los temas más críticos relativos a los determinantes de salud y la equidadalimentación y nutrición, educación alfabetización, vivienda, agua y saneamiento, y otros; tenga metas de salud claras e identificados los obstáculos que se oponen a la adopción de políticas públicas saludables en sectores fuera de la salud pública y las vías para eliminarlos. La finalidad principal de la política saludable es crear un ambiente que posibilite a las personas llevar una vida saludable de modo que la opción más sana sea también la opción más atractiva, más interesante, más motivadora Es importante comprender el proceso de elaboración de políticas, el debate público, la publicidad en los medios de difusión y otros aspectos claves, a fin de abogar con éxito con los formuladores de políticas, la adopción de políticas públicas saludables. En la gestión de una política pública saludable, es fundamental también establecer buenas relaciones de trabajo y fuertes alianzas con otros sectores gubernamentales involucrados con la agricultura, el comercio, la educación, la industria y las comunicaciones de modo que puedan existir argumentos a favor de la importancia de invertir en la salud como factor esencial en el logro de mayor productividad y un mejor desarrollo económico, humano y social (la promoción de salud es entre un 60% y un 70% de índole multisectorial). 2 Construcción de ambientes saludables Un entorno es el contexto dentro del cual y a través del cual se nos presenta la salud, es un marco y una poderosa herramienta metodológica para la comprensión y la identificación de los factores protectores (físicos y sociales) que contribuyen a la salud, la calidad de vida y el desarrollo sostenible. Promueve la salud y protege la vida, junto con las poblaciones y las comunidades en el lugar donde ellos viven, trabajan, estudian y se divierten; sirve de base para el análisis y el desarrollo de políticas a fin de mejorar los determinantes de salud, la equidad, la justicia social, Son contexto y estructura para establecer conductas y estilos de vida saludables y sirve de base para el análisis y el desarrollo de políticas a fin de mejorar los determinantes de salud, la equidad, la justicia social Existen cinco estrategias de acción esenciales en la salud pública para promover la creación de ambientes saludables a nivel comunitario: Fortalecimiento de la abogacía mediante la acción comunitaria. Empoderar a las comunidades y los individuos para que controlen su salud y el ambiente mediante la educación y cambios estructurales y ambientales. Promover alianzas para ambientes saludables. Mediar entre intereses conflictivos en la sociedad. 6
Abogar con las autoridades locales y con los representantes claves de los sectores de educación, trabajo y agricultura por desarrollar, implementar y evaluar las iniciativas de entornos saludables promovidas por todas las oficinas regionales de la OMS. La OPS/OMS apoya las siguientes iniciativas en los estados miembros de las Américas para la construcción de ambientes y espacios favorables a la salud, entre los desarrollos técnicos y metodológicos más importantes se tienen: Municipalidades, ciudades y comunidades saludables Escuelas promotoras de salud Lugares de trabajo saludables Mercados saludables Prisiones saludables. Viviendas saludables. Rostros, voces y lugares. Estrategia CARMEN. 3 Fortalecimiento de la acción comunitaria Los ciudadanos son sujetos y objeto de su propio desarrollo y tienen la potestad de cambiar su forma de vida, influir en las decisiones que afectan y determinan su salud. La generación de espacios verdaderos de participación, supone influir sobre la toma de decisiones concertadas en torno al desarrollo, al acceso a los servicios, a la generación de espacios favorables a su salud. La promoción de salud funciona a través de la acción comunitaria concreta y efectiva dentro de las prioridades del entorno, tomando decisiones, llevando a cabo la valoración participativa de las necesidades, la planificación estratégica y la evaluación de los resultados de las estrategias de promoción de salud para alcanzar un mejor estado de salud y mejorar la calidad de vida donde vive, trabaja, estudia y se divierte la población. En el centro de este proceso se encuentra el empoderamiento de las comunidades. Por lo tanto es importante fortalecer los gobiernos locales para que brinden liderazgo y dirección en los procesos de desarrollo local y apoyen a las instituciones para garantizar oportunidades para que los ciudadanos participen en la planificación, el monitoreo y la evaluación de planes de acción en el ámbito local y nacional. El desarrollo comunitario utiliza los recursos humanos y materiales existentes en la comunidad para reforzar la autoayuda y el apoyo social, y desarrollar sistemas flexibles para el fortalecimiento de la participación pública en la dirección y toma de decisiones en salud y otros asuntos que afectan la salud y la calidad de vida de la comunidad. Esto requiere el acceso continuo y pleno a la información, las posibilidades de aprendizaje a favor de la salud así como apoyo financiero. 4 Desarrollo de habilidades personales El desarrollo de capacidades personales, pone de manifiesto la corresponsabilidad de cada ciudadano para mejorar y controlar sus condiciones de salud La promoción de salud apoya el desarrollo personal y social mediante la información, la educación para la salud y el mejoramiento de las habilidades. Al hacerlo, aumenta las opciones de que dispone la población para ejercer más control 7
sobre su salud y sobre los entornos en que viven y brindar opciones que conduzcan a la salud. Facilitar que las personas aprendan a lo largo de su vida, se preparen para todas las etapas de la misma y enfrenten las enfermedades crónicas y las lesiones resulta algo esencial. Esto hay que impulsarlo en las escuelas, el hogar, el trabajo y la comunidad. Se requiere de acciones por parte de organismos educacionales, profesionales, comerciales y voluntarios y dentro de las propias instituciones 5 Reorientación de los servicios de salud Los servicios de salud esencialmente han estado al servicio de la enfermedad, la prevención y la curación, más no de la promoción de la salud. Sin embargo tienen grandes potencialidades para hacer un ejercicio permanente de la promoción de la salud. Reorientar los servicios hacia la promoción de la salud supone retos y un marco de actuación que se pueden identificar en aspectos como los siguientes La responsabilidad por la promoción de salud en los servicios sanitarios es compartida entre individuos, grupos comunitarios, profesionales de la salud, instituciones de servicio de salud y gobiernos. Han de trabajar juntos hacia un sistema de atención sanitaria que contribuye a la consecución de la salud. El papel del sector de la salud ha de moverse cada vez más en la dirección de la promoción de salud, más allá de su responsabilidad por brindar servicios clínicos y curativos. Los servicios de salud necesitan un mandato extendido que sea sensible y respete las necesidades culturales. Este mandato debe apoyar las necesidades de individuos y comunidades por una vida más sana, y abrir canales más amplios entre el sector de salud y componentes sociales, políticos, económicos y físicoambientales. Reorientar los servicios de salud requiere también prestar más atención a la investigación en salud y a los cambios en la educación y la preparación profesionales. Esto ha de conducir a un cambio en las actitudes y en la organización de los servicios, lo cual se volverá a centrar en las necesidades de la persona en su totalidad. Reorientar los servicios de salud hacia la promoción de salud requiere de nuevos perfiles del personal de salud, con una base más fuerte en ciencias sociales y en metodologías participativas, conocimientos y habilidades para trabajar con otros sectores, convocar a la comunidad y a otros grupos, participar en comités intersectoriales, fortalecer las habilidades para la comunicación con grupos sociales necesitados, vigilancia sobre nuevas conductas de riesgo y factores de protección y uso de datos para apoyar el diseño participativo de las estrategias de promoción de salud. Reorientar los servicios de salud requiere de nuevos modelos de atención y de más actividades de promoción de salud incluidas la atención primaria en salud, los modelos de salud familiar y los programas de salud comunitaria. Es fundamental que se incorpore una mayor participación de la comunidad en las decisiones relativas a los servicios de salud, lo que requiere nuevos modelos participativos y de codirección. El concepto de instituciones seguras para los usuarios y los trabajadores de la salud, se impone en un reordenamiento de los servicios de salud, orientado por la promoción de la salud, porque se promueve la generación de una cultura de la 8
salud en torno a los servicios de salud orientados esencialmente al tratamiento de la enfermedad, con el fin de garantizar protección a los trabajadores de la salud promoviendo un ambiente laboral sano y a generar instituciones seguras donde sus acciones no aporten riesgos para la salud de los usuarios. 5. Buenas prácticas en Promoción de la Salud Son múltiples las experiencias exitosas en torno a la promoción de la salud que han desarrollado los países, en relación con los diferentes componentes de la misma. Un ejemplo ilustrativo de intervenciones esencialmente de promoción de la salud, orientadas por un sector diferente a Salud y con una repercusión directa sobre las condiciones de la misma lo constituyen las políticas de seguridad vial. La magnitud de un problema de salud publica como lo es la mortalidad por accidentes de tránsito en la mayoría de los países del mundo, se constituye en un ejemplo que permite visualizar como las acciones emprendidas por otros sectores repercuten positivamente e impactan las condiciones de salud de una población. 5.1 La experiencia Costarricense para promover la seguridad vial. Costa Rica tiene una población de 4,325,807 habitantes, 1,013,823 vehículos y una red vial de 29,667 Km., 7,411 km de los cuales está asfaltado. En Costa Rica, los accidentes de transito son la causa principal de muertes violentas. En 2004 se registraron 52.352 accidentes de tránsito que causaron la muerte de 587 personas (13,8 por 100.000). Debido a la gravedad y a la complejidad del problema de la seguridad vial, un conjunto de intervenciones coordinadas ha sido formulado. Un Plan Estratégico Nacional de Seguridad Vial 2007-2011, dirigido a reducir la mortalidad en un 19% en un período de cinco años, se está poniendo en práctica y contempla acciones en 8 áreas de actuación: 1. Legislación: Revisión y modernización de la legislación vigente, atinente a la Seguridad Vial. 2. Control y Vigilancia: Identificación y atención de tramos de carretera de alto riesgo en la ocurrencia de accidentes de tránsito, para fortalecer el control y vigilancia por medio de la programación de planes de intervención. 3. Acreditación de Conductores: Modernización del sistema de formación y acreditación de conductores. 4. Educación: Desarrollo de acciones enfocadas a la educación vial y a la promoción de hábitos seguros para el desempeño de los usuarios en el sistema de tránsito. 5. Infraestructura: Incorporación de los componentes de Seguridad Vial en todos los proyectos de recuperación, mantenimiento y construcción de nuevas carreteras. 6. Parque Automotor: Fiscalización del control técnico del parque automotor. 7. Comunicación: Formulación y desarrollo de estrategias integrales de comunicación e información en seguridad vial, en el ámbito local, regional y nacional. 8. Promoción Interinstitucional: incorporación de la sociedad civil y los sectores públicos y privados en la ejecución de acciones integrales; inclusión 9
de la seguridad vial dentro de las actividades de promoción de la salud; fortalecimiento de la atención en salud para las víctimas de traumatismos; programas de prevención y tratamiento del alcoholismo y farmacodependencia; programas de investigación. Las experiencias de Municipios y ciudades saludables en América son un ejemplo valioso de la incorporación en forma transversal de la Promoción de la Salud en la planificación del desarrollo, en el mejoramiento de los determinantes de la salud, en la articulación y movilización intersectorial, en el fortalecimiento de procesos de participación social y en la construcción de redes de municipios saludables, 4.5.2 La Red Mexicana de Municipalidades por la Salud Se inició en 1993 con el propósito de fortalecer los marcos y la infraestructura de las políticas de promoción de salud en el ámbito local, y brindar un foro de debate y discusión que impulsara el mejoramiento de los determinantes de la salud y de la equidad. Este es un ejemplo de buenas prácticas en promoción de salud ya que muestra cómo se coloca la promoción en la agenda de desarrollo local así como la participación intersectorial con un liderazgo fuerte por las autoridades locales, específicamente los alcaldes de los condados y ciudades. Asimismo refleja un importante avance en cuanto a facilitar la participación social en los comités intersectoriales y en sus iniciativas de planificación, monitoreo y evaluación de entornos saludables. La Red Mexicana comenzó con un grupo de alcaldes visionarios con el apoyo de la División de Promoción de Salud en el Ministerio de Salud de México (SSA). La SSA identificó los objetivos, elaboró los materiales de entrenamiento y unió fuerzas con el Instituto de Salud Pública de Veracruz para brindar talleres a equipos de trabajo locales, lo que fomentó una comprensión común del concepto de Municipalidades Saludables así como una mayor capacidad en la planificación participativa local. En la actualidad, estos equipos locales están tomando parte en talleres para fortalecer su capacidad en la evaluación participativa. Desde su creación en 1993, la Red Mexicana ha incorporado más de la mitad de las 2,800 municipalidades en México, y de todos los diferentes partidos políticos sin distinción. La mayoría de las municipalidades participan en cuatro reuniones temáticas que la Red celebra anualmente para abordar prioridades y compartir experiencias que mejoren las condiciones de salud locales. La Red fue presentada al Congreso Mexicano y se le concedió fondos especiales para apoyar este trabajo de creación de comunidades saludables. La Red tiene elecciones para ocupar los cargos de presidente, secretario, tesorero y funcionarios de información en el Comité Coordinador de la Red. El movimiento de municipalidades saludables se constituye en una estrategia que aporta al logro de los objetivos y metas del Milenio, y pone en práctica con modelos basados en las experiencias de los países y en sólidas teorías y prácticas de salud pública. Un primer paso es preparar un plan de acción basado en la valoración participativa de las necesidades. Este plan de acción se desarrolla con una amplia participación intersectorial y es una importante actividad a la hora de crear el comité coordinador intersectorial que funcionará como comité directivo de la implementación del citado plan, su monitoreo y evaluación. Los alcaldes convocan y facilitan este proceso de planificación conjunta con todos los sectores relevantes, buscando el consenso en las prioridades locales y el establecimiento de un 10
marco para ejecutar políticas públicas saludables que aumenten no solo el estado de salud sino la calidad de vida con equidad. Por lo general existe una tensión saludable entre los sectores por el liderazgo en esta iniciativa. El papel rector del alcalde es clave para garantizar el apoyo de otros sectores y las inversiones intersectoriales en el plan de acción. La participación plena de las organizaciones comunitarias también es un ingrediente crítico puesto proporciona sostenibilidad en momentos de cambio en las autoridades locales y en profesionales del sector. Una municipalidad inicia el proceso de convertirse en municipalidad saludable cuando sus líderes políticos, las organizaciones locales y los ciudadanos se comprometen a mejorar la salud y la calidad de vida de todos sus habitantes. El plan de acción con los objetivos de salud es una vía importante en este proceso. Es la clave para establecer y mantener un fuerte pacto social entre las autoridades locales, las organizaciones comunitarias y las instituciones públicas y del sector privado. Por qué el movimiento de Municipalidades y Ciudades Saludables es efectivo y popular? Responde a prioridades locales al involucrar a todos los actores interesados: otorga poderes, desarrolla habilidades y fomenta capacidades. Crea ambientes sostenibles y que promueven la salud. Incorpora la colaboración de múltiples sectores y socios. Logra cambios sistémicos mediante modificaciones en los procesos y resultados y la reorientación de servicios sociales y de salud. Es un acercamiento integral que contribuye a una buena gerencia y gobernabilidad contando con la participación ciudadana y con el empoderamiento, que fortalece la capacidad local y la sostenibilidad mediante la continuidad de las políticas públicas. 5.3 Escuelas Promotoras de Salud del Ecuador Las Escuelas promotoras de salud en el Ecuador son un ejemplo de buenas prácticas. Iniciadas como una de las cuatro estrategias en el proyecto de Espacios Saludables desarrollado por un equipo de OPS con el apoyo de la Agencia Internacional de Cooperación de Holanda, se amplió y se adoptó como estrategia nacional en los Ministerios de Educación y de Salud de Ecuador. Se desarrollaron una serie de módulos para el adiestramiento de los maestros en tópicos priorizados: salud bucal, higiene, nutrición y buenos hábitos de alimentación, actividad física, tolerancia y respeto, habilidades para la vida, seguridad vial, salud sexual y reproductiva, salud materna infantil, prevención del VIH/SIDA, suministro de agua y saneamiento, prevención de diarreas y enfermedades respiratorias, protección del medio ambiente, prevención de la violencia y del abuso, y otros. Materiales para desarrollar habilidades en los padres también se elaboraron para utilizarlos en los talleres de desarrollo de capacidades. La estrategia de Escuelas Promotoras de Salud impulsó los siguientes tres componentes principales: Mayor educación para la salud con adiestramiento en aptitudes para la vida dirigida a educadores, padres y estudiantes. Entornos físicos y sociales saludables y de apoyo garantizados en las aulas, los recesos, la cafetería, los baños y los espacios que rodean a las escuelas, y Reorientación de los servicios de salud para ofrecer a los escolares, adolescentes y jóvenes servicios adecuados que ayudarán a que comprendan los factores que 11
ponen en riesgo su salud y especialmente para involucrarlos en el establecimiento de los mecanismos de reducción de estos factores de riesgo. El proyecto de cooperación técnica fortaleció la estrategia ecuatoriana de Escuelas Promotoras de Salud y brindó el financiamiento inicial y el apoyo técnico. Los materiales elaborados son ahora parte de un programa especial de libros de texto de la OPS (PALTEX); la serie se imprime en Ecuador con una amplia distribución entre trabajadores del sector educacional y de salud y está a disposición de maestros y trabajadores comunitarios. Esta experiencia muestra los rasgos fundamentales de la función de salud pública de promoción de salud: es una estrategia intersectorial entre salud y educación, la estrategia promueve ambientes, comportamientos y estilos de vida sanos entre la comunidad educacional (alumnos, maestros y otro personal); ha brindado apoyo en la planificación en el ámbito nacional, provincial y local y contribuye a la reorientación de los servicios de salud. 4.6. Instrumentos regulatorios Valoración de la situación La Valoración de la situación de la promoción de la Salud en los países de América, pone de manifiesto el interés de la OPS de fortalecer las capacidades en los países para fortalecer la gestión de la Promoción de la Salud. La Organización Panamericana de la Salud ha desarrollado un instrumento que permite monitorear el desempeño de los países en relación con las FESP. La OPS analizó el desempeño de las Autoridades Sanitarias Nacionales en esta función. La necesidad de fortalecer la capacidad subnacional y local es esencial para el desempeño de esta función. La evaluación del impacto de las estrategias de promoción de salud, especialmente de las políticas públicas saludables. Análisis del desempeño de la FESP 3 efectuado por la OPS Los resultados de ejercicio de evaluación del desempeño realizado por la OPS en 2002 en las Américas indican que: Solamente la mitad de los países invierten en la promoción de salud (53%). Veintisiete (27) estados miembros de la región de las Américas prepararon sus informes sobre los avances logrados en el fortalecimiento de la FESP 3 que es la promoción de salud; se presentaron estos informes y las lecciones aprendidas acumuladas desde la firma de la Declaración de Méjico (2000) están disponibles. Una síntesis de los hallazgos contenidos en estos informes indican lo siguiente: En cuanto al posicionamiento de la promoción de salud en la agenda del desarrollo, incluyendo el fortalecimiento de los marcos políticos para apoyar los planes de acción nacionales, 12 países señalaron que tenían un proyecto de política para alcanzar este objetivo, 6 estaban en proceso de consulta con los formuladores de políticas y 9 no habían logrado avance alguno en este compromiso. Ejemplos de ello: 12
Principios y estrategias de la promoción de salud constituyen el marco del Plan Estratégico Nacional para la Salud de 2002-10, Barbados. La política de promoción de salud del 2002 de Brasil se basa en los Conceptos y Estrategias de la Carta de Ottawa. La experiencia más completa y mejor documentada es la de Vida Chile que fue declarada como política nacional por el presidente Lagos el 21 de noviembre de 2000. En lo referente a establecer un plan nacional de acción para promover la salud, 7 países apuntaron que tenían planes, 8 señalaron que estaban en camino de consolidar tal plan y 12 no habían registrado progreso alguno en este compromiso. U.S. Health People 2010 es un buen ejemplo de plan nacional de salud con metas de salud; 20 años de experiencia muestran la importancia de la continuidad y de la evaluación para mejorar la planificación de acciones; asimismo muestra la importancia de los socios locales ya que esta especie de consorcio abarca a cientos de coaliciones comunitarias y departamentos de salud estaduales. Honduras y El Salvador tienen planes nacionales de acción de promoción de salud donde la estrategia clave es tener entornos saludables. El plan de acción Uruguay Saludable para el 2010 se centra en promover estilos de vida saludables. Vida Chile es el ejemplo más completo y de mejor calidad de los Planes Nacionales de Acción con comités intersectorial, metas de salud, estrategias de promoción de salud, compromisos políticos y los planes de acción locales presentados por las comunidades. En términos del fortalecimiento de la cooperación intersectorial y el establecimiento de un comité para coordinar los diferentes sectores, convocar, reportar y promover una visión en esta estrategia, 10 países indicaron tener comités intersectoriales en funcionamiento, 6 estaban en el proceso de establecer comités para desarrollar sus planes nacionales de acción y 11 no informaron ningún avance en este aspecto. Ejemplos: Consejo Nacional para la Promoción de Salud de El Salvador. Consejo Nacional de Promoción de Salud de Trinidad y Tobago. Consorcio Popular Saludable de Estados Unidos, una alianza de cientos de organizaciones nacionales y de agencias de salud pública y ambiental de los estados. El Consejo de Promoción de Salud intersectorial de Vida Chile, una alianza de más de 30 ministerios, agencias y ONGs. Los informes de los países indicaron que 8 sostenían consultas públicas sobre el establecimiento de políticas públicas saludables, 8 revelaron que existe una intensa presión por parte de grupos de interés, 7 indican que utilizan evidencias, 6 señalaron discusiones políticas y debates en los medios de difusión y en los foros públicos y 5 apuntaron que estas son decisiones parlamentarias con cierta participación del sector público. Amplio debate comunitario en Argentina sobre los determinantes sociales de salud y la calidad de vida y la necesidad de las políticas públicas en pos de reducir la pobreza y las inequidades. La legislación municipal en Bolivia a favor de espacios libres de humo y la calidad de los servicios reportada en 195 oficinas de defensa de la salud del consumidor. 13
La legislación en Brasil para reducir el consumo de tabaco y la recién promulgada Ley 11.705/2008 para reducir los accidentes de tránsito por consumo de alcohol. El método basado en evidencias influyó en los marcos de las políticas canadienses y en la legislación acerca de los cinturones de seguridad, el ejercicio, la nutrición y el tabaquismo. La política nacional Haz Paz de Colombia a fin de reducir la violencia y mejorar la solidaridad, la tolerancia y la convivencia. En lo que respecta a la reorientación de los servicios de salud, 4 países reportaron nuevos modelos de atención a la salud familiar con más actividades de promoción de salud dentro de las normativas de los equipos sanitarios locales; 4 indicaron que habían aumentado el número de medidas para evitar las enfermedades no transmisibles, 6 informaron mayores actividades de promoción de salud por parte de sus centros de atención primaria en la comunidad; y 13 países no registraron avances en esta estrategia. Programas de Salud Familiar en Brasil y Cuba. Salud Mental basada en la comunidad en Brasil, Belice y Québec. El modelo de Costa Rica prioriza la promoción de salud y la prevención de enfermedades crónicas. La reforma del sector de salud de Jamaica estipula la promoción de salud y un modelo de atención basado en la comunidad con servicios de salud mental, nutrición, actividad física y asesoramiento. Hospitales amigos del niño con amplios espacios y apoyo a la lactancia en los países de América Latina. El enfoque de entornos saludables fue la estrategia más reportada en los informes: 22 países, la mayoría de América Latina, tienen Municipalidades, Ciudades y Comunidades Saludables (MCS) que han aumentado la promoción de salud en el nivel local en la última década; 28 naciones reportaron mayor experiencia en las Escuelas Promotoras de Salud (EPS) tanto en América Latina como en países de habla inglesa; 5 naciones indicaron experiencias de promoción de salud en los lugares de trabajo, y 4 países indicaron otros entornos como mercados y prisiones, entre otros. Algunos países reportaron otras iniciativas de entornos saludables al estilo de MCS y EPS. Los países enfatizaron el creciente rol de las redes. Entre las más activas son la iniciativa Municipalidades, Ciudades y Comunidades Saludables (14 países), Escuelas Promotoras de Salud (9 países) y las redes de apoyo social y las de asociaciones profesionales. La participación de la sociedad civil y de la comunidad ha sido clave en la promoción de salud; es un principio fundamental reflejado en la propia definición de la promoción de salud "el proceso de posibilitar a las personas elevar su control sobre su salud y mejorarla". Los informes presentados señalaron que 8 países tenían estructuras en funcionamiento para la participación de la comunidad en la toma de decisiones concerniente a los planes de acción. Diez países apuntaron que tenían posibilidades de lograr una participación comunitaria, 5 estaban realizando cursos de adiestramiento para reforzar la participación de la comunidad y 4 reportaron pocas posibilidades para alcanzar dicha participación. Leyes a favor del diálogo y la participación popular en Bolivia (1994). Procesos de acciones concertadas tripartitas en Brasil. Procesos de consultas en el Caribe 14
Consultas populares en México. Las mesas de gestión compartida y negociación del Perú son escenarios donde tiene lugar la participación social en el análisis de situaciones y en la elaboración de planes de acción. El fomento de las capacidades en los conceptos, estrategias, métodos e instrumentos de la promoción de salud fue un obstáculo de peso señalado por todos los países, varios indicaron que estaban en camino de mejorar sus ofertas de cursos de formación para el personal. Otras naciones estaban trabajando conjuntamente con las universidades para ofrecer más programas y mejorar la calidad de la formación en promoción de salud. El Consorcio de Universidades para la Promoción de Salud, formado en 1996 por un pequeño grupo de 12 universidades de la región convoca ahora a más de 40 universidades y comprende también varias facultades como la de salud pública, sicología, sociología, educación, comunicación y otros. Los informes asimismo indicaron la preocupación no solo por mejorar la capacidad, el adiestramiento y el acceso a la información, los conocimientos, las experiencias y las lecciones aprendidas en la promoción de salud sino también por cambiar los estilos de dirección en muchas de las instituciones del sector público a fin de aumentar la participación de la comunidad en la toma de decisiones. Una preocupación clave fue la débil infraestructura y capacidad para la toma de decisiones y la conformación de políticas observadas en la mayoría de las unidades de promoción de salud existentes en los ministerios del ramo y en otros sectores. Lo siguientes constituyen resultados desprendidos de los informes: Adiestramiento: 6 países señalaron nuevos programas, 17 nuevos cursos y 4 no reportaron programa alguno. Infraestructura: 3 países aumentaron su capacidad de elaboración de políticas y de toma de decisiones en las unidades de promoción de salud, 5 crearon nuevas unidades pero con poca capacidad en ambos aspectos mientras otros 7 no hicieron cambios y los restantes 5 no tenían unidad alguna de este tipo. Gerencia: 3 países reportaron cambios en la estructura para abarcar la participación comunitaria en la planificación, ejecución y evaluación, 4 reportaron cambios sistémicos para abarcar la colaboración intersectorial; 20 señalaron que no hubo progresos en este aspecto. Uso de la información para la toma de decisiones: 6 países fortalecieron el uso de las informaciones existentes, 5 estaban en proceso de mejorar las fuentes de información con que contaban y 7 no reportaron avances en este renglón mientras otros 9 no respondieron a esta pregunta. Los países solicitaron un fuerte apoyo de la OPS en el fortalecimiento de sus sistemas de vigilancia e información para abarcar la vigilancia y el monitoreo de los factores de riesgo sociales y conductuales así como para desarrollar los indicadores de factores de protección que se incluirán en tales sistemas de vigilancia. Otra importante deficiencia que la comunidad en favor de la promoción de salud ha señalado es la falta de una evaluación adecuada de la eficiencia y de la costo-efectividad de las estrategias de promoción de salud. Los resultados que se desprenden de los informes muestran lo siguiente: Nueve países añadieron nuevos indicadores en sus sistemas de vigilancia. 15
Ocho países estaban en proceso de desarrollar las bases de datos sobre promoción de salud. Cinco países indicaron que estaban participando en la iniciativa regional para desarrollar modelos apropiados de evaluación (hay tres proyectos: participativo, económico, rápido) y 4 indicaron que estaban diseñando indicadores de factores de protección. Trece países informaron que habían implementado estudios investigativos y o encuestas. Considerando el resultado de la evaluación de la OPS en 2002 de que la principal área a fortalecerse es la capacidad de planificación estratégica de la ASN, varios países de la región de las Américas están desarrollando planes de acción en la esfera de promoción de salud que se basan en evaluaciones de sus propias necesidades, en donde los objetivos de salud son consecuentes con las prioridades sanitarias nacionales. Las iniciativas de integración subregional dentro de los estados miembros del Pacto Andino (REMSAA 2002) y entre las naciones centroamericanas incluida la República Dominicana elaboran hoy día estrategias subregionales y planes de acción nacionales para promover la salud (RESSCAD 2002). Información para la evaluación de la situación La mayoría de los países tienen que fortalecer sus sistemas de información y de vigilancia. Por lo general, muchos países preparan sus planes y programas sobre la base del análisis de las estadísticas vitales, los datos socioeconómicos y de mortalidad. Existe un deficiente registro de las causas de muerte y morbilidad, los informes acerca de enfermedades descansan en los registros hospitalarios que a menudo están incompletos y rara vez se analizan en forma sistemática. En el mejor de los casos, esto es necesario pero no suficiente para desarrollar los planes de acción de la promoción de salud. Los países precisan fortalecer sus sistemas de información y de vigilancia con los factores de riesgo y sociales, similar al Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) y al Youth Risk Behavior Survey (YRBS) desarrollados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y asimismo necesitan desarrollar los indicadores de factores de protección. Los Planes de Acción de la Promoción de Salud necesitan de objetivos o metas de salud, de lo contrario los países no podrán evaluar la eficacia, la efectividad de los costos, ni el impacto de sus inversiones En general en los países no se tiene definido un sistema de información para la promoción de la salud, si bien no se pretende que se diseñe un sistema de información específico para la promoción de la salud, sí se desea que se desarrollen planes estadísticos que identifique la demanda de información requerida para la planificación de la promoción de la salud y dentro del marco conceptual de la misma, es decir la información que dé cuenta de los determinantes de la salud, de la equidad, de la justicia social, de cada uno de los sectores involucrados y un análisis de oferta donde cada sector identifique la información con la que cuenta que sirva a la comprensión de la promoción de la salud. Un análisis crítico de los factores que contribuyen a la salud y a las enfermedades en las comunidades y entornos donde viven, estudian, y trabajan es vital y debe llevarse a cabo a modo de elemento central de la evaluación participativa de las necesidades. Hay que desagregar las cifras en el nivel local correspondientes a cada ciudad y municipalidad incluyendo los distritos de salud y escolares 16
Las comunidades de expertos en promoción de salud acordaron que se necesitan nuevos marcos de trabajo, modelos e instrumentos evaluativos de la efectividad de las estrategias de promoción de salud, y por ello está en proceso un Programa Global para la Efectividad de la Promoción de Salud (PGEPS) encargado de revisar el campo y elaborar recomendaciones, modelos e instrumentos. Este programa está coordinado por la International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) y la OMS y están involucrados numerosos socios con los diversos equipos regionales a fin de avanzar en este importante aspecto. 17