SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION PROTOCOLO HEMORRAGIA MASIVA Página 1 de 10 REVISIÓN nº: 1 Fecha: 16/11/2017 Elaborado por: Mª José Gimeno, Marianela Martínez, José Noceda Revisado por: Julio Llorens, Regina Calvo, Gonzalo LLop, Elvira Castera, Maribel Orts, Carmen Vega, Gloria Calero, Amelia García, José Luis Chover INDICE 1.- PROTOCOLO HEMORRAGIA MASIVA 2.- CASOS ESPECIALES 2.1 Pacientes anticoagulados con acenocumarol (SINTROM ). 2.2 Pacientes anticoagulados con Anticoagulantes Orales Directos (ACOD). 2.3 Pacientes antiagregados (aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y ticlopidina). 3.- KITS 4.- RESPONSABILIDADES 4.1 Papel del/la supervisor/a de guardia o coordinador/a de enfermería. 4.2 Papel de la enfermería en la unidad. 4.3 Papel del auxiliar de enfermería. 4.4 Papel de la enfermería de Banco de sangre. 4.5 Papel del médico hematólogo. 4.6 Papel del laboratorio de urgencias. 4.7 Papel del médico que activa el protocolo de HM. 5.- ANEXOS 5.1 Preparación medicación adultos. 5.2 Preparación medicación niños. 5.3 Medicación en hemorragia obstétrica. 5.4 Tabla de medicación. CONTROL DE MODIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO MODIFICACION FECHA APROBADA POR 1
1. PROTOCOLO HEMORRAGIA MASIVA (PHM) ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO (Quirófano, Urgencias, UCI, etc.) El médico responsable delegará en otra persona para realizar las llamadas y la petición de analíticas LLAMADAS TELEFÓNICAS (informar de forma clara del nombre, número de historia y ubicación del paciente) Banco de Sangre (407793) Supervisor/a enfermería MAÑANAS: Quirófanos (441357), Urgencias (441359), UCI, etc. GUARDIA: General (441373) Bioquímica de Urgencias (339445) CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS 2 vías periféricas de grueso calibre o 1 vía central EXTRACCIÓN DE MUESTRAS PERFIL PHM (disponible en Gestlab en el panel de peticiones urgentes) 1ª bolsa del Kit 2 (poner sólo etiqueta del enfermo en ella): Pruebas cruzadas, Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Gasometría (con lactato y calcio iónico) 2ª y sucesivas bolsas del Kit 2 (cada 30-60'): Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Gasometría (con lactato y calcio iónico) HEMODERIVADOS El personal del banco de sangre será el encargado de llevar el primer paquete transfusional y de preparar los sucesivos de forma ágil: - 1er paquete transfusional: 3 CH 0 - - Sucesivos: 3 CH, 3 PFC y 1 pool plaquetas TRATAMIENTO FÁRMACOS iv - A todos los pacientes: Ácido Tranexámico AMCHAFIBRIN : 1g inicial + 1g en perfusión /8h - Si fibrinógeno <1.5g/l o <2g/l en gestantes: Fibrinógeno RIASTAP : 2-4g iv - Si INR>1.5 o TTPA>45s: PFC 15 ml/kg Si no disponible PFC: Complejo protrombínico BERIPLEX : 25-50 UI/Kg (Dosis max 3000 UI) - Según cifras de calcemia: Gluconato cálcico SUPLECAL : 1 ampolla /4h Beriplex vial 20 ml 2
2. CASOS ESPECIALES 2.1 Pacientes anticoagulados con acenocumarol (SINTROM ). El Acenocumarol (SINTROM ) y la Warfarina (ALDOCUMAR ) son fármacos antagonistas de la vitamina K que deplecionan los factores de coagulación II, VII, IX y X. Pueden favorecer o provocar sangrado. 1. Activar PHM. 2. Retirar Sintrom. 3. Solicitar estudio coagulación, que incluya INR. 4. Administrar 10 mg iv de Vitamina K (KONAKION ), SIN esperar resultado estudio de coagulación. 5. Administrar 25 UI/kg de Complejo protrombínico (BERIPLEX ), mínimo 3 viales: 1800 UI ó 30 UI/kg. Si el paciente tiene hemorragia cerebral (mínimo 4 viales), SIN esperar resultado estudio coagulación. 6. Repetir el estudio de coagulación 30 minutos después de administrar el complejo protrombínico. Dependiendo del valor de este INR, administrar dosis adicionales de CPT, según el siguiente esquema: INR Dosis de CPT (UI/kg) < 1,4 0 1,4-2 2 viales Beriplex (500 UI/vial) 2-3,9 3 viales Beriplex 4-6,4 4 viales Beriplex > 6,5 6 viales Beriplex 7. Proceder con el resto del PHM 2.2 Pacientes anticoagulados con Anticoagulantes Orales Directos (ACOD). Anti factor Xa: Rivaroxabán (XARELTO ), comprimidos de 15 y 20 mg. Apixabán (ELIQUIS ), comprimidos de 2,5 y 5 mg. Edoxaban (LISIANA ), comprimidos de 30 y 60 mg. Paciente con sangrado grave y antecedentes de ingesta previa: 1. Retirar ACOD. 2. Administrar complejo protrombínico 30 U/kg BERIPLEX, 4 viales. Anti factor IIa: Dabigatran (PRADAXA ), comprimidos de 75, 110 y 150 mg. Paciente con sangrado grave y antecedentes de ingesta previa: 1. Retirar Dabigatran. 2. Administrar Idarucizumab (PRAXBIND, antídoto de Dabigatran), perfusión de 5g en 15 min. 2.3 Pacientes antiagregados (aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y ticlopidina). 1. Retirar Antiagregante plaquetario. 2. Administrar 1 pool de plaquetas. 3
3. KITS KIT 1 DE HEMORRAGIA MASIVA: ubicado en Quirófano de Urgencias y Quirófano de Paritorio. Cada kit dispondrá de los siguientes fármacos: BERIPLEX (Complejo Protombínico): 25-50 UI/kg: 3viales. RIASTAP (Fibrinógeno): 1 dosis de 4 g: 4 viales. AMCHAFIBRIN (Ácido Tranexámico): 4 ampollas. SUPLECAL (Gluconato Cálcico): 2 ampollas. KONAKION (vitamina K): 2 ampollas. KIT 2 DE HEMORRAGIA MASIVA: ubicado en Quirófano de Urgencias, Quirófano de Paritorio, UCI y Box de críticos de Urgencias. Cada kit dispondrá de 2 bolsas con los siguientes tubos: Tubo lila de 5 ml (hemograma y pruebas de compatibilidad). Tubo azul coagulación. Tubo rojo bioquímica. Jeringa de gasometría. Solicitud de petición de sangre. Algoritmo de transfusión masiva. 4
4. RESPONSABILIDADES 4.1 Papel del/la supervisor/a de enfermería: Tras recibir el aviso, es la persona responsable de llamar al Hematólogo de guardia y al Médico de guardia de laboratorio para comunicarles la activación del PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. Proporcionar y supervisar la cobertura de apoyo de personal necesaria para atender adecuadamente al protocolo de HM, incluso con su participación activa (transporte de hemoderivados si se le solicita). Generar el apoyo de personal de enfermería, auxiliares o celadores si se solicita para transporte de hemoderivados. Facilitar la fluidez de las solicitudes de analítica y transporte de productos. Avisar al jefe de la guardia. 4.2 Papel de la enfermería en la unidad: Realizar extracción de muestras. Enviar las muestras a laboratorio debidamente identificadas junto a la petición cumplimentada con prioridad urgente (llevad en mano). Preparar, administrar medicación y asistir al médico responsable. Recibir y administrar los hemoderivados, manteniendo la Seguridad transfusional y la trazabilidad. Devolver los hemoderivados sobrantes una vez finalizado el episodio. Guardar las bolsas vacías y la documentación de transfusión para posterior revisión por la enfermera de seguridad transfusional de hemoterapia. Reponer el material, la medicación utilizados y revisar caducidades. Estar disponible para aclaraciones posteriores. 4.3 Papel del auxiliar de enfermería: Un auxiliar de enfermería designado por el supervisor de guardia de enfermería se encargará de buscar y traer los hemoderivados siguientes a las primeras 3 unidades. 4.4 Papel de la enfermería de Banco de sangre: Subir las primeras 3 unidades de CH. Colocar la pulsera de seguridad transfusional al paciente (NOMBRE+APELLIDOS+GRUPO Y Rh). Avisar al médico de guardia de Hematología. Registrar los datos de inicio del protocolo, junto con la hora del mismo y la hora de llegada de la muestra para pruebas de compatibilidad. Registrar los productos suministrados en la base de datos Priorizar las pruebas, preparación y distribución de hemoderivados del paciente sometido a Transfusión masiva. Optimizar la disponibilidad de hemoderivados tras el primer envío, según el protocolo de envío de paquetes transfusionales antes descrito. Preparar con antelación, la entrega para adultos de 3 CH y de 30 ml/kg de hematíes (mínimo 1 CH) para niños. Conservar la documentación y las muestras de cada unidad de hemoderivados empleada así como realizar las comprobaciones necesarias una vez finalizado el episodio. Comunicar al supervisor de guardia de enfermería, si se necesita personal adicional en Banco de sangre. 5
4.5 Papel del médico hematólogo: Coordinar y asesorar el soporte hemoterápico. Gestionar el suministro de plaquetas desde otro centro. Decidir la actitud transfusional si hay circunstancias especiales. Realizar la revisión final y el registro en la base de datos. Anotar en la historia clínica las observaciones que procedan. 4.6 Papel del laboratorio de urgencias: Será avisado por supervisor/a de guardia del inicio del protocolo de Transfusión masiva. Dar prioridad absoluta a las determinaciones analíticas del paciente sometido a Transfusión Masiva. 4.7 Papel del médico que activa el protocolo de HM: Activación y finalización del protocolo de HM. Resucitación inicial y prevención del sangrado adicional. Aviso al anestesiólogo de guardia (441370), si el enfermo es quirúrgico. Asegurar la devolución a Banco de Sangre de los hemoderivados, componentes y productos sobrantes. Supervisar la cumplimentación de la hoja de productos transfundidos y medicación para facilitar su reposición. 6
5. ANEXOS Anexo 5.1: PREPARACIÓN MEDICACIÓN ADULTOS 1. Desprecintar vial y limpiar con alcohol 2. Reconstituir con 50 ml del disolvente que acompaña el vial 3. Agitar el vial suavemente y por rotación hasta disolución completa (5-10 min) 4. Utilizar medicamento inmediatamente 5. Desechar sobrante (Beriplex vial 500 U) 1. Retirar capuchón y limpiar con alcohol 2. Colocar el adaptador del vial en el frasco de disolvente 3. Cargar en la jeringa 2 ml de aire e introducirlo en el vial 4. Cargar el disolvente en la jeringa y retirarla junto con el adaptador 5. Ajustar jeringa y adaptador al vial de polvo e introducir lentamente evitando que haga espuma 6. Girar suavemente el vial hasta disolver el polvo y cargar la jeringa 7
Anexo 5.2: PREPARACIÓN MEDICACIÓN NIÑOS 1. Desprecintar vial y limpiar con alcohol 2. Reconstituir con 50 ml del disolvente que acompaña el vial 3. Agitar el vial suavemente y por rotación hasta disolución completa (5-10 min) 4. Utilizar medicamento inmediatamente 5. Desechar sobrante 1. Retirar capuchón y limpiar con alcohol 2. Colocar el adaptador del vial en el frasco de disolvente 3. Cargar en la jeringa 2 ml de aire e introducirlo en el vial 4. Cargar el disolvente en la jeringa y retirarla junto con el adaptador 5. Ajustar jeringa y adaptador al vial de polvo e introducir lentamente evitando que haga espuma 6. Girar suavemente el vial hasta disolver el polvo y cargar la jeringa 8
Anexo 5.3: MEDICACIÓN EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Oxitocina, Methergin y Hemabate precisan refrigeración. 9
Anexo 5.4. TABLA DE MEDICACIÓN. 10