ARTÍCULO DE REVISIÓN PINZAMIENTO POSTERIOR: UNA CAUSA DE DOLOR EN EL TOBILLO Posterior Impingement: A Cause of Pain in the Ankle Julio Botello 1 MD Patricio Muñoz 1 MD Alan Bey 1 MD 1 Equipo de Tobillo y Pie, Clínica MEDS, Chile Recibido el 19 de julio de 2017 / Aceptado el 8 de noviembre de 2017 RESUMEN El dolor posterior de tobillo es un motivo frecuente de consulta médica Su causa y ubicación es múltiple El síndrome de pinzamiento posterior de tobillo, representa una importante prevalencia La resonancia magnética nuclear es importante para su diagnóstico Dentro de las opciones de tratamiento inicialmente siempre debe ser siempre conservador, la opción quirúrgica se recomienda una vez fallada la anterior El objetivo de este estudio es describir el pinzamiento posterior de tobillo prevalence Nuclear magnetic resonance is important for its diagnosis Within the treatment options initially it should always be always conservative, the surgical option is recommended once the previous one has failed The objective of this study is to describe the posterior ankle impingement KEYWORDS: Ankle, Syndrome, Posterior Impingement Autor para correspondencia: Julio Botello, Equipo de Tobillo y Pie, Clínica MEDS Email: juliobotello @medscl PALABRAS CLAVE: Pinzamiento posterior, Síndrome, Tobillo ABSTRACT Posterior ankle pain is a frequent reason for medical consultation Its cause and location its multiple The syndrome of posterior ankle impingement represents an important 53
I INTRODUCCIÓN Existen diversas causas de dolor en la zona posterior del tobillo dentro de las que se encuentran: las lesiones de tendones como el Aquiles o el flexor lardo del primer ortejo, las tenosinovitis, el síndrome de Haglund, el síndrome del túnel del tarso y el pinzamiento de tobillo 1 Este último, consiste en un atrapamiento o contacto anormal de estructuras que resultan en dolor y restricción de movimiento 2 II ANATOMÍA Clínica y anatómicamente se puede clasificar en pinzamiento anterior (medial y lateral) y posterior (medial y posterior) de tobillo 3, 4 El pinzamiento posterior de tobillo (PPT), se caracteriza por una compresión entre estructuras óseas o tejidos blandos durante el término de la flexión plantar 2, 5 Es por este motivo que se presenta con bastante frecuencia en bailarines de ballet, jugadores de fútbol, atletas de salto y corredores de descenso 4, 6-8 Las causas y características anatómicas que pueden resultar en un pinzamiento posterior son múltiples, por lo que se considera un síndrome más que una entidad patológica aislada 5 En términos prácticos, se puede clasificar en compresión de estructuras óseas, tejidos blandos o una combinación de ambas Específicamente, la compresión posterior es el resultado de la compresión del astrágalo y los tejidos blandos circundantes entre la tibia y la cara posterior del calcáneo 9 Ante un fallo del tratamiento conservador, está indicada la cirugía que puede realizarse de forma abierta o artroscópica 5 III PINZAMIENTO POSTERIOR ÓSEO Es el más comúnmente reportado Compromete estructuras óseas que están en el intervalo tibiocalcaneo 5 Por esto, es necesario evaluar el proceso posterolateral del talo (proceso trigonal o de Stieda), la presencia de un os trigonum, el maléolo posterior, la articulación subtalar posterior y la tuberosidad posterior del 5, 10, 11 calcáneo El os trigonum corresponde a un centro de osificación no fusionado en la cara posterior del talo 2, 11 Se encuentra entre el 7% al 14% de la población adulta, siendo bilateral en el 1,4% de los casos 5 Puede aparecer hasta en un 25% de radiografías de población adulta normal 11 Esta estructura habitualmente es asintomática, pero puede ser dolorosa en deportistas que realizan flexión plantar de forma repetida La mayoría de las descripciones de un pinzamiento posterior óseo de tobillo, se realizaron en tobillos dolorosos de bailarines que presentaban os trigonum o un proceso trigonal prominente 5, 11, 12 La fractura del proceso posterolateral del talo, puede deberse a una flexión plantar brusca o por trauma repetitivo En la población que además tiene os trigonum, esto puede dañar la sincondrosis que conecta este hueso accesorio con el talo nativo 10, 13 Además, el pinzamiento posterior puede ser secundario a la formación de osteofitos debido a fracturas previas o artrosis a nivel del del tobillo o de la subtalar Al pinzar en la zona posterior del tobillo, generan inflamación de tejidos blandos como la 54
capsula articular, favoreciendo su calcificación 5,13 El diagnóstico es meramente clínico El paciente habitualmente refiere dolor posterior crónico o recurrente provocado o exacerbado por fuerzas de flexión plantar El dolor usualmente es profundo y puede haber historia reciente o remota de trauma de tobillo o sobreuso 5 La flexión plantar pasiva en rango máximo, puede reproducir los síntomas Si la movilidad pasiva del hallux es dolorosa, puede existir daño en el tendón flexor hallucis longus (FHL) 5 intermaleolar posterior (LIMP) 3 Este se extiende en la región posterior del tobillo, entre los ligamentos tibiofibular posterior y talo fibular posterior El LIMP puede entrar en la articulación tibio talar durante la flexión plantar, quedando atrapado y dañado 3, lo que produce dolor y a largo plazo engrosamiento meniscoide de este Dando como resultado el síndrome de pinzamiento 5 Al examen físico, el rango articular a menudo es normal Existe sensibilidad posterolatar que se reproduce con una flexión plantar y eversión forzada 5 IV PINZAMIENTO POSTEROMEDIAL DE TEJIDOS BLANDOS El pinzamiento posteromedial es causado por atrapamiento de tejido cicatricial fibrótico en la gotera posteromedial del tobillo, comúnmente secundario a una lesión por inversión con flexión plantar de tobillo 2 Esto comprime las fibras profundas posteriores del ligamento deltoideo entre el maléolo medial y el talo lo que produce su hipertrofia 6 A menudo este daño puede pasar desapercibido porque la clínica de un esguince lateral concomitante puede ser mayor 5, 13 Los pacientes se quejan de dolor posteromedial de tobillo en relación a la actividad Al examen físico se puede objetivar edema y dolor localizado en la región posteromedial del tobillo que se puede reproducir con inversión y flexión plantar de forma pasiva 5, 13 V PINZAMIENTO POSTEROLATERAL DE TEJIDOS BLANDOS VI PINZAMIENTO POSTERIOR POR VARIANTES MUSCULARES Las variantes musculares son una causa inusual de dolor posterior de tobillo 3 Una posible explicación es un efecto de masa que produce una isquemia transitoria o tenosinovitis de los tendones adyacentes Sin embargo, el pinzamiento es otra causa potencial 5 Las variantes musculares reportadas como posibles causas de pinzamiento posterior de tobillo, estan los músculos peroneus quartus, flexor accessorius digitorum longus, peroneus-calcaneus internus, tibiocalcaneus internus, soleus accesorio y un vientre bajo del FHL 5, 10 Los pacientes se quejan de dolor posterior de tobillo relacionado con la actividad Los síntomas pueden ser bilaterales y estar presente un síndrome del túnel del tarso Al examen físico hay rango articular completo sin inestabilidad y dolor a la palpación profunda de la región posterior del tobillo 5 Este pinzamiento es causado por un ligamento accesorio, el ligamento 55
VII IMAGENOLOGÍA El estudio de un síndrome de pinzamiento posterior de tobillo, comienza con radiografía de tobillo en carga anteroposterior, lateral y oblicua 15 Esto permite detectar fractura aguda o crónica del proceso trigonal, la presencia de un os trigonum fracturado o intacto, cambios artrósicos o una avulsión del maléolo medial 5 Adicionalmente se puede solicitar una radiografía lateral con flexión plantar máxima para visualizar pinzamiento óseo 15 o una proyección lateral con 25º rotación externa para detectar un os trigonu 14 La tomografía computada permite realizar una evaluación anatómica de las estructuras óseas, detectando fracturas, cuerpos libres y asistir en la planificación preoperatoria 10 La resonancia magnética (RM) ayudará a orientarnos en si el dolor es de origen óseo o de tejidos blandos 15 Puede mostrar edema del os trigonum o del proceso trigonal así como de los tejidos blandos adyacentes Otros hallazgos pueden 5, 10, incluir daño condral o tenosivitis del FHL 13 Ante sospecha de un pinzamiento posteromedial, la RM es de mayor utilidad diagnostica, revelando perdida de la apariencia estriada normal del ligamento deltoideo con algún grado de hipertrofia 10, 13 La RM es efectiva en objetivar un engrosamiento meniscoide del LIMP con edema de la superficie articular tibio talar posterior y eventualmente permite revelar la existencia de alguna variante muscular, diferenciando estos músculos de otras masas de tejidos blandos 5, 10 VIII TRATAMIENTO El manejo inicial, siempre debe ser conservador 7 Este consiste en reposo, restricción de la actividad, frío local, inmovilización, medicamentos anti inflamatorios, eventual infiltración corticoidal y terapia de rehabilitación 2, 5, 12, 15 El tratamiento conservador es exitoso en un 60% de los casos y la infiltración corticoidal ha mostrado alivio clínico en un 84% de los casos 2 Si luego de 3 a 6 meses los síntomas persisten, la resolución quirúrgica está indicada Para el tratamiento quirúrgico existe la alternativa de realizarlo de forma abierta con abordaje posteromedial o posterolateral o por vía artroscópica 2, 5, 12, 15 En el caso del pinzamiento óseo, consiste en extracción del proceso trigonal o del os trigonum El éxito esta reportado entre 76 88% de los casos 2 Para un pinzamiento posteromedial, consiste en descompresión con resección de tejido cicatricial y eventual reparación ligamentaria ante inestabilidad residual 5, 10 En caso de un pinzamiento posterolateral, se puede realizar una resección artroscópica del LIMP, lo que ha reportado alivio completo de síntomas en atletas de alto rendimiento 5 Ante una variante muscular se debe considerar su resección ante falla de tratamiento conservador 5, 10 Tanto la técnica abierta, como la artroscópica, tienen similares tasas de éxito 2, 16 Sin embargo, la artroscopia ha reportado menor tasa de complicaciones y menor tiempo de reintegro deportivo Durante el post operatorio, es de vital importancia el realizar una rehabilitación y reintegro deportivo, de forma progresiva y supervisada 2, 15 56
IX CONCLUSIÓN El pinzamiento posterior de tobillo es un síndrome con numerosas causas Aunque el pinzamiento óseo es el más común, no se debe olvidar el pinzamiento de tejidos blandos Conocer estas causas es esencial para un diagnóstico preciso y un tratamiento efectivo X REFERENCIAS 1 Maquirriain J Posterior ankle impingement syndrome J Am Acad Orthop Surg 2005;13(6):365 371 2 Lavery KP, McHale KJ, Rossy WH, Theodore G Ankle impingement J Orthop Surg Res 2016 Sep 9;11(1):97 3 Lima Claudio Marcio Amaral de Oliveira, Ribeiro Erica Barreiros, Coutinho Elisa Pompeu Dias, Vianna Evandro Miguelote, Domingues Rômulo Côrtes, Coutinho Júnior Antonio Carlos Magnetic resonance imaging of ankle impingement syndrome: iconographic essay Radiol Bras; 43( 1 ): 53-57 4 Robinson P Impingement syndromes of the ankle Eur Radiol 2007;17(12):3056 3065 5 Giannini S, Buda R, Mosca M, Parma A, Di Caprio F Posterior ankle impingement Foot Ankle Int 2013 Mar;34(3):459-65 6 Hedrick MR, McBryde AM Posterior ankle impingement Foot Ankle 1994;15:2 8 7 Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers Differential diagnosis and operative treatment J Bone Joint Surg Am 1996;78:1491 1500 8 Rogers J, Dijkstra P, Mccourt P, Connell D, Brice P, Ribbans W, Hamilton B Posterior ankle impingement syndrome: a clinical review with reference to horizontal jump athletes Acta Orthop 9 Sanders TG, Rathur SK Impingement syndromes of the ankle Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16(1):29 38 10 Hayashi D, Roemer FW, D'Hooghe P, Guermazi A Posterior ankle impingement in athletes: Pathogenesis, imaging features and differential diagnoses Eur J Radiol 2015 Nov;84(11):2231-41 11 Roche AJ, Calder JD, Lloyd Williams R Posterior ankle impingement in dancers and athletes Foot Ankle Clin 2013 Jun;18(2):301-18 12 Ribbans WJ, Ribbans HA, Cruickshank JA, Wood EV The management of posterior ankle impingement syndrome in sport: a review Foot Ankle Surg 2015 Mar;21(1):1-10 13 Russo A, Zappia M, Reginelli A, Carfora M, D'Agosto GF, La Porta M et al Ankle impingement: a review of multimodality imaging approach Musculoskelet Surg 2013 Aug;97 Suppl 2:S161-8 14 Wiegerinck JI, Vroemen JC, van Dongen TH, Sierevelt IN, Maas M, van Dijk CN The posterior impingement view: an alternative conventional projection to detect bony posterior ankle impingement Arthroscopy 2014 Oct;30(10):1311-6 15 Coetzee JC, Seybold JD, Moser BR, Stone RM Management of Posterior Impingement in the Ankle in Athletes and Dancers Foot Ankle Int 2015 Aug;36(8):988-94 16 Zwiers R, Wiegerinck JI, Murawski CD, Smyth NA, Kennedy JG, van Dijk CN Surgical treatment for posterior ankle impingement Arthroscopy 2013 Jul;29(7):1263-70 57
Se recomienda citar este artículo de la siguiente forma: Botello J, Muñoz P, Bey A Pinzamiento Posterior: Una Causa de Dolor en el Tobillo Rev Actuali Clinic Meds Vol 1 Num 2, Julio-Diciembre (2017) ISSN 0719-8620, pp 53-58 Las opiniones, análisis, resultados y conclusiones de los autores son de su exclusiva responsabilidad y no necesariamente involucran el pensamiento de la Revista Actualizaciones de Clínica MEDS La reproducción parcial y/o total de este artículo debe contar con el permiso de la Revista Actualizaciones Clínica MEDS 58